妊娠期高血压疾病王永红ppt课件

妊娠期高血压疾病诊治,郴州市第一人民医院 王永红,1,妊娠期高血压疾病：妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。 是妊娠期特有的疾病。 我国的发病率为9.4 10.4； 国外报道712。 是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。,【概述】,2,初产妇、孕妇年龄35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、肥胖、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、营养不良、低社会经济状态、血管紧张素基因T235阳性、发病季节(以冬季和早春最多)等。,【高危因素】,3,6-7级血管网,4-5级血管网,4,异常滋养层细胞侵入子宫肌层 免疫抑制学说 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,【病因相关学说】,5,基本病理生理变化,灌流减少 全身各系统、脏器,全身小血管痉挛,病理生理变化及对母儿的影响,导致母婴死亡 对母儿造成危害，甚至,6,脑血管痉挛， 通透性增加,脑,脑水肿，充血，缺血，血栓形成，脑梗死、脑出血,昏迷 视物模糊失明 感觉迟钝 头疼,各系统脏器的变化(1),7,肾小球扩张20%， 内皮细胞肿胀,血浆蛋白自 肾小球漏出,蛋白尿,肾血流量、 肾小球滤过量下降,血尿酸、肌酐 浓度升高,少尿和肾功衰竭,肾,各系统脏器的变化(2),8,肝功能异常，各种转氨酶升高； 肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死； 肝包膜下血肿形成，肝破裂。,肝,肝,各系统脏器的变化(3),9,心脏、 血管,血管痉挛、外周阻力增加、血压升高; 心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻； 心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管 通透性增加，血管内液进入细胞间质,心肌缺血、 间质水肿、 心肌点状出血或坏死 严重致心衰,各系统脏器的变化(4),10,血管壁渗透 性增加，血浓缩,红细胞比容上升,高 凝 状 态,微血管病性溶血 凝血因子缺乏,HELLP DIC,血 液,各系统脏器的变化(5),11,子宫胎盘 血流灌注,FGR、 胎儿窘迫、 胎盘早剥,胎盘血管急性 动脉粥样硬化 胎盘功能下降,各系统脏器的变化(6),12,肝,肝,各系统脏器的变化(7),内分泌及代谢 ： 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿、酸中毒。,13,分类及临床表现,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分 类 临 床 表 现,妊娠期高血压,14,Pre-eclampsia （子痫前期） （轻度） （重度）,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT 或AST升高； 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍； 持续性上腹部不适。,分类及临床表现,15,子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/L BP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分类及临床表现,16,说 明,水肿无特异性，不做为诊断依据 血压较基础血压升高30/15mmHg，但140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察 子痫也可发生于临床症状不明显的病例,17,重度子痫前期可有如下任一表现,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g，或间隔4小时两次尿蛋白（ ） 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿，心力衰竭,18,重度子痫前期可有如下任一表现,微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,19,子痫的典型发作过程：,眼球固定，瞳孔散大,头扭向一侧，牙关紧闭,口角及面部肌颤动,全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，呼吸暂停，面色青紫,肌松弛，恢复呼吸,20,子痫出现的时期 极少发生在孕20周前 产前子痫占71% 产时子痫与产后子痫占29%,21,诊 断,1、病史,2、高血压,3、尿蛋白,4、水肿,5、辅助检查,22,水肿 不作为诊断依据 自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 + 水肿局限于膝以下 + 延及大腿 + 水肿延及外阴及腹壁 + 全身水肿或伴有腹水,23,血液检查: 全血细胞计数、血红蛋白含量、血细 胞比容、血粘度、凝血功能等。 尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的 定义是在24小时内尿液中的蛋白含量 300mg或在至少相隔6小时的两次随机 尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L（定性+）。,辅助检查,24,辅助检查,肝肾功能： ALT 、 AST、白/球蛋白比值等 眼底检查： 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管 痉挛程度。 其它：心电图、胎儿情况等检查,25,视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。