临大第十章、肿瘤(病理学).ppt

第五章 肿瘤（Tum0r）,肿瘤(tumor,neoplasm),概 述 肿瘤(tumor,neoplasm)为多发常见病，恶性肿瘤为危害人类健康最严重的一类疾病。 西方国家，癌症死亡率居第二位。 我国城市居第一位，农村居第三位。 我国十大肿瘤为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。,对肿瘤的初步认识,男 10岁 肿物10年 巨大肿块 突出表面 光滑清楚 切除2.3年 未复发 背脂肪瘤,男 58岁 肿块7年 生长快 呈菜花状 中央溃疡 皮肤鳞癌,【肿瘤的大致印象】 常见，危害大，肿块 多余，生长慢、 快，压迫、破坏，转移、死亡。,男，35岁 颈肿物四年，鼻涕带血，头痛 疗后活5个月 鼻咽癌伴颈淋巴结转移,重 点,1.概念 形态 异型性 2.生长扩散 分期分级 3.对机体影响 命名分类 常见肿瘤介绍 4.良恶性区别 癌和肉瘤的区别,5,致 瘤 因 素,局部 组织 细胞,基因 水平 生长 调控 失常,克隆 性异 常增 生和分化障碍,形成 新生 物,第一节 肿瘤概念,肿瘤增生的特征： 1.由正常细胞转变而来，具有异常的 形态、代谢和功能。 2.与机体生成需要不协调，不同程度 失去了分化成熟的能力，生长旺盛，无限 制地生长，丧失分化成熟的能力 3.基因异常可传给子代细胞，当致瘤 因子祛除后，肿瘤仍能继续生长。,第二节 肿瘤的特征,一、肿瘤的一般形态与结构 （一）肿瘤的大体形态 1.形状9种 息肉状 乳头状 菜花状,囊 状 火山口状 溃疡状 结节状 小叶状 浸润状,2.体积 与肿瘤的性质生长时间、生长速度、生长部位有关 3.颜色 一般为灰白色或灰红色，或不同程度带有起源组织的颜色。,4.质地 与组织起源、实质间质比例、继发改变有关。 质地-硬：伴钙化或骨质形成肿瘤 ，例骨瘤 软：实质多于间质肿瘤，例脂肪瘤 5.数目 多为单个，少数为多个,皮肤鳞癌 菜花状 灰黄/暗黑，坏死、溃疡,胃 癌 巨大溃疡，形状不规则，堤围状，底部粗糙，灰黄 色，肿瘤浸润,肺 癌 肿块分叶，灰白色， 干燥粗糙,梭形肿块 灰红 出血坏死 皮质骨髓破坏,股骨成骨肉瘤,(二)组织结构 1.实质-即瘤细胞。决定肿瘤的组织来源，肿瘤的性质，和名称。 2 .间质-包括结缔组织和血管，对肿瘤有支持和营养作用。,二、肿瘤的异型性,肿瘤细胞形态和组织结构上与起源组 织有不同程度的差异性。 异型性是诊断肿瘤、区别良、恶及恶 性度的主要组织学依据。 肿瘤的异型性包括： （一）组织结构的异型性 瘤细胞在空间排列方式上排列紊乱， 失去正常的结构和层次。,纤维组织 纤维瘤 纤维肉瘤,（二）肿瘤细胞的异型性 1.肿瘤细胞的多形性 恶性肿瘤细胞一般比来源细胞大，且大小不一,形态各异,有瘤巨细胞。,瘤细胞排列紊乱，层次增多,2.核的多形性 核大、可出现双核、多核、分叶核、巨核、奇异核、核大小不一，核染色质粗颗粒状、核染色加深、核膜增厚、核仁增大、数目增多，有病理性核分裂(如不对称核分裂、三极、四级核分裂)，核浆比例增大接近1:1(正常1:4至1:6) 3.胞浆呈嗜碱性,三、肿瘤细胞的代谢特点,1.糖代谢糖酵解为主 2.蛋白质代谢合成多于分解,合成肿瘤蛋白 掠夺正常细胞蛋白致恶液(病)质 肿瘤相关抗原 3.核酸代谢DNA、RNA合成代谢增强 4.酶系统改变酶含量与活性改变 肝癌碱性磷酸酶增加和AFP(+)骨肉瘤碱性磷酸酶增加,四、肿瘤的生长与扩散,(一)肿瘤的生长 1.生长速度 瘤细胞分裂繁殖决定于 分化程度，良性慢 恶性快 2.