干燥综合征ppt幻灯片课件

干燥综合征,罗金丽,定 义,干燥综合征(ss)是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。,临床分类,原发性综合征 继发于外分泌腺自身免疫功能异常的口眼干燥。 继发性综合征 除了口眼干燥外还伴有其他自身免疫性结缔组织病。,流行病学,SS属全球性疾病。 在我国人群的患病率为0.29-0.77,国外老年人群中患病率为3%-4%。 抗SSA/SSB抗体阳性率0.3%. 本病女性多见，男女比为l:9-1:20。 发病年龄多在40-50岁也见于儿童。,病 因,确切病因不明，是多因素相互作用的结果，例如感染因素、遗传背景、内分泌因素都可能参与本病的发生和延续。某些病毒如EB病毒、丙型肝炎病毒、HIV等很可能非直接对本病的发生和延续有一定关系。,发病机理,（一）细胞免疫异常 淋巴细胞： 周围血T、B淋巴细胞存在明显的分化，成 熟功能异常。局部器官和涎腺中有大量的 淋巴细胞聚集成灶，其中活化的T辅助细胞 占优势。 NK细胞：周围血NK细胞异常，功能下降外 分泌腺中的淋巴细胞浸润灶中缺乏NK细胞。 （二）体液免疫异常 B淋巴细胞功能高度亢进和T淋巴细胞抑制功 能的低下。高球蛋白血症，多种自身抗体。,病 理,主要有两种病理改变： . 外分泌腺体炎症：外分泌腺体有大量聚集的（灶性）淋巴细胞浸润是本病特征性的病理改变；如发生在腺体外，则称为假性淋巴瘤。 血管炎：由冷球蛋白，高球蛋白血症和免疫复合物沉积引，是一些系统表现的病理基础。,泪腺,胃肠道,阴道腺体,汗腺,涎腺,胰腺,肾小管,肝内小胆管,外分泌腺炎,呼吸道,外分泌腺生理与功能-唾液腺,唾液腺：大唾液腺：腮腺、颌下腺、舌下腺； 小唾液腺：唇腺、舌腺、頬腺、腭腺等。 正常人每天分泌唾液1000-1500毫升。按分泌唾液量的多少，顺序为颌下腺(60%-65%)、腮腺(22%-30%)、舌下腺(2%-4%)、小唾液腺(10%)。 临床上常用1-2%柠檬酸刺激唾液腺的分泌，根据唾液分泌多少来协助某些唾液腺疾病的诊断。 常采用唇腺活检来诊断干燥综合症 用同位素扫描，判断腮腺及腮腺导管的功能。,外分泌腺生理与功能-唾液腺,润滑作用：唾液与食物混合为光滑的团块，很容易沿食管下送。也使食物不易粘附于唇、口腔粘膜、牙齿。 保护作用：唾液中的糖蛋白在牙面上能形成一层保护性护膜，保护牙釉质，这层护膜的形成还能防止口腔中各种酸性物质对牙齿的影响。 缓冲作用：唾液中所含的重碳酸盐系磷酸盐和蛋白质，具有调节酸碱平衡、离子交换和渗透作用。,外分泌腺生理与功能-唾液腺,清洁作用：唾液能将口腔中的外来物质如食物残渣冲洗出去。 抗菌作用：唾液中具有抗菌物质如溶菌酶、分泌型免疫球蛋白A、乳铁传递蛋白、乳过氧化物酶等，具有溶菌抗菌作用，是第一道防线。 消化作用：有唾液淀粉酶、麦芽糖酶、ATP酶、5-核苷酸酶 。 营养作用,外分泌腺生理与功能-泪腺,泪腺是由泪腺腺体和导管组成，在正常情况下，泪腺在白天大约分泌0.5-0.6ml的泪液，而在人睡觉时，则停止分泌泪液。 功能： 湿润保护作用：结膜、角膜。 抗菌作用,临床表现,本病起病多隐匿，临床表现多样。 临床表现主要包括 外分泌腺炎症反应：受累腺体增大，如腮腺肿大。 外分泌功能障碍：唾液及泪液等分泌减少，口干眼干等。 外分泌功能障碍继发效应：猖獗齿、间质性肺炎、胃肠功能障碍等。 免疫性炎症或高球蛋白血症临床表现：关节炎、血管炎、皮疹。 淋巴细胞反应性增生：反应性淋巴结炎，多发性骨髓瘤、坏死性淋巴结炎、非何杰金淋巴瘤。,临床表现-口干燥症,口干：70-80 1、平时口舌发粘，讲话时需频频饮水； 2、吞咽困难，进固体食物时必需伴水或流食 送下。 3、有时夜间需起床饮水。 .猖獗性龋齿：指出现多个不易控制的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根，是本病的特征之一。约占50，是由于唾液分泌减少所致。 腮腺炎，50患者。间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。 舌病变：舌面干、有皲裂，舌乳头萎缩，舌面暗红光滑。,临床表现-眼干燥症,泪腺肿大。 泪液分泌功能下降，出现眼干涩，异物感，泪少，无泪。 反复结膜炎、角膜炎、溃疡等。,临床表现-其他外分泌腺表现,呼吸道腺体受累：痰少、干咳、间质性肺炎、肺间质纤维化、胸腔积液、胸膜肥厚、肺动脉高压。 消化系统腺体受累： 胃：萎缩性胃炎、胃酸分泌减少、上腹胀。 小肠：吸收障碍、腹泻，发生率低。 结肠：便秘，发生率高。 胰腺：慢性胰腺炎，纤维化，吸收障碍。 胆囊：胆汁分泌减少。 肝脏损害，部分患者合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化。 .生殖系统腺体受累：阴道干涩。 汗腺受累,临床表现-其他器官表现,乏力 发热、低热或高热 雷诺现象，发生率低。 关节炎 神经经系统：累及神经系统的发生率约为5%。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。 抑郁症较其他风湿病多见 。 血液系统： 白细胞减少。 血小板减少。 淋巴肿瘤：血管免疫母细胞性淋巴结病(伴巨球蛋白血症)、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。,临床表现-其他器官表现,皮肤：过敏性紫癜样皮疹，多为高球蛋白血症所致。 甲状腺功能异常或甲状腺抗体阳性。 肾： 约30-50患者有肾损害。主要累及肾间质，常影响远端肾小管，近端肾小管损害较少见。