聚焦超声治疗变应性鼻炎课件

临床超声治疗学,主讲人：王熙 重庆医科大学生物医学工程学院 2013.11,聚焦超声治疗变应性鼻炎,提要,变应性鼻炎概述 鼻部解剖 变应性鼻炎的发病机理 变应性鼻炎的临床表现 变应性鼻炎的诊断和治疗 聚焦超声治疗变应性鼻炎,变应性鼻炎概述,特应性个体暴露于特定的变应原后、由IgE介导的鼻黏膜变态反应性炎症性疾病； 以鼻部症状为其主要临床症状； 常累及邻近器官，如眼、耳、鼻窦、咽喉、气管； 不对人体生命构成威胁，但不同程度影响患者的生活、学习、工作和社会交往。,成人:10-30%; 儿童: 40%； 最常见普通慢性疾病第6位； 发病年龄：80% 20 岁； 在发达国家，发病率每30年增加一倍.,变应性鼻炎的流行病学,变应性鼻炎患病率年龄分布,变应性鼻炎和哮喘,Study of worldwide prevalence of atopic diseases in 463,801 children 1314 years of age. Children self-reported symptoms over 12 months using questionnaires. Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-1232.,大多数哮喘患者合并变应性鼻炎,80%,Adapted from The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.,单纯变应性鼻炎,变应性鼻炎 & 哮喘,单纯哮喘,疾病的影响,生活： 学习： 工作： 休息： 社会交往：,变应性鼻炎概述 鼻部解剖 变应性鼻炎的发病机理 变应性鼻炎的临床表现 变应性鼻炎的诊断和治疗 聚焦超声治疗变应性鼻炎,外鼻,鼻腔,鼻窦,鼻的解剖,外鼻,小翼软骨,鼻骨,大翼软骨,鼻侧软骨,纤维脂肪组织,固有鼻腔 鼻前庭,鼻腔,鼻腔内、外侧壁,鼻腔的神经,鼻腔外侧壁 鼻腔内侧壁(鼻中隔),鼻黏膜的结构,鼻黏膜的结构,纤毛细胞 带纤毛和微绒毛,鼻黏膜上皮的结构和功能,鼻黏膜的结构,鼻窦,鼻腔的功能,呼吸 嗅觉 发音共鸣 反射 免疫 分泌 吸收,变应性鼻炎概述 鼻部解剖 变应性鼻炎的发病机理 变应性鼻炎的临床表现 变应性鼻炎的诊断和治疗 聚焦超声治疗变应性鼻炎,变应性鼻炎,定义： 亦称过敏性鼻炎，是特应性个体接触变应原后，在机体免疫系统参与下所形成的鼻黏膜慢性炎症性疾病。,病因,遗传因素：特应性个体 环境因素：变应原及暴露的机会和量 卫生假说：,卫生假说,慕尼黑(西德) 莱比锡(东德) 变应性鼻炎 8.6% 2.7% 哮喘 5.9% 3.9% 变应原皮试 23.7% 18.2%,抗原和人体免疫系统的相互作用； IgE介导的I型变态反应； 和多种炎症介质、细胞因子和神经多肽的相互作用有密切关系。,发病机理,发病机理,致敏阶段： 激发阶段： 1、早发相： 2、迟发相：,发病机理,发病机理,即刻/早期相反应： 在接触变应原后数秒钟内发生，可持续数小时 由储备介质引起：组胺、激肽原酶（缓激肽） 晚期相反应： 在接触变应原后6-12小时内发生，可持续数天 由新合成的介质引起：白三烯、PAF、前列腺素D2,病理改变,炎症介质、细胞因子和神经多肽的作用,黏膜血管: 血管水肿, 血浆渗出和鼻黏膜水肿 胆碱能神经: 腺体分泌增加 感觉神经:增加鼻黏膜的敏感性，导致喷嚏和相关临床症状 对嗜酸性粒细胞和Th2细胞反馈调节: 局部变应性炎症反应放大，甚至非变应性刺激也会导致症状的发作.,临床表现,鼻痒,多次阵发性的喷嚏,临床表现,大量清水样鼻涕,临床表现,鼻塞,临床表现,变应性鼻窦炎 变应性支气管哮喘 过敏性咽喉炎 分泌性中耳炎 变应性球结膜炎,变应性鼻炎的并发症,变应性鼻炎概述 鼻部解剖 变应性鼻炎的发病机理 变应性鼻炎的临床表现 变应性鼻炎的诊断和治疗 