基础医学]第十一章第三节 脊髓损伤的康复.ppt

内科疾病康复学,第十一章 神经疾病的康复 第三节 脊髓损伤的康复,1,第三节 脊髓损伤的康复,学习要点： 掌握脊髓损伤患者的康复评定； 掌握脊髓损伤患者的康复治疗技术； 熟悉脊髓损伤的临床表现； 了解脊髓损伤的机制。,2,第三节 脊髓损伤的康复,学习内容 解剖学复习 概述 定义 流行病学 临床表现 康复评定 康复治疗 预后,3,位于椎管内 上平枕骨大孔与延髓相连 成人平L1下端下缘 新生儿平L3 表面沟、裂 两个膨大,第三节 脊髓损伤的康复解剖,4,第三节 脊髓损伤的康复解剖,脊髓节：每一对脊神经所附着的阶段（31个） 颈节（C）：8个 胸节（T）：12个 腰节（L）：5个 骶节（S）：5个 尾节（CO）：1个,5,第三节 脊髓损伤的康复解剖,脊髓节段与椎骨对应关系,6,第三节 脊髓损伤的康复解剖,几个重要概念 脊髓圆锥：脊髓末端变细呈圆锥状,称为脊髓圆锥，主要包括骶3-5和尾节。 终丝：终丝即脊髓圆锥后端伸出的一根细丝，延续到前几个尾椎的椎管内。 马尾：腰段以后的神经根斜向后方围绕着终丝，集聚成束，称马尾。,7,第三节 脊髓损伤的康复概述,定义：脊髓损伤时由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，大志损伤部位以下的神经功能障碍或丧失。,8,运动障碍 感觉障碍 自主功能障碍,第三节 脊髓损伤的康复概述,流行病学损伤因素 病因 外伤性（84%） 交通事故（45.5%） 高空坠落（16.8%） 运动损伤（16.3%） 暴力 非外伤性（16%） 脊柱病理性骨折 脊髓炎症 脊髓血管栓塞,9,性别：男性多见 男：女=5：1（国外），2.4-4：1（国内） 年龄：年轻人多见，16-30（50%以上）,第三节 脊髓损伤的康复概述,10,第三节 脊髓损伤的康复概述,11,脊髓损伤患者年龄构成示意图,第三节 脊髓损伤的康复概述,流行病学损伤类型,12,外力作用部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤 损伤程度 完全性 不完全性 马尾,损伤部位（瘫痪） 四肢瘫 损伤程度 胸髓 腰髓或骶神经根,第三节 脊髓损伤的康复临床表现,病理变化 原发性损伤 脊髓休克 脊髓挫伤 脊髓断裂,13,继发性损伤 脊髓水肿 脊髓受压 椎管内出血,第三节 脊髓损伤的康复临床表现,运动障碍 感觉障碍 自主功能障碍 排尿功能障碍 排便功能障碍 性功能障碍,14,脊髓反射功能障碍 循环系统障碍 呼吸系统障碍 其他并发症,感觉障碍 包括浅感觉（触、痛、温度觉）及深感觉（压觉和肌肉关节的本体觉） 不完全性截瘫：损伤部位在前，表现为痛觉、温度觉障碍；部位在后，为触觉及本体觉障碍；在一侧，表现为对侧痛觉、温度觉及同侧的触觉及深部感觉障碍； 完全性截瘫：损伤平面以上痛觉过敏，以下感觉消失。,15,第三节 脊髓损伤的康复临床表现,运动障碍 脊髓休克期：损伤平面一下的运动消失；肌张力下降；肌腱反射减弱或消失；浅反射消失； 脊髓休克期过后：肌腱反射亢进；肌张力增高；病理反射阳性。,排尿功能障碍 任何高于T11-S4节段的损伤 被动性尿失禁：脊髓休克期，全部反射功能和肌肉功能消失，发生尿潴留； 反射性膀胱：T10以上损伤； 自主性膀胱：脊髓排尿中枢损伤，膀胱反射性收缩丧失。,16,第三节 脊髓损伤的康复临床表现,排便功能障碍 S2以上损伤：反射性排便（大便失禁） S2-S4损伤：非反射性排便（便秘）,自主功能障碍,一、脊髓损伤平面的评定 脊髓损伤平面，是指脊髓的最低功能水平，也就是脊髓具有功能支配的身体双侧感觉、运动的最低节段； 判断损伤平面主要以运动损伤平面为依据； T2-L1节段支配胸廓，主要以感觉损伤平面来支配胸廓； C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。,17,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,（一）运动项目检查 检查时采取仰卧位，以徒手肌力检查法0-5级评定打分，左右两侧分别进行； 评定时还应以肛门指诊检查括约肌收缩，结果为存在或缺失。肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性的。,18,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,19,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,上肢 C5 屈肘肌（肱二头肌、肱肌） C6 伸腕肌（桡侧伸腕长短肌） C7 伸肘肌（肱三头肌） C8 中指屈指肌（指深屈肌） T1 小指外展肌（小指外展肌）,20,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,需要检查的关键肌,下肢 L2 屈髋肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌） L4 踝背伸肌（胫前肌） L5 长伸趾肌（踇长伸肌） S1 踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）,21,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,（二）感觉功能的评定 感觉项目：针刺和轻触觉； 评定方法：用一次性安全针检查针刺觉；用棉花检查轻触觉； 评定标准：0分=缺失（包括无法区分钝性和锐性刺激） 1分=障碍（部分障碍或感觉障碍） 2分=正常 NT=无法检查,22,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,（三）腱反射与脊髓节段相应的反射弧 C5 肱二头肌反射 C6 旋后肌反射 C7 三头肌反射 L3 股四头肌反射 S1 腓肠肌反射 S2-4 球-肛门反射,23,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,二、损伤严重程度的评定 （一）完全性或不完全性的确定 1、不完全性损伤：部分保留区超过3个脊髓节段； 2、完全性节段：部分保留区不超过3个脊髓节段。 （二）损伤不完全程度的确定（P73，表11-10）,24,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,三、日常生活活动能力的评定 （一）截瘫患者ADL的评定：Barthel指数 （二）四肢瘫患者的ADL评定,25,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,四、脊髓损伤平面与功能预后（P74，表1-12） 五、脊髓损伤疗效的评定,26,第三节 脊髓损伤的康复康复评定,早期介入 SCI后即刻 入院后开始 手术后开始 循序渐进 体位 活动量 治疗次数,27,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,医护治疗师协作 Team 时间 病人家属主动参与 保持疗效 治疗贯穿于生活中 持之以恒 因人而异,治疗原则,一、早期处理 （一）神经外科与骨科处理 治疗关键在于早期解除脊髓的压迫，提供脊髓恢复的条件； 治疗最佳时间：6h以内； 检查：X线、CT或MRI；,28,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,二、预防和治疗并发症 （一）排尿障碍 1、被动性排尿 治疗重点：排空膀胱 常用方法：间歇性导尿术、膀胱耻骨上造瘘术、电刺激法； 2、潴留型障碍 治疗目的：促进膀胱排空； 常用方法：牵拉阴毛、挤压阴茎、刺激肛门、轻叩小腹部诱发排尿；用手挤压耻骨上膀胱区；微电极刺激膀胱壁或骶髓死神经运动支；手术减低膀胱出口阻力及尿液改道； 3、失禁型障碍 治疗目的：促进膀胱贮尿功能； 常用方法：药物；会阴部集尿器；间歇导尿；持续性导尿；尿流改道。,29,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,（二）排便障碍 治疗目的：使患者尽量能控制大便和有规律地排便； 治疗方法： 1、排便训练 2、饮食调节：便秘时多吃桃、樱桃、杨梅等；腹泻时加茶、白米、苹果酱等。 3、药物治疗 4、容积扩张剂,30,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,（三）性功能障碍 （四）泌尿道感染 （五）骨质疏松 （六）异位骨化 （七）病理性骨折,31,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,32,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,急性期 时间：即刻24周 目标 保持呼吸道清洁与畅通 保持良肢位 预防压疮 亚急性期 时间：SCI后4-8周 目标：同急性期,恢复期 时间：SCI后8周以后 目标 改善平衡力 辅助步行训练 学会操作轮椅 提高ADL能力 预防并发症,康复时期及其目标,三、康复训练 （一）急性不稳定期（卧床期）康复 1、体位和体位变换 2、肌力训练 3、关节活动度训练 4、呼吸训练和协助咳嗽 5、膀胱功能训练 6、预防直立性低血压的适应性训练,33,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,（二）急性稳定期（轮椅期）康复 在急性不稳定期的有关训练的基础上增加垫上支撑训练，站立和平衡训练，床或平台上转移训练、轮椅训练和ADL训练； 每日康复训练时间总量应在2h左右； 对需要用下肢支具者，进行测量制作，以备使用。,34,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,（三）恢复期康复,35,第三节 脊髓损伤的康复康复治疗,康复措施 物理治疗 作业治疗 康复护理：皮肤、膀胱、直肠 康复工程 中国传统康复 心理治疗,康复途径 改善 运动疗法 作业疗法 传统疗法 康复护理 心理治疗 代偿 矫形器 辅助器 助行器 代偿性动作 替代 轮椅 汽车,康复内容 运动能力 生活自理能力 工作和学习能力 膀胱/直肠功能 性功能障碍 心理障碍 合并症防治,36,谢谢,脊髓休克,定义：患者受伤后，脊髓功能暂时性抑制，称作脊髓休克； 常见原因 椎间盘或黄韧带突出椎管，一过性挤压脊髓； 脊髓神经细胞受强烈震荡发生了超限一直； 临床表现：受伤后