急性肾功能衰竭课件_9

急性肾功能衰竭,赵静,病例,姜，男，49岁，主因“全身乏力伴腹胀、纳差1周”来急诊 现病史：患者于一周前旅游受凉后出现发热，最高体温39，伴周身酸痛、乏力，鼻塞流涕、头晕、头痛、咽痛，无咳嗽咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛等，自以为“感冒”，服用“感冒清、银翘解毒片”后体温仍有波动，遂就诊于当地医院，予治疗后（具体不详）体温恢复正常，鼻塞头痛消失，但周身乏力加重，伴腹胀、纳差、恶心呕吐，进食水后上述症状加重，经休息后上述症状改善不明显，遂于今日到我院急诊。症见：周身乏力，腹胀，纳差，恶心欲呕，无发热，无头晕头痛，无腰痛，无腹痛，无尿频、尿痛，纳眠较差，大便4日未解，小便可。舌淡胖苔白腻，脉濡细。,既往史：体健。 查体：T 37.2 P 96次/分 R 20次/分 BP90/60mmHg。发育正常，营养中等，精神疲倦，全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未扪及异常包块，肝区及双肾区无叩击痛，墨菲氏征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。,相关实验室检查结果,1、血分析：WBC 9.910e9/L（4-1010e9/L）， GRAN% 82.1%（50-75%） HGB 148g/L（110-150） PLT 8810e9/L（100-30010e9/L）； 2、血生化：Na 124.8mmol/L（135-148） K 3.02mmol/L（36.-5.4） TCO2 11.2mmol/L（22-32） BUN 46.90mmol/L（2.8-7.1） CREA 912umol/L（44-133）。,诊断,急性肾功能衰竭,概念,急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF）是由各种原因引起的肾小球滤过功能在短时间内（数小时至数周）迅速下降，出现血尿素氮及肌酐迅速升高，水、电解质及酸碱平衡紊乱，及含氮废物蓄积所致的全身各个系统并发症。,概念,急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF）是由各种原因引起的肾小球滤过功能在短时间内（数小时至数周）迅速下降，出现血尿素氮及肌酐迅速升高，水、电解质及酸碱平衡紊乱，及含氮废物蓄积所致的全身各个系统并发症。,2个迅速： 肾功能迅速下降 血尿素氮及肌酐迅速升高：血尿素氮每日上升3.6mmol/l，血肌酐每日增加44.2umol/l（0.5mg/dl）或血肌酐每日增加50或数日内增至265.2umol/l（3mg/dl） 全身各个系统,病因,分类 肾前性肾衰 广义肾性肾衰 肾后性肾衰 狭义：急性肾小管坏死（ATN）,病因（一）,肾前性肾衰（功能性ARF） 肾前性肾衰是由于各种肾前性因素引起血管内有效循环血容量减少，随之肾血流量减少，肾小球滤过率降低的一种临床情况 。 常见病因：各种休克。 有效循环血量不足肾血流量减少肾小球滤过率（GFR）降低ARF 关键：肾脏本身无器质性病变。,急性肾前性肾功能衰竭的病因,病因（二）,肾后ARF 由于下泌尿道（从肾盂至尿道口）的急性梗阻肾实质受压ARF,急性肾后性肾功能衰竭的病因,病因（三）,肾性ARF： 肾小球性： 肾小管性： 肾血管性： 肾间质性：,急性肾实质性肾衰竭的常见病因,肾毒性物质,一、外源性毒物： 药物：氨基糖苷类、四环素类、两性霉素B、造影剂、利福平、阿昔洛韦、甘露醇、非甾体类抗炎镇痛药、ACEI、马兜铃酸等。 有机溶剂：四氯化碳、甲醇、氯仿、甲苯等。 重金属类：汞、砷、金、银、锑等 。 