PIH妊娠高血压综合征——妇产科学.ppt

,妊娠高血压综合征 pregnancy induced hypertension syndrome pih),胡娅莉,定义,妊娠特有的疾病,妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿等征候群。 （该病名混乱，5年制教科书6版中将该病更名为妊娠高血压疾病，但很多人认为不合理，因为妊娠高血压疾病包含了妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并子痫前期)。,发病率,美国发病率5%左右，中国平均发病率9.4%. 是孕产妇死亡的第二大原因.,病因,不明。 1、免疫学说：免疫调节失衡，证据：th1活性增强，th2活性减弱，细胞毒作用增强；循环中免疫复合物增加，胎盘着床部位、肾小球基底膜见igm、igg、c3沉着；发病与绒毛滋养细胞表达的mhc抗原性状有关。,病因,2、子宫胎盘缺血学说：证据：发病多在初产妇、多胎妊娠、羊水过多时，但子宫缺血是因还是果?。 3、血管内皮受损：内皮素、txa2,no、pgi2,扩血管/缩血管失衡.,病因,4、凝血与抗凝血平衡失调：妊高征时高凝状态，纤溶活性降低、抗凝血酶活性降低，慢性dic，子宫胎盘缺血。 5、缺钙学说,发病的高危因素,1、初产妇特别是高龄或低龄初产妇 2、有妊高征家族史 3、有慢性高血压病、肾炎、糖尿病、严重贫血、sle 4、子宫张力过大 5、体型矮胖 6、精神紧张、气候变化,risk factors,risk factors,病理生理变化,全身小动脉痉挛是妊高征基本病理变化： 外周阻力增高血压增高； 血管内皮损伤，通透性增高，体液及蛋白渗出水肿、蛋白尿、血浓缩； 重要器官缺氧、缺血功能损害。,重要脏器病理组织学变化,1、脑 血管痉挛，组织缺血缺氧，可发生点状、灶性出血或血管破裂大量出血或微血管血栓形成。 2、肾 肾血流量、肾小球滤过率下降，肾小球基底膜下前纤维蛋白样物质沉积，肾小球葡萄状脂质沉积。,重要脏器病理组织学变化,3、心脏 冠状动脉痉挛，心肌缺血，内膜下点状出血。 4、肝脏 肝细胞不同程度变性，点状坏死，门静脉周围出血，严重时肝包膜下出血。,重要脏器病理组织学变化,5、血液 血液浓缩，血容量不足（生理性扩容不足），血黏度增高。 6、子宫胎盘 子宫蜕膜中螺旋小动脉急性粥样硬化，滋养细胞侵蚀不足，造成浅着床，子宫胎盘血流量不足。严重者蜕膜坏死，胎盘后血肿胎盘早剥。,临床表现,妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、浮肿。可有头痛、眼花、视物不清、恶心呕吐，甚至抽搐昏迷。,诊断,1、病史：有无妊高征高危因素、基础血压、自觉症状等。 2、血压增高（1）血压140/90mmhg，休息1小时再测，血压仍在此水平或以上； （2）在基础血压之上，血压增加30/15mmhg。 3、蛋白尿 24小时尿蛋白超过500mg，或定性在“+”或以上。,诊断,4、水肿：隐性水肿，无明显可凹性水肿，但体重增加0.5kg；显性水肿，分4级+，足踝水肿；+水肿波及大腿；+有外阴及腹壁水肿；+全身水肿。 5、子痫发作 妊高征基础上抽搐昏迷，又分为产前子痫、产时子痫、产后子痫。,妊高征分类（1983全国妊高征协作组会议）,轻度妊高征 bp140/90mmhg150/100mmhg,或较基础血压升高30/15mmhg,可伴轻微蛋白尿和(或)水肿; 中度妊高征 bp150/100mmhg,160/110mmhg,蛋白尿+,无自觉症状; 重度妊高征 1、先兆子痫(preeclampsia)：bp160/110mmhg，蛋白尿+（ 5g/24h），有头痛、眼花、胸闷等； 2、子痫(eclampsia)： 抽搐、昏迷。,妊高征分类（5年制6版）,妊娠期高血压 bp140/90mmhg ，妊娠期首次出现于产后12周恢复正常，尿蛋白（-） 子痫前期 轻度bp140/90mmhg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+），可上腹不适、头痛. 重度- bp160/110mmhg;尿蛋白2.0g/24h或(+);血肌酐106umol/l;血小板100x109/l;微血管病性溶血;alt或ast增高;持续头痛或其他脑神经症状或视觉障碍、持续上腹不适. 子痫 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇20周前无尿蛋白,若尿蛋白300mg/24h;高血压孕妇20周后突然尿蛋白增加,bp进一步升高或血小板 100x109/l 妊娠合并慢性高血压,older criteria for gestational htn,30/15 increase in bp over baseline levels no longer appropriate 73% of patients will exceed 30 mm systolic and 57% will exceed 20 mm diastolic,forms of htn in pregnancy,gestational hypertension preeclampsia chronic hypertension as a group these occur in 12 to 22% of pregnant patients and are directly responsible for approximately 18% of maternal mortality nationally.,chronic hypertension,pre-existing hypertension hypertension before 20 weeks in the absence of gestation if hypertension persists beyond 6 weeks postpartum,preeclampsia,hypertension after 20 weeks of gestation proteinuria- 300mg edema,bp 160 systolic or 110 diastolic 5grams of protein in 24 hour urine oliguria cerebral of visual distrubances pulmonary edema or cyanosis epigastric or ruq pain impaired liver function thrombocytopenia iugr,辅助检查,1、肝肾功能检查 2、血细胞压积、血粘度 3、尿蛋白定性或定量、管型、尿比重 4、止血功能检查 血小板计数、pt、tt、kptt、fdp、3p试验等 5、眼底检查 视网膜动/静脉管径比，渗出、出血、乳头水肿、网膜剥离 6、其他 心电图、心动图、ct、mri、胎儿监护、肺成熟度等,鉴别诊断,原发性高血压 慢性肾炎 子痫应与癫痫发作鉴别，应与所有可引起昏迷的疾病鉴别。