生长方式 膨胀性 生长缓慢，体积逐渐增大，如膨胀气球，推挤周围组织 特点：与周围组织分界清，有完整的 包膜，活动，易切除，术后一般不复发，多 见良性肿瘤。,子宫平滑肌瘤-肿瘤结节，分界清楚,浸润性生长恶性瘤细胞分裂增生侵 入周围组织间隙、淋巴管、血管如树根长入 泥土浸润、破坏周围组织。 特点：边界不清，无包膜，固定，组织破 坏，手术不易切除。,胃 癌 胃壁增厚，结节状突起，肌层呈条索状浸润,浸润性生长-大多数恶性肿瘤的生长方式,外生性生长指生长在体表、体腔和自 然管道内面的良、恶性肿瘤。,(二)肿瘤的扩散 1.直接蔓延-瘤细胞连续不断的沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入和破坏临近正常组织或器官，并继续生长。,直接蔓廷,2.转移 特点：局部浸润，播散，停留，继续 生长、转移瘤，实质转移、间质不转移。,肿 瘤,浸 润 淋巴管 血 管 体 腔,停留 继续 生长,与原发瘤类似肿瘤,原发瘤,继发瘤,途径： 淋巴道癌主要转移方式 血道肉瘤主要转移方式 种殖性转移,被带到它处,血道转移,肉瘤多见 肝 肺多见 原发瘤 血管 转移瘤 （V/Cap) 肺、肝,淋巴道,转移瘤大体特点 体积小，边界清、结节状，数目多，分布器官边缘，中央坏死凹陷，癌脐。,肝转移性 腺癌 多个病灶 圆形 分界清楚 癌脐,肺转移性 乳腺癌,肝转移性胃癌 中央坏死,肺转移性乳腺癌,种殖性转移,例：胃癌细胞种植在肝，肠，子宫，卵巢，浆膜面,体腔内 器官 肿瘤,瘤细胞脱落，种殖在体腔各器官的表面（浆膜）形成多数转移瘤,浸润至 器官表面 （浆膜）,肿瘤转移机制 1.原发肿瘤 2.侵袭 3.侵入血管 4.运输 5.出血管 6.转移灶,肿瘤扩散的机理,1.同质性粘附力下降 2.异质性粘附力增加 3.细胞外基质（ECM）降解 4.癌细胞迁移：阿米巴运动+自分泌移动因子； 5.侵入血管，两次血栓形成，出血管； 6.局部器官特性；局部血供丰富和损伤， 有利于瘤细胞的扩散；软骨组织内有抗侵袭因子 和内皮细胞生长抑制因子（EGIL），能抵抗瘤细 胞侵袭和转移；心肌、骨骼肌、脾很少有肿瘤 转移。 7.转移抑制基因nm-23,五、恶性肿瘤的分级与分期 1.分级分3级 I 级分化较好(高分化) - 低度恶性 II 级分化中等(中分化) - 中度恶性 III级分化差(低分化) - 高度恶性 2.分期 根据肿瘤的大小、侵袭深度、扩 散范围及转移 TNM分期法： T原发瘤大小，用T1T4 N局部淋已结转移情况 N0表示无淋巴结内癌转移， N1N3表示淋巴结内癌转移的程度和范围 M指血道转移，用M1、M2表示,M0表示无血道转移,第三节 肿瘤对机体的影响 一、局部影响 1.压迫和阻塞,空肠脂肪瘤 黄色，包膜完整，肠套叠,子宫平滑肌瘤,2.侵袭和破坏 3.出血和感染 4.疼痛,二、全身性影响 1.恶病质 肿瘤病人出现持续性体重下降、消瘦、明 显全身衰弱、食欲不振和贫血等消耗性症状 称之。,2.内分泌激素的影响 3.副肿瘤综合症,第四节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤 1.分化 高、异型性小 低、异型性大 2.生长速度 快 慢 3.生长方式 膨胀、外生 侵袭性 4.继发改变 少 出血、坏死、感染 5.复发 少 多 6.转移 不转移 淋巴、血道、淋巴道 7.对机体的影响 压迫阻塞 侵袭、恶病质,第五节 肿瘤的命名与分类 一、一般的命名原则 (一)良性肿瘤的命名 部位+组织来源+瘤 有时加描述性术语 (二)恶性肿瘤的命名 1.