宽qrs波心动过速的处理策略课件

宽QRS波心动过速的 处理策略,宽QSR波心动过速的定义及分类,定义: QRS波宽度120ms，频率100bpm的心动过速 注：呈束支传导阻滞样的QRS波心动过速 右束支传导阻滞：QRS120ms，QRSv1终末部分以正向为主 左束支传导阻滞：QRS120ms，QRSv1终末以负向部分为主,类型：,室性心动过速（VT）:包括整齐或不整齐的 室上性心动过速合并功能性或器质性束支传导阻滞 逆向性（或反向性）房室折返性心动过速 预激综合征合并房颤（前传预激，心律不整齐） 起搏心律,正常传导 SVT伴差传 SVT经旁路前传 室速,（一）室性心动过速（VT）,自发的连续三个以上的室性期前收缩 持续性VT 发作时间30秒 发作时间30秒，但合并血流动力学紊乱 非持续性VT 发作时间30秒,病因,器质性心脏病 如冠心病，心肌病等 无器质性心脏病 如电结构障碍，长QT间期综合征，短QT间期综合征，短配对间期室速，Brugada综合征及特发性室速等 电解质紊乱 药物影响,室速的类型,单形性室速,多形性室速,单形性室速,常见 QRS波 形态一致 节律规则 频率 120180bpm 见于器质性心脏病 如冠心病，心肌病 亦可见于无器质性心脏病,特发性左后分支室速,源于左后分支及浦肯野氏网 呈右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形 QRS波140ms 对Verapamil敏感 射频消融可根治,右室流出道室速,源于右室流出道 图形呈左束支阻滞图形，在,avF导联上主波向上，且往往合并同一形状的室早。 儿茶酚胺敏感 Verapamil -Blocker等有效 射频消融可根治,儿茶酚胺敏感性室速,大多起源于右心室，少数位于左室 机制：可能与cAMP介导的触发活动有关 治疗：腺苷， -Blocker，Verapamil有效 射频消融等,反复性单形性室速,多源于右室 频率110150bpm，QRS呈LBBB 机制：可能与触发活动有关 治疗： -Blocker，Verapamil或类抗心 律失常药物有效,致心律失常性右室心肌病,发生在右心室发育不良的基础 心动过速呈左束支阻滞图形，且电轴多变 窦性心律时可见棘波（epsilon波），晚电位强阳性，右束支阻滞图形 治疗：抗折返的抗心律失常药物 ICD植入,非阵发性室速,频率：60100次分 与自律性升高有关，对血流动力学影响不大，多呈良性过程 可见于AMI再灌注后 治疗：无需特殊处理,PMT起搏器介导的心动过速,冠心病室速,束支折返性室速,与高钾相关的“室速”,轻度升高(5.5-6.5mmol/l)，房室结传导加速 中度升高(6.5mmol/l)，全传导系统传导减慢 重度升高(7.5mmol/l)，QRS增宽，窦房结抑制，终末心律失常(心脏无收缩，多形性室速，室扑，室颤) 经验：慢性高钾心脏停搏 急性高钾室速 治疗：纠正高钾,多形性室速,QRS形态多变 多在器质性心脏病基础上，易蜕变为室颤 但亦可见于无明显结构性心脏病者，如L-QT综合征者,双向性室速,在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏，基础形态呈RBBB 见于洋地黄中毒,多形性室速,QT间期延长(tdp) QT间期正常,QT间期延长,获得性 1.与药物有关，特别是抗心律失常药物 处理：停药，硫酸镁往往有效 2.与心动过缓有关 可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞 时 心率慢，QT间期延长 处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或者植入临时或永久起搏器，将心率提高到100-140次/分,先天性L-QT综合征,临床上分为三个类型 L-QT1 Iks QT延长，T波高大 交感神经兴奋时发作 治疗： -Blocker 左侧颈交感神经节切除 ICD L-QT2 Ikr QT延长，双峰T波 活动或休息时皆可发生（60%在白天，40%在夜间），可合并心 动过缓 治疗： -Blocker+补钾 心动过缓时植入起搏器,L-QT3 Na通道失活障碍（不失活） QT间期延长，晚发T波 心律失常夜间发生 治疗：慢心律,短联律间期室速,心脏结构正常 诱发室速的早搏很早 室速的QRS波呈多种形态 电复律有效，Verapamil有效，并可作为长期的预防用药,Brugada综合征,钠通道失活障碍 Ito电流 治疗：奎尼丁,培达 ICD,SVT伴宽QRS波,SVT伴器质性束支阻滞 SVT前即存在一侧束支传导阻滞LBBB或 RBBB SVT发作时QRS图形同窦性心律时的QRS图形 SVT伴功能性束支阻滞 心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。 但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲动只能经已恢复不应期的束支下传，QRS呈束支传导阻滞图形，称蝉联现象,AVNRT伴宽QRS波,机制：AVNRT+功能性或原有的束支传导阻滞 图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图形 V：A关系多呈1：1 逆传A波呈向心性 如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可能逆传心房,AVRT伴宽QRS波,机制：AVRT+功能性或器质性束支传导阻滞 V：A必定呈1：1 逆传A波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向心性 如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆传至心房，此心房最早激动点与旁路在心房附着点有关,WPW合并房颤或房扑,心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，Q波宽大畸形，也可经正常通路“房室结”下传心室，此时QRS波形态正常 治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频消融可根治 禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄，Verapamil,Mahaim纤维参与的AVRT,由于Mahaim纤维仅有前传功能并具有递减传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的前外侧，AVRT时呈左束支传导阻滞图形（全预激）仅从旁路下传 V：A呈1：1 逆传A波呈向心性（经房室结）,鉴别诊断,临床表现 病史 ECG 有无室性融合波 心室夺获 室房分离 还有心前导联QRS波同向性 规则性 WPW并Af 多形性VT QRS宽度140ms 电轴极度右偏所谓的西北轴,VT时的心室夺获和室性融和波,Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.,VT (E),融和波（F）,夺获（C）,ECG长条记录有助于发现VA分离,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,胸前导联QRS负向同向性：100%是VT, Brugada Wellens Vereckei,Brugada,全胸导联均RS 是 VT 否 任意导联RS间距100ms 是 VT 否 存在房室分离 是 VT 否 V5和V6呈VT图形 是 VT 否 SVT伴差传,“室速图形”,右束支阻滞图形 V1：QRS呈单向阻滞或双向 VT V6：R/SR窦律 VT R心动过速70ms VT,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada等）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,左/右束支传导阻滞时V1的标准形态,LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (3),诊断VT的敏感性为87，特异性为100,Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (2),+ V6呈QS型或R/S1或qR型,对于RBBB型的宽QRS心动过速:V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1特征性V6VT,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,请根据Brugada流程图做出诊断：,SVT伴差传,请根据Brugada流程图做出诊断：,VT,当QRS波呈右束支阻滞图形时： 1. V1呈R、QR、或RS型，一般无小 r 波 2. 若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S1,当QRS波呈右束支阻滞图形时： 1. V1呈R、QR、或RS型，一般无小 r 波 2. 若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S1,Wellens标准,AV分离 VT QRS宽度0.14s VT QRS电轴-30 VT QRS形态 右束支传导阻滞:V1:QRS呈单向或双向 VT V6:R/SR窦律 V