聚焦超声治疗变应性鼻炎,变应性鼻炎的诊断,病史和症状: 鼻痒, 喷嚏, 清水样鼻涕 和鼻塞 鼻腔检查: 鼻黏膜苍白、水肿 实验室检查: 皮肤点刺检查或抗原特异性IgE检测,变应性鼻炎,患者教育 (避免接触变应原) 药物治疗 抗组胺药(局部使用, 口服) 糖皮质激素 (局部使用, 口服) 色酮 (滴鼻) 减充血剂 胆碱能神经阻滞剂 白三烯抗体 免疫治疗(抗原特异性) 针灸, 中医药治疗和物理治疗能作为可选择的治疗方式 外科治疗可用于对药物治疗无效的患者,变应性鼻炎的治疗,抗组胺药,第一代H1受体拮抗剂：扑尔敏、苯海拉明、赛庚啶、非那根等。 第二代H1受体拮抗剂：阿斯米唑、氯雷他啶(开瑞坦) 、波丽马朗 、咪唑斯丁 (皿治林) 、西替利嗪、特飞那丁、地洛它定。,能很好地控制以下症状: 喷嚏 鼻涕 鼻痒 对鼻塞症状不佳,抗组胺药疗效评估,糖皮质激素,局部类固醇激素是治疗鼻炎的首选药物： （内舒拿、辅舒良、雷诺考特） 局部类固醇激素治疗机制：抑制免疫反应各个阶段 抑制速发相反应和迟发相反应 减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目 稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障 降低刺激受体敏感性 减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张 降低腺体对胆碱能受体的敏感性,肥大细胞膜稳定剂,通过抑制肥大细胞释放介质从而阻止过敏症状的产生。 色甘酸钠是它是短效的，一天至少三-四次，导致较差的患者依从性。 酮替芬既可稳定肥大细胞膜，又有抗组胺作用,减充血剂,两类：儿茶酚胺（麻黄素），羟甲唑啉 引起鼻腔的血管收缩，减轻鼻塞，但对鼻痒，喷嚏，流涕无作用。 它们使用不能超过7天，否则会导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞。 全身用药，可导致紧张，睡眠障碍，心动过速，高血压,抗胆碱药,通过阻止蕈毒碱胆碱能受体作用，抑制鼻分泌物的产生，但是不影响血管扩张，所以抗胆碱能药物减少鼻分泌物，但对鼻痒，喷嚏，鼻塞症状无效。 其不良反应主要有鼻干涩不适和鼻出血。,药物治疗的缺点,副反应: 中枢神经系统镇静, 心脏毒性, 药物性鼻炎, 消化道副作用； 患者依从性差； 费用高: 糖皮质激素，50100 元/瓶 抗组胺药，5090元/3 天 肥大细胞膜稳定剂，20元/瓶,免疫疗法：主要用于治疗吸入变应原所致的I型变态反应。通过用反复和递增变应原剂量的方法注射特异性变应原，提高病人对致敏变应原的耐受能力，达到再次暴露于致敏变应原后不再发病或虽发病但其症状却明显减轻的目的。,免疫治疗,免疫治疗,适应症： 常规药物治疗效果不佳 口服H1抗组胺药和鼻内药物治疗未能有效控制 患者不希望使用药物治疗 药物治疗出现不良反应 患者不愿意 接受长期药物治疗,免疫治疗的缺点,安全性: Bernstein报道，自1990年到2001年间，北美地区有41例变应性疾病患者死于免疫治疗和变应原皮试； 疗效: 约60%； 花费高，恢复慢: 欧洲2000 欧元; 中国，1500030000人民币; 疗程 1.53 年；,针灸和传统中药疗法,疗效缺少可靠的研究数据支持,外科治疗,治疗目标: 切除部分下鼻甲，增加鼻腔同期面积，破坏部分鼻黏膜，减轻变态反应的程度，控制临床症状 外科手段: 下鼻甲部分切除术 和下鼻甲粘膜下部分切除术。 近年来, 各种物理手段辅助下的外科治疗层出不穷，如微波、激光、射频、低温等离子以及紫外光治疗等。,传统外科和物理治疗,岩浅大神经切断术 蝶腭神经切断术 下鼻甲（部分）切除术或下鼻甲粘膜下部分切除术 微波 激光, 射频，低温等离子及紫外光治疗等,破坏鼻黏膜的结构和生理功能，特别是对鼻黏膜上皮层 (如粘液纤毛转运功能，杯状细胞的分泌) 鼻后滴漏综合症，鼻腔干燥，萎缩性鼻炎等. 