中医实用技术14水肿课件

水 肿,一、概 述,（一）定义： 水肿是由于肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一类病证。,（二）历史沿革,黄帝内经:内经有“水病”记载，并提出风水、石水、涌水等病名。 风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。 石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。 涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。,素问汤液醪醴论云：“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”，一般认为即逐水、发汗、利小便三法。 去苑陈莝：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。 开鬼门：“鬼门”指汗孔，即发汗之意。 洁净府：“净府”指膀胱，即利小便之意。,金匮要略一书中，有“水气病”专篇，把水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。创立了越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等方剂。 皮水：由于脾虚湿盛水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。 正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。,丹溪心法:宋元医家已开始把水肿分为阴水、阳水。 朱丹溪丹溪心法也指出： “若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。,景岳全书:明清时代医家则更重视肺脾肾脏腑功能失调在水肿发生中的地位，治法更强调宣肺、健脾、补肾，重视温补。 张景岳景岳全书指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。,（三）范围 现代医学中的水肿包括 肾性水肿 肝性水肿（参照鼓胀） 心性水肿（参照心悸、喘证） 营养不良性水肿 功能性水肿 内分泌失调引起水肿,二、病因病机,（一）病因 1、风邪外袭 2、疮毒内侵 3、感受水湿 4、饮食所伤 5、劳欲体虚,（二）病机 基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。 病位：在肺、脾、肾，而关键在肾。,三、诊 断,1水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。 轻者仅眼睑或足胫浮肿， 重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。 更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。,2可有乳蛾、疮毒、紫癜、心悸以及久病体虚病史。 3相关检查： （1）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾B超。 （2）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。,（3）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。 （4）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。,五、辨证论治,辨阴水、阳水,阳水 1、风水泛滥 主症：眼睑颜面浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速多有恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等症。 兼症：偏于风寒者恶寒重，咳喘，痰白；偏于风热者，咽喉红肿疼痛或有身热。 舌脉：偏风寒者，舌苔薄白，脉浮紧；偏风热者，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。 治法：疏风解表，宣肺行水。 主方：越婢加术汤。,方中麻黄-宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气； 生石膏-解肌清热； 白术、甘草、生姜、大枣-健脾化湿，有崇土制水之意。 可酌加浮萍，泽泻、茯苓-以助宣肺利水消肿。 本方治疗外有表寒，内有郁热最适宜,处方举例：麻黄9克，生石膏25克，白术9克，茯苓15克，泽泻15克，泽兰15克，坤草10克，车前草10克，石韦25克，桑白皮25克，白茅根25克，甘草5克。 加减：风热偏盛，可加银花、连翘、板蓝根、桔梗，或用银翘散加减； 风寒偏盛者去石膏，加苏叶、防风、浮萍； 汗出恶风，卫阳虚者，防己黄芪汤。 尿血症状突出者，加大小蓟、白茅根、丹参凉血活止血；,2、湿毒浸淫 主症：眼睑颜面浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍。 兼症：恶风发热。 舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法：宣肺行水，利湿解毒。 主方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。,麻黄连翘赤小豆汤功能宣肺利尿，治风水在表之水肿。 麻黄、杏仁、桑白皮等-宣肺行水， 连翘-清热散结， 赤小豆-利水消肿； 五味消毒饮功能清解热毒，治疮毒内归之水肿 银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。 二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。,处方举例：麻黄9克，连翘15克，公英15克，地丁15克，野菊花15克，石韦25克，土茯苓30克，坤草15克，泽兰15克，桑白皮25克，赤小豆30克。 加减：热毒盛，加银花，连翘，板蓝根； 湿毒盛，加苦参，地肤子，土茯苓； 尿血加大小蓟，白茅根，生地榆。,3、水湿浸渍 主症：全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢。 兼症：身体困重，胸闷纳呆，泛恶。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡缓。 