癌： 部位+组织来源+癌 2.肉瘤：部位+组织来源+肉瘤 3.癌肉瘤：一个肿瘤含有癌和肉瘤成分 (三)特殊命名 母细胞瘤、冠恶性、瘤结尾、人名、病,二、肿瘤的分类5大类p65-66 1.上皮组织(鳞状上皮、基底细胞、腺上皮、移行上皮) 2.间叶组织(纤维结缔组织、纤维组织细胞、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、血管和淋巴管组织、骨组织、软骨组织、滑膜组织、间皮) 3.淋巴造血组织(淋巴组织、造血组织) 4.神经组织(神经衣组织、神经鞘组织、胶质细胞、原始神经细胞、脑膜组织、交感神经节) 5.其他肿瘤(黑色素细胞、胎盘组织、性索、生殖细胞、三个胚层组织),三、癌与肉瘤的区别,1.组织来源 2.发病年令 3.大体特点 4.组织学特点 5.网状纤维纤维染色 6.免疫组化特点 7.转移,第六节 癌前病变、非典型增生和原位癌,一、癌前病变 某些具有癌变潜在可能的良性病变。 1.慢性宫颈炎伴宫颈糜烂 2.纤维囊性乳腺病 3.胃及结直肠的腺瘤性息肉 4.家族性多发性结肠息肉病 5.外耳道、阴茎、膀胱乳头状瘤 6.慢性乙型、丙型肝炎,7.结节性肝硬化 8.体积1cm和伴有结石的胆囊腺瘤 9.结肠慢性血吸虫病 10.隐睾 11.日光角化病 12.交界痣,二、非典型增生及原位癌 非典型增生（dysplasia）-增生上 皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但 还不足以诊断为癌。 上皮细胞异常增生，细胞大小不等、形 态不一，排列紊乱，极向丧失，核大深染， 核浆比例增大，核分裂像增多（一般不见病 理性核分裂像）。 上皮内病变又可称为上皮内瘤变（IN）。 分为IN-I（轻度） INII（中度） IN-III（重度）三级。,三、原位癌,指癌细胞己累及上皮全层，但仍局限 于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，末突 破基底膜的非侵袭性癌。,鳞状上皮,原位癌,不典型增生,浸润癌,第七节 常见肿瘤举例,一、上皮组织肿瘤 （一）良性上皮性肿瘤 1.乳头状瘤 papilloma 部位：覆盖上皮 外生性生长 肉眼：指状/乳头状菜花状/绒毛状 镜下：表面被覆上皮，内为血管纤维 结缔轴心,乳头状瘤外观 肿物有蒂，密集，乳头状突起,皮肤乳头状瘤 横切面,皮肤乳头状瘤 纵切面,2.腺瘤 部位：腺、柱、立上皮 类型：囊腺瘤纤维腺瘤 多形性腺瘤息肉状腺瘤,乳腺纤维腺瘤,（二）恶性上皮性肿瘤 1.鳞状细胞癌 部位：原有鳞状上皮覆盖部位皮肤、 唇、喉、子宫颈、阴道、食管、阴茎及鳞 化上皮等 大体-菜花，溃疡。 镜下-巢状 条索状 间、实质清楚 2.腺上皮癌 胃肠 胆囊 子宫体 大小、形状不一，腺样、细胞排列紊乱,鳞 癌 排列紊乱，癌巢与癌珠,正常鳞状上皮,腺癌 层次增多 排列紊乱,二、间叶组织肿瘤 （一）良性间叶组织肿瘤 1.纤维瘤（fibroma） 部位 四肢及躯干皮下 肉眼 灰白，有包膜，结节状，分界清。 镜下-胶原纤维成束，编织状 纤维细胞,纤维瘤 椭圆形完整包膜切面编织状,纤维瘤 细胞分化成熟 瘤细胞 与胶原纤维交织排列,2.脂肪瘤,部位： 背,肩,颈及四肢皮下 肉眼： 圆分叶状，有包膜，淡黄 镜下： 与正常脂肪细胞类似,肌肉内脂肪瘤 瘤细胞分化成熟，类似正常脂肪细胞,（五）恶性间叶组织肿瘤,1.