临床医学颅脑损幻灯片

紧急危重抢救,浅谈急性颅脑损伤相关疾病与救治,All by zoom,史上最完美的车祸片段,颅脑损伤疾病高发神经外科医生任重道远,在美国，每年有150,000人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤! 近年来，颅脑损伤已成为发达国家青少年伤病致死的首位原因。流行病学调查资料显示，当今中国颅脑损伤的发病率已超过100/10万人口，其中重型颅脑损伤占18-20%。 据我国2000年的统计资料表明，颅脑创伤占创伤病人总数的15%左右，其死亡率占整个创伤病人的85%。 车祸是最常见颅脑损伤的原因占所有患者的49。车祸伤的患者往往合并有其他部位的多发性损伤，在一组严重颅脑损伤患者的统计中，50以上的患者合其他重要器官的损伤。,Contents,颅脑损伤的定义,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,头皮血肿,多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分见图：,皮下血肿： 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,帽状腱膜下血肿： 多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,骨膜下血肿： 多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,头皮血肿,头皮血肿的治疗,皮下血肿无需特殊处理。 帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者可自行吸收，较大者需无菌穿刺加压包扎，感染者切开引流。,头皮裂伤,多由锐器所伤，此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多。帽状腱膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜未裂开时伤口一般对合良好。 治疗：应尽早去除伤口中的异物，无菌敷料覆盖，并加压包扎止血，争取短时间内清创（24小时内）缝合。对有缺损者可行修补，感染严重者分期缝合。,头皮撕脱伤,指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性休克。 治疗：先止痛，抢救休克！争取12小时内清创、缝合，对全撕脱者、头皮坏死者待感染控制后植皮。,颅骨损伤,颅盖骨折,线形骨折 一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线证实。,颅骨凹陷骨折 粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破 硬膜。,颅盖骨折的治疗,线形骨折 一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线证实。,颅骨凹陷骨折 粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破 硬膜。,骨折本身无需处理，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。,凹陷骨折的手术指征： 骨折伸入颅腔1cm以上 有脑损伤症状如癫痫、失语等症状 颅骨凹陷使颅腔缩小引起颅压增高者 有硬脑膜破裂者予以修补， 涉及大静脉窦无颅压增高者可不手术。,颅底骨折,（一）前颅底骨折： 常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气脑，甚至损伤嗅、视神经。,颅底骨折,（二）中颅凹骨折 蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出； 颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出、常合并7 、颅神经周围性损害， 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血,颅底骨折,（三）后颅凹骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后2日出现乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀， 如在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。,颅底骨折特点归纳,颅前窝骨折表现 鼻出血 眶周淤血（熊猫眼征） 脑脊液鼻漏 第、脑神经损伤,颅中窝骨折 鼻出血/耳出血 脑脊液鼻漏 脑脊液耳漏 第脑神经损伤,颅后窝骨折 枕部瘀血斑 乳突部瘀血斑 后组（第）脑神经损伤,颅底骨折的治疗,本身无需特别治疗，应观察有无脑损伤，正确处理脑脊液漏！ 合并脑脊液漏的处理 头高位卧床休息 给予抗生素 堵塞或冲洗 做腰穿 用力咳嗽 对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。,脑损伤（Injury of the brain）,脑损伤的方式和机制： （一）直接损伤 .加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。 .减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。 .挤压伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。 (二）间接损伤 .传递性损伤：如双足或臀部着地，外力通过脊柱作用于头部，所致的脑损伤。 