生物毒：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。,二、内源性肾毒性物质 ： 肌红蛋白尿： 急性尿酸性肾病 ： 血管内溶血 ：,发病机理,肾血流动力学变化：肾灌注压下降 肾素血管紧张素系统兴奋 前列腺素 内皮素、一氧化氮 交感神经过度兴奋 肾髓质淤血缺氧。,肾缺血再灌注损伤：氧自由基和钙超载。 肾小管损伤学说： 肾小管上皮细胞代谢障碍： 肾小管阻塞： 原尿回漏,问题,推测本病可能的病因如何？ 1、肾前性（低血容量性）：患者起病后发烧大汗、进食少等导致血容量不足； 2、肾性：与服用解热镇痛药有关。,临床表现,分型： 少尿型ARF：少尿或无尿。 非少尿型ARF 高分解型ARF：每日血尿素氮及以血肌酐分别以14.3mmol/L及177mol/L的速度上升，称为高分解型ARF。,临床表现,少尿型ARF分期 一、少尿期或无尿期 二、多尿期 三、恢复期,一、少尿期,1、少尿或无尿： 2、进行性氮质血症： 无并发症： 每日血尿素氮升高速度约为3.6mmol/l。 血肌酐上升约为44.2umol/l 。 伴广泛组织创伤、败血症等（高分解代谢） 每日尿素氮可增加14.3mmol/l或以上。 血肌酐可增高177umol/l或以上,3、水、电解质、酸碱平衡紊乱 水肿： 高钾血症：心电图表现为T波高耸，Q-T缩短、QRS波增宽、P波消失甚至出现缓慢、规则、越来越宽大的QRS波，与T波融合成正弦波，最后死于心脏骤停。,低钠血症：稀释性低钠血症 缺钠性低钠血症 低钙血症、高磷血症： 代谢性酸中毒：表现为恶心、呕吐、软弱、疲乏、嗜睡、深大呼吸，甚至昏迷，心脏收缩无力，血压下降，酸中毒可降低心脏室颤阈值，出现心律失常。,4、尿毒症症状 消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、呃逆或腹泻、上消化道出血等。 呼吸系统：咳嗽、呼吸衰竭。 心血管系统：高血压、心衰、心律失常。 神经系统：尿毒症脑病 血液系统：,二、多尿期 1、多尿： 2、低钾血症： 3、其他：低钠血症、低钙血症及感染 三、恢复期,辅助检查,1、血常规 2、血生化：每日检测电解质、尿素氮、肌酐等 3、尿常规：尿蛋白、管形等 4、尿比重：尿比重低且固定 5、尿渗透压：常低于350mOsm/kg。尿与血渗透压之比低于1.1（肾前性少尿1.3） 6、尿钠：尿钠浓度升高，多在20-60mmol/l （肾前性少尿小于20）,辅助检查,7、尿尿素/血尿素：降低，常10 8、尿肌酐/血肌酐 ：20 9、肾衰指数：1 10、滤过钠排泄分数：1 11、影像学检查 12、肾活检,诊断要点,1、病史：有引起ARF的病因 2、症状：尿量减少（少尿或无尿），还可有全身浮肿、尿毒症毒素潴留的症状。 3、体征：可有高血压、水肿、贫血等体征。 4、实验室检查： Scr绝对值每日平均增加44.2mol/L或177mol/L(高分解代谢者)；或在2472小时内Scr在原有水平上升高25-100%。,鉴别诊断,1、是否为ARF：与慢性肾功能衰竭鉴别 病史： 临床表现： 实验室及影像学检查：,2、是哪种ARF： 肾前性？肾性？肾后性？,肾前性肾衰与ATN 病史 补液试验 实验室指标,肾前性氮质血症和ATN鉴别,ATN与肾后性ARF： 病史： 临床表现 影像学检查,3、是哪种肾实质性肾衰 肾小球性：特点是血尿、蛋白尿明显。 肾间质性：多发生在用药后。 肾血管性：肾静脉血栓形成可表现为血尿，常伴肾区疼痛，肾脏核素扫描可明确诊断。 肾小管性：常有肾缺血、使用或接触肾毒素（如抗生素、化疗药物、造影剂、重金属、生物毒素、有机溶剂等）病史，尿中可见大量上皮细胞剂棕色颗粒状管型。,问题,下一步该如何治疗？,治疗,首要原则：预防和纠正病因、积极治疗原发病。 