纤维肉瘤 部位 四肢皮下 肉眼 无包膜 镜下 分化差，异型性大,瘤细胞排列 部分散乱 部分束状编织瘤细胞呈梭形不规则 大小不等 核深染,部位：大腿及腹膜后软组织 肉眼：结节/分叶状，包膜不完整，粘液样/鱼肉状 镜下：巨核、多核瘤巨细胞，胞浆淡染，见脂肪空泡,2.脂肪肉瘤（liposarcoma）,3.骨肉瘤 osteosarcoma 部位：股骨下端 胫骨上端 大体：梭型膨大 镜下：多种类型 瘤细胞直接成骨,瘤细胞直接成骨,X片：可见Codman三角,第八节 肿瘤的病因和发病机理,一、肿瘤的病因 (一)外因 1.化学致癌物有接、间接致癌物 间接致癌物多见，以前致癌物形式进入 机体，经代谢、转化，使之成为活化的终致 癌物，才对靶细胞具有致癌作用。 (1)多环芳烃类化合物 煤烟、废气、沥青烟雾、烟草燃烧的烟 雾-肺癌 烟熏和烧烤的鱼肉-胃癌,(2)氨基偶氮染料 奶油黄、食品着色剂、膀胱癌、樱桃酒 中的猩红-肝癌 (3)芳香胺类化合物 联苯胺、金胺、品红-膀胱癌 (4)亚硝酸类 变质的蔬菜、亚硝酸盐胃癌、肝癌、 食管癌 (5)霉曲毒素 黄曲霉毒素B1，在霉变的花生、玉米、 谷类含量最多-肝癌,(6)氯乙烯 塑料厂的工人接触氯乙稀肝血管肉瘤、 肺癌、白血病 (7)其他化学致癌物 砷皮肤癌 镍、铬鼻咽癌、肺癌 苯白血病 镉前列腺癌和肾癌,2.物理性致癌因素 主要损伤细胞的染色体，使细胞癌基因 激活和抑癌基因失活所。 (1)电离辐射 X射线、r射线、粒子辐射皮肤癌、白血病、肺癌；在日本的广岛、长崎原子弹爆炸 后的幸存者中，慢性粒细胞性白血病、甲状 腺癌、乳腺癌、肺癌的发病率明显增高。 某些放射性元素如磷、锶、钚、钋诱发 骨肉瘤,(2)紫外线 致癌作用主要影响DNA修复,紫外线照射可 引起皮肤癌症,如黑色素瘤、鳞状细胞癌和基 底细胞癌。对生活在阳光充沛的澳州和新西兰的白人最危险。 (3)热辐射：克什米尔人的“怀炉癌”,我国北 方人的“炕癌”烧伤瘢痕癌都可能与热辐射有关。 (4)慢性刺激与创伤可能是促癌因素如慢 性皮肤溃疡、慢性胃溃疡、慢性胆囊炎、慢性子宫颈炎等刺激可由异型增生发展为癌。 临床上骨肉瘤、睾丸肿瘤和脑瘤等病人， 常有局部外伤史。,3.生物性致癌因素 (1)病毒 凡能引起人或动物肿瘤或体外能使细胞发 生恶性转化的病毒均称肿瘤病毒，其中13 是RNA病毒,23是DNA病毒。 它们常通过转导或插入突变等机制,整合到 宿主细胞DNA中,导致细胞癌基因激活和异常 表达,使细胞发生恶化和失控性增生形成肿瘤。 例如：RNA致瘤性病毒,人类T细胞白血病病毒-I(HTLV-I)与T-细胞 性白血病和淋巴瘤的发生有关。 如同艾滋病(AIDS)病毒那样，HTLV-I首先 感染患者的T细胞，并通过性交、血制品、 哺乳等造成人与人之间的传播。 经20-30年的潜伏期，约有1%的感染者发生 白血病。 DNA致瘤性病毒-乳头状病毒、EB病毒、乙肝病毒 人类乳头状病毒(HPV)有50个亚型。 1、2、4、7型致乳头状瘤，16、18型引起宫颈鳞癌,(2)寄生虫 日本血吸虫病结肠癌 埃及血吸虫病-膀胱癌 华支睾肝吸虫病-胆管细胞性肝癌 (二)肿瘤发生的内在因素 1.遗传因素 5-10%人体肿瘤的发生与遗传因素有关。是指致癌因子的易感性和倾向性，直接遗传少见。 (1)常染色体隐性遗传的肿瘤 着色性干皮病受日晒的皮肤几乎100%发 生皮肤癌；共济失调性毛细血管扩张症易发 生淋巴组织肿瘤；其发生的分子基础是与从 事DNA修复的基因突变，导致DNA修复缺陷。,(2)常染色体显性遗传的肿瘤 视网膜母细胞瘤、家族性多发性结肠息肉病、Wilms瘤、神经纤维瘤等。