,视神经盘 =视乳头 （盲点）,26,鉴别诊断,妊娠期高血压疾病 与 慢性肾炎合并妊娠 子痫 与 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷,27,对孕产妇的影响： 胎盘早剥， 肺水肿， 凝血功能障碍， 脑溢血， 急性肾功能衰竭， 心衰 HELLP综合征 （溶血，肝酶升高，血小板减少）， 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,对母儿的影响,28,对母儿的影响,对胎儿的影响： 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,29,预测和预防,平均动脉压（MAP） 翻身试验（ROT） 血液流变学实验 尿钙测定,预防：,预测：,早发现：健全网络，人人保健 充足休息、合理营养 补钙 加强健康教育,30,治疗,目的和原则 争取母体完全恢复健康 胎儿出生后能存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠,31,妊娠期高血压 一般采用休息、镇静、对症等处理后病情可得到控制，若血压升高，可予以降压治疗。 子痫前期 除了一般处理，还要进行解痉、降压等治疗，必要时终止妊娠； 子痫 需要及时控制抽搐的发作，防治并发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠。 妊娠合并慢性高血压 以降血压为主,病情程度不同，治疗原则略有不同。,32,一般处理,休息 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食、营养,33,子癎前期的治疗原则 ,休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测母胎状态、适时终止妊娠,34,地西泮：2.55mg p.o tid 或 10mg im 或 10mg iv（2分钟） 冬眠药物： 哌替啶50mg异丙嗪25mg im 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10%GS 500ml iv by drip 异丙嗪50mg 1/3量+20GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+10GS 250ml iv by drip 其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,镇 静,35,解 痉,治疗子痫前期和子痫的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防子痫的发作。 首选 ： 硫酸镁 用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐,36,用药方案, 静脉给药：25%硫酸镁20m+10GS20ml(IV) 25%硫酸镁20ml+5GS100ml（ivgg)30分钟滴完 25%硫酸镁60ml+5GS1000ml（ivgg) ( 11.5g/h为宜，最快不超过2g/h） 肌内注射（根据血压决定）： 25%硫酸镁20ml2利多卡因2ml 臀肌深部注射，12次/日,总量2530g/日,37,MgSO4 毒性,正常血Mg 2+浓度：0.751 mmol/L 治疗有效浓度：23.5mmol/L 中毒浓度：3.5 mmol/L 毒性反应：膝反射减弱、呼吸抑制、全身肌张力减退等 注意事项： 定期检查膝反射，膝反射必须存在； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量应600ml/24h，25ml/h； 备钙剂解毒（10%葡萄糖酸钙10ml IV）,38,降 压,BP160/110mmHg 舒张压 110mmHg MAP 140mmHg 妊娠前高血压已用降压药者,舒张压90105mmHg 收缩压140155mmHg MPA控制在125mmHg 避免血压骤降至130/80mmHg以下,目标：,指征：,39,拉贝洛尔：和肾上腺素能受体的拮抗剂。 硝苯地平：钙离子拮抗剂。 甲基多巴：中枢性降压，作用缓和。 尼莫地平:钙离子拮抗剂。 硝普钠:强力血管扩张药。 肼屈嗪：周围血管扩张剂。 卡托普利:血管紧张素转换酶抑制剂.,降压药物,40,扩 容,一般不主张应用 仅用于严重的低蛋白血症、贫血。 可选用人血白蛋白、血浆和全血。,41,利 尿,一般不主张应用 仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、或血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。 常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等,42,终止妊娠指征,重度子痫前期 治疗24-48h 无好转 孕龄34周 孕龄34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟 胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫 控制后2h,43,终止妊娠方式,引产：病情控制，宫颈条件成熟 第一产程：密切观察产程进展，保持 安静和充分休息 第二产程：缩短第二产程 第三产程：预防产后出血,44,剖宫产指征,适用于有产科指征者,宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道 分娩,引产失败,胎盘功能减退,已有胎儿窘迫征象,45,注意事项,术前 凝血功能,手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵,阴道分娩 缩短产程,产后2472h预防子痫,46,子痫的处理,处理原则,控制抽搐 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 终止妊娠,护理（减少刺激）,密切观察病情变化,47,以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。 国外报道HELLP综合征的发病率占子痫前期与子痫的416，我国约为2.7。,HELLP,48,临床表现,典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压140Hg,舒张压90mmHg，也可伴恶心呕吐。 晚期患者可出现牙龈出血，腹部或肩部剧痛及血尿。 有些患者血压正常或轻度升高，但其病情可能严重至足以危及生命的程度。 HELLP综合征可发生于妊娠中、晚期及产后数日，产后发生HELLP综合征伴肾功能衰竭和肺水肿危险性更大。,49,诊 断,血管内溶血,肝酶升高,血小板计数,GGPT GOT LDH 天冬氨酸转氨酶 胆红素 比正常孕妇平均值高3个标准差,1