损伤更大 增加花费，恢复时间延长； 短期疗效约 80%, 长期疗效不满意； 不能重复治疗（对结构和功能的破坏）。,传统外科和物理治疗的缺点,变应性鼻炎理想的治疗方法,非侵入或无创 疗效高 可重复,变应性鼻炎概述 鼻部解剖 变应性鼻炎的发病机理 变应性鼻炎的临床表现 变应性鼻炎的诊断和治疗 聚焦超声治疗变应性鼻炎,聚焦超声治疗变应性鼻炎,聚焦超声工作原理,聚焦超声的生物学效应机制, 热效应 空化效应 机械效应 声化学效应,聚焦超声牛肝实验,CZB型超声波鼻炎治疗仪 作用于牛肝肉眼下所见,聚焦超声导致的牛肝坏死位于肝包膜下2毫米； 坏死灶散在分布，间隔均匀； 坏死灶区域0.5毫米1.5毫米大小； 坏死灶与周围组织分界清晰；,聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理,1）超声能量聚集在黏膜下层，引起焦点处组织发生凝固性坏死或变性，降低其对于炎症介质刺激的反应性； 2）神经纤维末稍受破坏后，将阻断部分神经反射的冲动传导，阻断喷嚏反射的发生；同时受神经纤维支配的腺体也部分受破坏，腺体分泌功能下降；,聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理,3）血管组织受到破坏后，将引起血管内血栓形成，血管扩张减轻，血浆渗出减少，组织水肿减轻，黏膜肿胀减轻，鼻塞症状减轻； 4）腺体组织受到破坏，腺体数量减少，其支配神经受炎症介质或神经多肽的刺激时，腺体分泌功能下降，从而鼻涕症状得到控制；,聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理,5）黏膜下组织凝固性坏死后，在局部激发炎症过程，坏死组织的吸收将获得鼻甲组织减容的效应，患者鼻塞症状将得以改善； 6）超声波能直接破坏粘膜下层的肥大细胞、嗜碱性粒细胞或者使之完全脱颗粒，相当于免疫治疗。,聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理,超声靶向性聚焦，作用于鼻黏膜下组织 减轻黏膜下神经、血管和腺体的反应性 对上皮层良好的保护 朱瑾，李东，吴显文等聚焦超声对黄羊鼻粘膜形态学的影响J中国耳鼻咽喉头颈外科，2O06，13(4)：241244,聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理,超声治疗黄羊鼻粘膜后改变,医用名：CZB型超声波鼻炎治疗仪 注册商标：海极翼,设备名称,适应症, 变应性鼻炎（过敏性鼻炎）,禁忌症, 萎缩性鼻炎 干燥性鼻炎,结构与功能,治疗仪的构成,主机,承载车,脚踏开关,治疗枪,冷却水箱,治疗头,主机,输出室门,显示屏,治疗枪输出接口,主机控制治疗仪的各项功能,按键面板,治疗枪,插头,治疗头,复合软线缆,手柄, 侧端发射聚焦超声,治疗头,治疗头,治疗枪手柄和治疗头,锁紧套,手柄,换能器发射面,透声窗,一次性头套,自锁纽,冷却水箱,水箱底座,水箱盖,冷却水的作用： 耦合 冷却治疗头,冷却水：只能使用蒸馏水10 25 冷却水在水箱的存放时间不得超过24小时,开机顺序： 先打开电源，进入调节界面后再打开水泵开关。