其发生的分子基础与抑癌基因(如Rb、P53)的失活有关。 (3)遗传与环境致癌因素起协同作用的肿瘤 鼻咽癌、食管癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，虽有家族史或遗传倾向，但环境致瘤因素的作用更为重要。,2.免疫因素 由于遗传基因的改变，肿瘤细胞表达正常细胞没有的肿瘤特异性抗原或过度表达肿瘤相关抗原，导致机体对肿瘤产生免疫。 肿瘤免疫主要是细胞免疫而不是体液免疫。 (1)自然杀伤细胞 不需肿瘤抗原的致敏，就能杀伤肿瘤细胞。 机理：通过膜受体和抗体介导的细胞毒性作用。 (2)树突状细胞(又称朗格罕氏细胞Langerhans cell)，起源于骨髓，是一类专职的抗原呈递细胞，能高水平表达I、 II 类MHC分子，辅助剌激分子B7-1、 B7-2及一些粘附分子。,树突状细胞膜有IgG的Fc段受体和补体C3受体,能摄取、处理肿瘤性抗原然后能活化T4(辅助细胞)或T8细胞(细胞毒性T淋巴细胞)使远些淋巴细胞亚群增生,聚集在肿瘤部位，并发挥细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞。 (3)淋巴细胞 肿瘤间质的淋巴细胞主要是T4细胞和T8细胞，受肿瘤抗原刺激活化的T淋巴细胞对肿瘤细胞有杀伤作用。T淋巴细胞与癌细胞接触，溶解癌细胞的细胞膜，甚至进入癌细胞的核中溶解癌细胞。 肿瘤间质的B淋巴细胞和浆细胞很少,浆细胞能产生针对肿瘤特异性抗原的抗体。,然而许多肿瘤不表达特异性抗原。因此，肿瘤免疫主要是细胞免疫。 (4)巨噬细胞(M) 被肿瘤抗原激活的巨噬细胞体积增大胞浆形成突起表面的IgG的Fc段受体和补体C3受体增加，溶酶体酶含量增多,运动性增强。活化的巨噬细胞具有强大的吞噬能力和降解能力。 在T淋巴细胞协同作用下,巨噬细胞与癌细胞接触,发挥其吞噬作用或细胞毒性作用。所释放的溶酶体酶能溶解破坏癌细胞。 (5)K细胞 通过桥联方式IgG的Fab段与癌靶细胞结合, 依赖IgG的介导发挥ADCC效应。,(6)NK细胞(自然杀伤细胞)作用快，不需预先致敏，是人体防癌的第一防线。 参考文献： 癌症病人的体内战场一文(刘汉钧撰写)录入【医学前沿】一书；夏辉明, 徐隆绍主编； 人民卫生出版社1993年第1版； P90 3.种族因素 欧美-乳腺癌 日本、冰岛-胃癌 中国广东-鼻咽癌,4.性别和年令 女性-甲状腺癌、乳腺癌、胆囊癌 男性-食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、肺癌 儿童-神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤 青年-骨肉瘤、横纹肌肉瘤 大部份癌以老年人多见 5.激素 雌激素-乳腺癌、子宫内膜腺腺癌 垂体前叶激素可促进肿瘤的发生和转移 糖皮质激素抑制造血系统恶性肿瘤的生长与扩散。,二、肿瘤的发病机理,(一)正常细胞的转化与恶变 细胞内存在原癌基因和抑癌基因对细胞的增殖和分化起正负调控作用。 当致瘤因子作用于正常细胞时激活原癌基因，抑癌基因失活，使细胞因生长与分化调节失控,并通过肿瘤免隆性增生,发生恶性变。 因此，目前认为肿瘤的本质是一类克隆性基因病。,1.原癌基因的激活 2.抑癌基因的失活 细胞内原癌基因必须被激活才具有转化和致癌效应，而抑癌基因完全失活才有致癌作用。 在细胞癌变中，癌基因与抑癌基因的作用同等重要。抑癌基因的突变、缺失是活化的癌基因发挥转化作用的必要条件。 正常细胞内原癌基因与抑癌基因