治法：健脾化湿，通阳利水。 主方：五皮饮合胃苓汤。,五皮饮化湿利水，理气健脾， 桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿利水 胃苓汤通阳利水，燥湿健脾。 白术、茯苓-健脾化湿； 苍术、厚朴-燥湿健脾； 猪苓、泽泻-利尿消肿； 肉桂-温阳化气行水。 两方合用共起健脾化湿，通阳利水之功。主治水湿困遏脾阳，阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。,处方举例：苍、白术（各）12克，茯苓25克，泽泻25克，陈皮9克，川朴9克，桑白皮25克，大腹皮15克，生黄芪18克，石韦25克，猪苓25克，桂枝6克、生姜3片、甘草6克。 加减：肿甚而喘者，加麻黄，杏仁，葶苈子； 恶心呕吐者，加半夏，生姜； 脾虚甚者，也可加黄芪，党参，或用防己茯苓汤。,4、湿热壅盛 主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮。 兼症：胸脘痞闷，烦热口渴，尿赤便干。 舌脉：舌红苔黄腻，脉沉数。 治法：分利湿热。 主方：疏凿饮子。,疏凿饮子方中羌活、秦艽-疏风透表，使在表之水气从汗而疏解。 以大腹皮、茯苓皮、生姜皮-协同羌活、秦艽以去肌肤之水。 用泽泻、木通、椒目、赤小豆-协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。 本方通利二便，兼发表，治疗水湿壅盛，表里同病，阳水实证 疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使湿热之邪得以清利，则肿势自消。,处方举例：羌活9克，秦艽9克，茯苓25克，泽泻25克，椒目9克，赤小豆25克，大腹皮15克，商陆12克，槟榔10克，桑白皮25克，石韦25克，土茯苓25克。 加减：腹满，大便不通者可用己椒苈黄丸； 肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，转用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁，防己，木通； 体质壮实，全身高度水肿，气喘心悸，腹水，小便不利，脉证有力者，可用十枣汤攻逐水饮。,阴水 1、脾阳虚衰 主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少。 兼症：脘腹胀闷，纳减便溏，神倦肢冷。 舌脉：舌淡苔白腻或水滑，脉沉缓。 治法：温运脾阳，利湿消肿。 主方：实脾饮。,方中干姜、附子、草果，温阳散寒； 白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补气； 大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿； 木香、川朴、大腹皮理气，气行则水行。 本方功效健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。,处方举例：干姜6克，附子6克，白术12克，茯苓15克，泽泻25克，大腹皮15克，木香6克，川朴6克，槟榔12克，黄芪15克，桂枝6克，甘草6克。 加减：气虚甚者，加人参、黄芪； 小便不利症状突出加桂枝，泽泻，泽兰，坤草，石韦，土茯苓。,2、肾阳衰微 主症：颜面及肢体水肿，以腰以下为甚，按之陷下不起，尿量减少。 兼症：面色白，或灰滞，心悸气促，畏寒神疲，腰部痠重。 舌脉：舌质淡胖苔白，脉沉细无力。 治法：温肾助阳，化气行水。 主方：济生肾气丸合真武汤。,济生肾气丸温补肾阳 用六味地黄丸以滋补肾阴；用肉桂、附子，温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气； 真武汤温阳利水 用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴；牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。 二方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。,处方举例：人参（另煎）9克，炮附子9克，桂枝9克，麦冬12克，五味子9克，丹参15克，山萸肉15克，泽泻15克，泽兰15克，猪苓25克，茯苓25克，生龙牡（各）25克。 加减：心悸，唇舌紫暗，脉虚或结，或代，水遏心阳，瘀血内阻者，重用附子加炙甘草，丹参，泽兰等； 水邪凌肺，肾不纳气，见喘促，汗出，脉虚浮而数者，重用人参，加麦冬，五味子，山萸肉，龙骨，牡蛎等。,3、瘀水互结 主症：水肿日久不退，肿势轻重不一。 兼症：小便短少，肌肤或有紫红斑块，妇女月经不调或闭经。 舌脉：舌质紫红或暗紫，或有瘀点，瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，化气行水。 主方：桃红四物汤合五苓散。 处方举例：茯苓15克、泽泻15克、猪苓10克、肉桂6克、白术15克、桃仁9克、红花9克、当归15克、川芎12克、赤芍10克、生地10克。,六、其他疗法,1、中成药： （1）济生肾气丸：每次9克，每日3次。用于肾虚水肿。 （2）健脾丸：每次12克，每日3次。用于脾虚水肿。 2、单方验方： （1）赤小豆30克、玉米须12克，水煎服，每日1剂，分2次服，功能利水退肿。 （2）冬瓜皮15克、车前草15克，水煎服，每日1剂，分2次服，适用于各种水肿。,3、外治法： 热浴法：取麻黄、羌活、苍术、柴胡、荆芥、防风、紫苏梗、柳枝、葱白各等量，煎汤热浴，令汗出。功能疏风清热，利湿行水，适用于水肿属实证者。 4、针灸疗法： （1）体针疗法：取穴：水分、水道、三焦俞、委阳、阴陵泉。阳水加肺俞、列缺、合谷；阴水见脾虚者加脾俞、足三里、三阴交；见肾虚者加灸肾俞、关元、足三里。 阳水疏风利水，针刺为主，泻法；阴水温阳利水，针灸并用，补法。 （2）耳针疗法：取肺、脾、肾、膀胱。毫针中度刺激；也可埋针或用王不留行籽贴压。,七、预防与调摄,1避免风邪外袭 2防止水湿外侵 3注意调摄饮食：无盐、低盐； 4保持皮肤清洁，避免抓破皮肤 5每日记录水液的出入量 6坚持治疗，定期随访 7劳逸结合，调畅情志 8.禁用或慎用对肾有损害的药物,八、转归预后,九、病例分析,李某某，男，26岁。有慢性肾炎病史3年。3天前因感冒诱发病情加重，出现颜面及双下肢浮肿，小便色赤，伴有恶寒发热，头身疼痛，腰痛，咽喉红肿疼痛，口渴，汗出不畅，自服“解热镇痛药”、“消炎药”（具体不详），发热退，而肿如前，查尿常规Pro2+，RBC高倍镜下满视野，舌暗，边尖红，苔薄黄，脉滑。