,开机,治疗头编号的设置,键盘“F8”,治疗头编号必须与使用的治疗头上的标志一致，更换治疗头时须相应更换新的编号，否则不能正常使用或可能造成治疗无效或损伤,治疗档位的设置, 按剂量键设置治疗档位：在 档中选择档位（3-5W),变应性鼻炎： 档,装机和开机顺序,病例管理功能,病例管理功能：键盘“F7”； 新建“F1”,开启水泵后，会听到水泵工作的声音，约10秒后，面板上的水泵指示灯亮，此时排尽头套内的气泡 说明：高频超声波不能穿过气泡，治疗前必须消除其传播路径上的气泡，否则影响治疗效果或降低治疗头使用寿命,使用注意事项,适应症选择,入选标准： 1、符合变应性鼻炎诊断标准患者; 2、年龄16-65周岁，能遵医嘱者可放宽至10岁； 3、对药物、免疫治疗无效或不愿采用者； 4、愿意接受聚焦超声治疗变应性鼻炎者；,排除标准： 萎缩性鼻炎或干燥性鼻炎； 重度鼻中隔偏曲影响鼻腔治疗操作； 妊娠妇女； 合并急性上、下呼吸道感染或哮喘； 糖尿病患者血糖未得良好控制者； 合并严重心脑血管疾病者； 合并鼻息肉、鼻窦炎等影响疗效评估的患者，在充分解释后可酌情选择治疗。,适应症选择,体位：平卧、半卧或坐位，清洁手术巾包头遮眼，可避免内窥镜光源对眼睛的刺激，以及缓解患者紧张情绪。,体位和麻醉,A. 磷酸地塞米松注射液10mg静脉缓推或加入50ml生理盐水静脉滴注。其目的为抑制鼻腔局部的炎症反应，减少治疗时的分泌物及喷嚏发作次数，便于医生操作，缩短治疗时间。也可根据医院具体情况改用肌注阿托品0.5mg。 B. 咪唑安定和/或芬太尼。可单用咪唑安定。具体给药方法见附一。芬太尼和咪唑安定两者合用可达到完善的镇痛、镇静、遗忘和心理保护作用。采用局麻加神经安定镇痛的方法可以避免患者因疼痛而引起情绪紧张、焦虑，使患者安静，无痛苦，且生命体征平稳，有利于术后恢复，操作简单，安全可靠。,术前给药,麻醉： 表面麻醉：2%丁卡因 局部麻醉：筛前神经及蝶腭神经阻滞麻醉 表面/局部麻醉+镇静镇痛 全麻, 下鼻甲；下鼻甲上缘、内侧面和下缘 鼻中隔：前上1/3，筛前神经走行区； 鼻丘可选择性治疗,治疗部位,治疗部位示意图,治疗部位示意图,治疗强度：档 治疗速度：2毫米/秒 扫描轨迹间隔：24毫米 治疗总剂量： 600100秒钟； 视患者症状严重程度和鼻甲黏膜增生肥厚情况，增加或减少总治疗剂量；,剂量方案,注意事项,扫描速度不宜过快或过慢，禁止治疗头在一个点停留超过2秒钟 尽量使能量均匀分布在治疗区 每次扫描完成后先松开脚踏开关，再取出治疗头，以免损伤非治疗区或损坏治疗头,治疗时间总计约500700秒 麻醉时间2030分钟 治疗过程用时约1520分钟,治疗慢性肥厚性鼻炎,方法相同，只需治疗肥厚的鼻甲 以减容为目的 剂量适当增加,治疗实况,左下鼻甲- MPEG4_0716_100 603.avi,左中隔PEG4_0716_101301.avi,聚焦超声治疗前后鼻腔表现,治疗前,治疗后即刻,治疗后2月,治疗后即刻给予冰生理盐水冲洗鼻腔，5分钟后重复，连续35次；并冰敷鼻背处皮肤；48小时后自制温盐水冲洗鼻腔，每日2次； B术后口服地塞米松片(0.75mg/片)，每次2片，每天3次，持续3天； C术后口服扶他林（或其他非甾体类抗炎药），每次1片（50毫克），每天3次，持续2-3天。 D定期随访：治疗后4周随访患者。,治疗后即刻处理,治疗后不良反应及防治,常见术后反应：鼻塞、流涕、疼痛 少见的不良反应（发生率1%）：鼻出血、鼻中隔穿孔,A鼻塞和流涕。 由于术后鼻腔粘膜反应性的充血水肿以及分泌物增多可导致术后鼻塞加重。经上述治疗后处理如仍不能耐受，需在治疗后第二天开始到医院进行鼻腔换药以清除分泌物，每天一次，并同时用冰盐水冲洗，持续3-5天或患者症状改善为止。,B鼻甲萎缩和鼻腔干燥。 部分患者治疗后会感觉鼻腔干燥，可用石蜡油或薄荷油滴鼻润湿鼻腔，大部分患者在一月后会逐渐缓解。极少数患者可能会持续性干燥，以及鼻甲出现萎缩，可能为局部剂量过大所致。,C上列牙齿感觉异常。 由于患者的个体差异或治疗时对鼻腭神经的损伤，少数患者治疗后会出现上列牙齿感觉异常，比如疼痛或麻木，但不影响患者进食和说话，1周后逐渐消失，可以给予神经营养药物。,D. 鼻周颜面皮肤肿胀。 接受聚焦超声治疗后，因局部升温，血管通透性增高，少数病人会出现鼻周颜面皮肤轻微肿胀，一般1周左右逐渐消退。也可予以局部温热敷促进水肿消退。,E. 鼻