,对母儿的影响,对母体的影响,pulmonary effects,capillary leak reduced colloid osmotic pressure pulmonary edema,hematologic effects,volume contraction elevated hematocrit low platelets anemia due to hemolysis,renal effects,decreased glomerular filtration rate increased bun/creatinine proteinuria oliguria acute tubular necrosis,hellp syndrome,he-hemolysis el-elevated liver enzymes lp-low platelets,hellp syndrome,is a variant of severe preeclampsia platelets 100,000 may occur against a background of what appears to be mild disease,fetal effects,increased perinatal morbidity placental abruption fetal growth restriction oligohydramnios fetal distress,对胎儿的影响,处理,目的 预防子痫及严重的妊娠并发症，降低围生儿病死率。 1、轻度妊高征处理 （1）休息，不必严格卧床、左侧卧位 （2）测体重、血压、尿蛋白，每周1-2次，注意胎儿宫内情况 （3）终止妊娠 病情稳定，可等胎儿成熟后终止。,处理,2、中、重度妊高征处理 住院、解痉、必要时降压、必要时扩容、利尿，适时终止妊娠。 （1）解痉 解除全身小动脉痉挛，预防、控制子痫。首选硫酸镁。用法：硫酸镁5g+5%葡萄糖100ml，30min滴完，继10g+葡萄糖500ml-1000ml，以1-2g/h速度静脉点滴，午夜后可再给硫酸镁5g深部肌注，一般每日剂量不超过30g，次日不用首剂量。,处理,硫酸镁的毒性反应：血镁治疗浓度与中毒浓度接近，应用硫酸镁治疗一定要时刻警惕镁中毒！ 中症状：最初表现软、肢体无力、膝反射消失，继之呼吸肌麻痹、心跳停止。用硫酸镁前应检查膝反射、数呼吸16次/min、尿量25ml/h，治疗盘中备葡萄糖酸钙。,处理,（2）镇静 解除焦虑、紧张安定 5mg qn；控抽安定10mg 静脉注射，或冬眠合剂等 （3）降压 当bp160/110mmhg时应降压（一方面为防止脑血管意外需降压，另一方面要维持子宫胎盘血流量，降压需谨慎，避免血压急剧下降和降得太低!）。,处理（降压）,肼苯达嗪 缺！ 拉贝洛尔，、受体阻断剂，对子宫胎盘血流量影响较小； 硝苯地平，钙离子拮抗剂，对正常血压无明显降低作用； 甲基多巴，兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经兴奋，作用缓和； 硝酸甘油，松弛血管平滑肌，扩张容量血管，作用快，颅高压者不用。,labetalol,dose: 20mg, then 40, then 80 every 20 minutes, for a total of 220mg onset: 1-2 minutes duration: 6-16 hours side effects: hypotension mechanism: alpha and beta block,nifedipine,dose: 10 mg po, not sublingual onset: 5-10 minutes duration: 4-8 hours side effects: chest pain, headache, tachycardia mechanism: ca channel block,扩容,指征：血细胞压积0.35，全血黏度比值3.6，血浆黏度比值1.6，或尿比重1.020。 扩容前应排除心衰。扩容中注意心率、尿量、血压的变化。 扩容剂的选择：针对血浓缩的特点选择。,利尿,指征：急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肾衰、脑水肿、全身水肿。 注意水电解质平衡。 利尿剂的选择：夫塞米？甘露醇？,终止妊娠,指征： 先兆子痫经积极治疗24-48小时无明显好转者； 先兆子痫已超过36周； 先兆子痫虽不足36周，但胎盘功能严重减退，估计胎儿已成熟； 先兆子痫不足36周，胎儿不成熟、胎盘功能严重减退，应促熟，终止妊娠。 子痫控制6-12小时后。,终止妊娠,方式： 引产？ 剖宫产？,子痫的处理,控制抽搐、防止再抽： 硫酸镁、镇静剂至产后72小时； 安静、避免一切刺激、防止坠地、防止唇舌咬伤； 密切观察：bp、p、r、t、尿量、神志 治疗脑水肿： 甘露醇、地塞米松； 控制心衰： 扩血管、利尿、强心； 终止妊娠,seizure prophylaxis,magnesium sulfate 4-6 g bolus 1-2 g/hour monitor urine output and dtrs with renal dysfunction, may require a lower dose,magnesium sulfate,is not a hypotensive agent works as a centrally acting anticonvulsant also blocks neuromuscular conduction serum levels: 6-8 mg/dl,预防、预测,加强围产期保健，可以降低重度妊高征的发生率、但不能预防妊高征的发生。 目前还没有很好的预测方法。,prevention,low do