2.甩鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。 3 .胸部挤压伤：胸内压静脉压脑损伤。,脑损伤（Injury of the brain）,原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 脑水肿 颅内血肿,原发性脑损伤过重是重型颅脑损伤早期死亡的主要原因 继发性损伤： 受伤一定时间后出现 脑水肿、颅内血肿,脑损伤（Injury of the brain）,脑损伤的类型、病理与临床表现： （一）脑震荡 (二）脑挫裂伤 (三）原发性脑干损伤 (四）弥散性脑轴索损伤,伤后立即出现短暂的意识障，时间不超过半小时 逆行性遗忘/近事遗忘 皮肤苍白、出汗、血压、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力、各种生理反射消失，头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内恢复， 神经系统检查无阳性体征， 脑脊液中无红细胞。,脑损伤（Injury of the brain）,脑损伤的类型、病理与临床表现： （一）脑震荡 (二）脑挫裂伤 (三）原发性脑干损伤 (四）弥散性脑轴索损伤,1伤后多呈持续性昏迷； 2瞳孔改变、 眼球同向运动障碍； 3躯干与四肢强直发作或去脑强直 也可呈角弓反张状； 生命体征改变； 锥体束征 ； 颅神经损伤； 脑干诱发电位 可有助于诊断脑干损伤； 头部CT、MR常可明确脑干损伤的性质与部位。,脑损伤（Injury of the brain）,脑损伤的类型、病理与临床表现： （一）脑震荡 (二）脑挫裂伤 (三）原发性脑干损伤 (四）弥散性脑轴索损伤,意识障碍 原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。 瞳孔表现 表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失，或同向凝视等。 少数病人呼吸急促、脉快、血压增高。 影像学改变,脑挫裂伤,病理：肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。 镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿，水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。,脑挫裂伤,表现： 一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。 脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）如偏瘫、单瘫、失语几及颅神经的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔脑脊液中有大量红细胞。 继发脑水肿、出血（血肿形成）、出现颅内压增高症状，常表现为症状进行性加重，应警惕颅内血肿形成。,颅内血肿,颅内血肿时引起颅内压升高导致脑疝 根据颅脑损伤后颅内血肿形成时间可分为急性（3天），亚急性（3天-3周）， 慢性（3周以上）。,硬膜外血肿,出血来源： 脑膜中动脉（约占3/4） 脑膜中静脉和蝶顶窦 静脉窦（横窦和矢状窦） 板障静脉 导静脉和蛛网膜颗粒,临床表现 颞部血肿最常见 轻者早期可无意识障碍 较重者可有“意识好转期” 典型表现为“中间清醒期” CT见颅骨内板下双凸镜形高密度影,硬膜下血肿,出血来源：皮层动脉、皮层静脉桥静脉,临床表现 急性 多伴发严重脑挫裂伤 多呈持续昏迷 ICP迅速增高，易形成脑疝 慢性 50岁以上，病程1-2月 遗忘受伤经过 头痛、呕吐、肌力改变、精神异常 癫痫 CT见颅骨内板下新月形高密度影,脑损伤的程度分级,昏迷6小时以上 1.轻度损伤：G.C.S 1315分 2.中度脑损伤：G.C.S 912分 3.重度脑损伤：G.C.S 38分 按伤情轻重分级： 1、轻型级：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，神经系统和脑脊液检查无明显改变 2、中型级：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变； 3、重型级：广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。,脑损伤的程度分级,颅脑损伤的分类,开放性颅脑损伤的主要标志是硬脑膜不完整，有脑脊液漏，脑组织与外界相遇。 头皮裂伤、开放性颅骨骨折、伴脑损伤但硬膜完整者应为闭合性颅脑损伤。 颅底骨折常引起硬脑膜破裂、脑组 织经副鼻窦或中耳与外界交通称内开放性脑损伤。,（跌坠伤、钝器伤） .（火器伤、枪伤、锐器伤）,病例分析,患者李辉，男，99岁，因“外伤致神志不清2小时”于2009年7月29日入院； 病程经过： 早上家属于早上10时发现患者昏倒在地（估计在家爬高时不慎跌倒） 当时神志不清、呼之不应，无明显呕吐、四肢抽搐等 呼120送我院急诊，行头颅CT检查发现右侧硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血 期间患者一直无醒转 12：00正式入科 查看患者见：神志不清、呼之无睁眼、言语丧失、压眶无反应、刺痛肢体伸直，呼吸促，鼾音，脉搏增快，120次/分左右，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，双侧对光反射迟钝，四肢张力低下，颈强直（+），肌力查体不合作，腱反射存在，双侧巴氏征阳性；双肺呼吸音稍粗，无减弱；心律齐；腹软，肝脾未及，肠鸣音存在 安排心电监护，显示心率120-130次/分、呼吸25次/分左右、血氧98%以上、血压160/100mmHg 阅片：右侧颞顶部硬膜下血肿，量约100ml，中线偏移1cm、蛛网膜下腔出血,病例分析,入院诊断： 急性闭合性颅脑损伤（重度）： 1、急性硬膜下血肿（右侧颞顶部） 2、蛛网膜下腔出血 入院处理（术前）： 心电监护、吸氧 告病危和患者病情，签订手术同意书 术前准备、停留胃管、尿管 通知手术室急诊手术安排 配血、血常规、凝血常规 12时55分送达手术室 13时05分患者出现呼吸、心跳停止！ 