基本原则：使少尿引起的内环境紊乱减少至最小程度，早期进行肾脏替代治疗。避免使用影响肾脏灌注或肾毒性药物。 多巴胺 和速尿的使用：,少尿期的治疗,1、一般治疗： 卧床休息 饮食 2、维持体液平衡： 日补液量为显性失液量非显性失液量内生水量。 补液量是否恰当的指标： 每日体重不增加，平均下降0.51.0%，若增加超过0.5KG，考虑体液过多； 皮肤无脱水或水肿现象； 中心静脉压在612cmH2O之间。,3、纠正电解质、酸碱平衡紊乱 高钾血症：最有效的方法为肾脏替代疗法。 A伴代谢性酸中毒者，可予5%NaHCO3100250ml静脉滴注 B10%葡萄糖酸钙注射液1020ml稀释后缓慢静脉注射 C10%50%葡萄糖注射液加入胰岛素后静脉滴注 D预防措施： 低钠血症：可与3或10%氯化钠静滴。 低钙血症：可与10葡萄糖酸钙、氯化钙缓慢静推。 代谢性酸中毒：如HCO3低于15mmol/L应及时治疗，可予5%NaHCO3100250ml静脉滴注,4、控制感染 5、纠正心衰 6、替代治疗： 紧急透析指征：急性肺水肿 严重高钾血症 尿毒症性心包炎伴大量心 包积液,一般透析指征： A 少尿或无尿日以上； B 已出现明显尿毒症症状如频繁呕吐、神志淡漠、烦躁或昏迷； C 血pH值在7.25以下，或CO2CP在13mmol/L以下； D 血BUN17.8mmol/L或血Cr442mol/； E 明显体液过多者； F 心力衰竭者。,血液净化治疗的选择： 间歇性血液透析（IHD）： 优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但容易有血流动力学不稳定和需要抗凝而增加出血的风险，还可能延迟肾功能恢复的时间。适用于存在高分解代谢，近期有腹部手术史以及心力衰竭明显者。,腹膜透析（PD）： 腹膜透析无需抗凝和血流动力学稳定，但其透析效率较低，有并发腹膜炎的危险。适合于伴有活动性出血、血管通道建立有困难、老年、心血管功能不好、低血压或儿童病例。,连续性肾脏替代治疗（CRRT）： 具有持续滤过替代肾小球功能的特点，血流动力学稳定，并可在床旁操作，适用于危重病例的抢救。但费用昂贵，需要24小时医护人员监护和持续使用肝素增加出血的危险。,二、多尿期的治疗： 治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。 三、恢复期的治疗： 定期随防肾功能，避免使用肾毒性的药物。,中医内容,1、病名：“窿闭”“关格” 2、病因病机： 少尿期湿、热、毒、瘀壅塞三焦 多尿期及恢复期邪毒渐清，耗气伤阴,3、辨证论治,热邪炽盛 主证：发热、尿少或尿闭，口干欲饮，头身疼痛，心悸气促，烦躁不安，大便秘结，舌质红苔黄，脉数。 治法：清热解毒泻火。 方药：白虎汤合泻心汤。,湿热蕴结 主证：尿少或尿闭，纳呆食少，恶心呕吐，胸闷腹胀，身困发热，头痛烦躁，甚则神魂谵语，口苦口腻，舌红苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿，解毒化浊。 方药：甘露消毒丹合温胆汤。,热毒瘀滞 主证：高热不退，少尿或尿闭，神魂谵语，或狂躁，或咳血尿血等，舌深降紫黯，脉滑数。 治法：清热凉血、解毒散瘀。 方药：清瘟败毒饮合犀角地黄汤。,瘀血内阻 主证：严重创伤、挤压伤后，或结石肿瘤梗阻，出现血尿、尿少或尿闭，腰腹疼痛，身体疼痛，恶心呕吐，舌质紫黯，脉涩。 治法：行瘀散结、通腹泄浊。 方药：代抵当汤。,气阴两虚 主证：神疲乏力，气短心烦，口干、自汗或盗汗，手足心热，腰膝酸软，舌质淡红苔少，脉细弱。 治法：益气养阴。 方药：生脉散加减。,其他,灌肠疗法： 常用中药针剂：双黄连、清开灵、醒脑静、生脉注射液、参麦注射液等。,总结,概念：由各种原因引起的肾小球滤过功能在短时间内迅速下降，出现血尿素氮及肌酐迅