发生I型肾小管酸中毒，临床表现为多饮、多尿并出现低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。 氯化铵负荷试验：约50患者有亚临床型肾小管酸中毒。 小部分患者出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准,I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助 II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上 III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验（）（5mm/5min）； 2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准,IV、组织学检查： 下唇腺病理示淋巴细胞灶1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶） V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性； 1、唾液流率（）（1.5ml/15min）； 2、腮腺造影（）； 3、唾液腺同位素检查（） VI、自身抗体： 抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表2 上述项目的具体分类,、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断： a.符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）。 b.条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。 2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。 3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,治 疗,尚无可以根治疾病的方法。 目前对SS的治疗目的主要是缓解患者症状。阻止疾病的发展和延长患者的生存期。,SS的治疗包括3个层次,涎液和泪液的替代治疗以改善症状。 增强SS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌。 系统用药改变SS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。,免疫抑制治疗,糖皮质激素 免疫抑制剂：甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、来氟米特等。 适应症：有腺体外表现，如：神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、肌炎、血细胞减少。 淋巴瘤：联合化疗。,大剂量免疫球蛋白,对于出现神经系统受累或血小板减少的患者可静脉用大剂量免疫球蛋白0.4g/kg/d，连用3-5 d，需要时可以重复使用。 如果出现由SS导致的中枢神经系统病变，应该采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，同时应用环磷酰胺。 对于合并原发性胆汁性肝硬化的患者应使用熊去氧胆酸治疗。,生物制剂,利妥昔单抗(美罗华)对SS常规治疗效果不佳的患者，且有严重的关节炎、严重的血细胞减少、周围神经病变以及相关的淋巴瘤均有较好的疗效。 利妥昔单抗375 mgmz，每周1次，12周后患者主观症状显著缓解，涎腺有残余功能的患者涎液流率也有明显增加。 同时使用较大剂量的糖皮质激素可能减少血清病样不良反应。,饮食护理,滋阴清热生津的食物，如丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜等清凉食物。 水果如西瓜、甜橙、鲜梨、鲜藕等，也可甘寒生津。口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等，或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料。 避免进食辛辣火热的饮料和食物，以防助燥伤津，加重病情。忌食辛辣、香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香。 禁烟、戒酒。,口腔护理,每天早晚至少刷牙2次，选用软毛牙刷为宜，饭后漱口，并定期作口腔检查，有助于预防口腔感染及龋齿的发生。 经常用液体湿润口腔是缓解口腔干燥的简便方法，咀嚼口香糖或无糖糖果有刺激唾液腺分泌作用。 有口腔溃疡者，可经常用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔。,眼部护理,伴有干燥性角结膜炎者，可用1%甲基纤维素加生理盐水（人工泪液）经常点眼，可使部分病人眼干症状缓解，防止眼部并发症。 除有特殊指征外，应避免使用皮质激素类药，以免使角膜变薄，发生穿孔。 利尿剂、某些抗高血压药对唾液腺及泪腺有抑制作用，应慎用。,皮肤护理,皮肤受累可有干燥、脱屑和瘙痒等现象，勤换衣裤、被褥，保持皮肤清洁。 要少用或不用碱性肥皂，可以用复方甘油止痒乳，维生素E乳及市售润肤露等都有很好的保护皮肤作用。 有阴道干燥瘙痒、性交灼痛，应注意阴部卫生，可适当使用洁尔阴洗液或润滑剂。,呼吸道护理,呼吸道粘膜干燥，可引起干咳等症状。宜将室内湿度控制