心肺复苏、气管插管、推注抢救药物 13时35分抢救无效、证实死亡.,病例分析,回顾分析： 死亡原因：脑疝形成 入院时病情评估： 深昏迷、GCS评分5分、硬膜外血肿100ml、中线偏移1cm 病情危重、发生脑疝高危因素存在 急诊手术指征 入院处理： 安排急诊开颅血肿清除术 严密观察病情 瞳孔观察 生命体征观察：呼吸节律改变（血氧？）、心率改变? 气管插管？ 床边先行钻孔引流？ 专人陪同,颅脑损伤的一线治疗,所谓一线救治，是指患者受伤到转运至医院这一时段的救治。 我们首先强调，保持呼吸道的通畅。 我们强调必须同时注意处理身体其部位合并的损伤，多发损伤的存在。 我们强调必须维持循环的稳定，必须将休克对脑组织的损伤降低到最低限度。 我们必须强调颅脑损伤患者就近救治的原则，即转运伤员就近的原则。,重度颅脑损伤急诊处理,必须住院/ICU 观察意识、瞳孔、生命体征等变化 头部CT监测、必要时颅内压监测或脑诱发电位监测 保持呼吸道通畅，呼吸循环支持 急请神经外科会诊，有手术指征者尽早手术 脑疝者，给予20%甘露醇250ml静滴及速尿40mg静注，立即手术 力争1小时以内行开颅血肿清除+去骨瓣减压术 对症处理：脱水降颅压，积极处理高热、躁动、癫痫等,颅脑损伤处理原则,病情观察 GCS计分 瞳孔（大小、形状、光反射） 生命体征变化（血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢“二慢一高”脑疝？） 神经系统体征 神经影像学检查 颅内压监测 其他： 分泌物（痰、尿、便） 呼吸道 CVP 伤口 其余系统、器官的复合损伤,颅脑损伤处理原则,好准快的治疗方法 一般处理： 重型病人应采取头高位1530 保持呼吸道通畅（防反流、误吸、雾化排痰吸痰、气管切开及护理） 翻身放褥疮、胃管、尿管护理 营养支持（伤后3日胃肠外途径，伤后7日胃肠道）、水电解质平衡 收缩压宜控制在11O一130mmHg，重视避免低血压、低血氧。 脱水降颅压/减轻脑水肿： 1.脱水剂的应用 2.过度换气 3.脑脊液持续引流 4.冬眠低温疗法 5.激素疗法：抑制神经细胞膜的脂质过氧化反应；稳定细胞膜的通透性；抑制血管收缩物质的生成,颅脑损伤处理原则,对症及并发症处理： 高热：物理降温、冬眠疗法 躁动：疼痛?颅内压升高？尿潴留？体位不适？ 癫痫发作：早期应用苯妥英钠、镇静 消化道出血：制酸、止血、保护胃粘膜 急性神经源性肺水肿：气道、强心利尿、纠正低氧、抗感染 肾功能不全:避免肾损、保证肾脏灌注、抗感染 肺部感染 脑保护药物 谷氨酸受体拮抗剂 激素 自由基清除剂 钙拮抗剂 生长激素/胰岛素样生长因子,重型颅脑损伤患者的院内感染,重型颅脑损伤患者的病死率较高，早期主要死亡原因在于原发伤的严重程度，而中晚期死亡因素则主要在于医院感染。近年来，医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染有升高趋势，据统计，成人医院内葡萄球菌感染中，MRSA高达81.8%92% ， 在神经外科ICU 可达100 %。 注重医护人员洗手 严格实施消毒隔离措施 加强侵入性操作的管理 合理应用抗菌药物 加强营养支持 注重健康宣教,颅脑损伤处理原则,脑保护药物 谷氨酸受体拮抗剂 激素 自由基清除剂 钙拮抗剂 缓激肽拮抗剂 抗癫痫药 脑蛋白类药物，包括脑活素、胞二磷胆碱、脑水解蛋白、GM-1 生长激素/胰岛素样生长因子 中成药 其他：雌、孕激素；镁离子；白蛋白,颅脑损伤手术,开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 脑室引流术 钻孔引流术 钻孔探查术,重型颅脑创伤者早期死亡的主要原因是颅内血肿压迫或急性脑水肿致中枢性呼吸循环衰竭，有手术指征的应尽快手术，及时彻底清除血肿，尽快解除脑受压，可以减轻和避免继发性脑损伤，提高救治率及改善预后,颅内血肿的手术指征,意识障碍程度逐渐加深 ICP进行性升高 CT检查血肿较大：幕上者40ml,幕下者10ml CT示中线结构明显移位（移位1cm）、脑室脑池受压明显者 颞叶血肿20ml 硬膜外血肿30ml,重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征,意识障碍进行性加深 已有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT示中线结构明显移位、脑室明显受压 在脱水等治疗过程中病情恶化者 CPR后，仅存心跳，无自主呼吸者,颅脑损伤合并多发伤,须遵循边诊断边抢救的原则： 诊断时尤其注意以下问题：顽固性休克；呼吸困难及反常呼吸；腹部进行性膨隆及腹肌紧张；胸腹腔穿刺阳性； 双侧肢体活动、感觉障碍及骨折畸形；血尿；相应部位的软组织挫伤，皮肤肿胀及淤血 严重的致死性损伤多为颅脑伤和胸部伤，早期死亡原因主要是重型颅脑伤和大出血 。 重型颅脑损伤所致的昏迷可掩盖闭合性胸腹伤的主诉和体征。由于血压不稳、伤情危重，不允许过多搬动做各种辅助检查，此时对伤情的判断主要依靠细致的检查和观察。 胸腹腔穿刺是一种简单实用的方法，诊断率可达90以上，床旁B超有助于诊断。,颅脑损伤合并多发伤的抢救,积极有效抗休克是救治的关键： 闭合性颅脑伤很少发生休克，有合并伤时休克的发生率达52。 重度休克患者不可把意识丧失归结于颅脑损伤，更不能轻易把血压下降归结于