小儿腹泻ppt课件.ppt

第三节 小儿腹泻 (infantile diarrhea),郑州大学第一附属医院儿科 盛光耀,发病率高 多病原，多因素 大便次数增多，大便性状改变,6月-2岁 可导致：营养不良 生长发育障碍 死亡,病因 易感因素,1，婴幼儿消化系统功能相对低下 生长发育快，胃肠道负担重 2，机体防御功能差 3，人工喂养,感染因素,病毒：80% 最多：轮状病毒（rota-virus) 其次：肠道病毒（coxsackie.v,echo.v) norwalk .v, corona-v,et al,细菌（除外法定传染病）： 致泻性大肠杆菌（可分5大菌株): 1,致病性大肠杆（epec) 2,产毒性大肠杆菌（etec) 3,侵袭性大肠杆菌（eiec) 4,出血性大肠杆菌（ehec ) 5,黏附-集聚性大肠杆菌 (eaec),空肠弯曲菌:(空肠型，结肠型，胎儿亚型） 耶尔森菌： 其他：沙门氏菌，嗜水气单菌，难辨梭状芽孢杆菌，金葡菌，绿脓杆菌等。,真菌：以白色念珠菌多见 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫等,非感染因素,1，食饵性腹泻： 2，症状性腹泻： 3, 过敏性腹泻： 4，其他：,发病机制,渗透性腹泻： 分泌性腹泻： 渗出性腹泻： 肠道功能异常：,（一）感染性腹泻,细菌性肠炎 （1）肠毒素性肠炎：肠腔内繁殖，黏附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。释放2种毒素：耐热或不耐热的肠毒素，激活腺苷酸环化酶或鸟苷酸环化酶，引起分泌性腹泻。大便特点是：量较多，水样变，无脓血。,（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭小肠或结肠肠壁，粘膜充血，水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡脓血便。亦可出现水泻。,（致泻性大肠杆菌o157:h7),（属ehec： 感染o157:h7后，临床表现为 健康带菌者：5% 轻型病人：仅有水样便 典型病人：血性腹泻 溶血性尿毒综合症hus),2, 病毒性肠炎:(a)病毒在小肠绒毛顶端柱状上皮细胞上复制细胞变性，坏死上皮细胞脱落，病变裸露水分和电解质回吸收障碍腹泻。(b)肠粘膜损害，双糖酶分泌不足，食物及代谢产物积滞， 绒毛膜上皮细胞钠运转障碍，加重水和电解质丢失,（二）非感染性腹泻,饮食不当，导致食物不能充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠内酸度降低，细菌上移和繁殖，食物发酵和腐败内源性感染。肠内短链有机酸增多渗透性腹泻。,临床表现,（一）急性腹泻（病程2周） （1）轻型：以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。多有饮食因素及肠道外感染引起。,（2）重型：较重的胃肠道症状，并伴有明显的脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。多有肠道内感染引起。,1）胃肠道症状：呕吐症状重，腹泻频繁，大便10次,黄色水样便、蛋花汤样 便 ，含少量粘液；少可见少量血便。,2）水、电解质及酸碱平衡紊乱： a. 脱水：由于吐泻丢失体液和摄入不足，体液总量尤其细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重）脱水（表1）；由于小儿丧失的水和电解质比例不同，可造成等渗、低渗、高渗性脱水（表2）,表1 脱水程度的评估标准,表2 脱水性质的评估标准,b.代谢性酸中毒：由于： 吐泻丢失大量碱性物质，进食少，热卡不足，肠吸收不良，脂肪分解增加，酮体增多； 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，乳酸堆积； 肾血流不足，排酸保钠功能低下，酸性物质滞留体内。,c.低钾血症：由于： 呕吐腹泻时大量丢失钾盐； 摄入减少； 肾脏保钾功能比保钠功能差，缺钾时仍有一定量钾的排除，在脱水纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移；尿少致钾排除减少。此时，体内钾总量虽然减少，但血清钾多正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排除增加、大便继续失钾等，血钾迅速下降，出现不同程度的缺钾症状。这就是腹泻时液体疗法“见尿补钾”的重要的理论依据。,（二）迁延性腹泻（病程2周-2月） 慢性腹泻（病程2月） 病程迁延不愈，大变呈水样，带粘液，呕吐频繁时，可出现重性腹泻临床表现。 常伴营养不良、体重不增、消瘦、苍白、 贫血及多种维生素缺乏，以继发细菌、真菌感染、消化酶缺乏、菌种失调等。,d. 低钙和低镁血症：腹泻时可使体内钙镁减少，脱水、酸中毒纠正后已出现低钙症状手足搐搦和惊厥，多见于活动性佝偻病、营养不良急久泻的患儿。钙剂治疗无效时应考虑由低镁血症可能。,（三）几种常见类型肠炎的临床特点 （1）轮状病毒肠炎：又称秋季腹泻，多在秋末冬初小流行或散发，可经消化道或呼吸道传播，多发生6月-2岁小儿，潜伏期1-3天，有发热等上呼吸道感染症状。先吐后泻，泻后吐止。大便特点：次数多，量较多，黄色水样便或淡化汤样便，少量粘液，无腥臭；镜检偶见白细胞。倡伴脱水和酸中毒。,（2）致泻性大肠杆菌肠炎：5-8月最多， “病经口入”，任何年龄均可发病。 a. epec肠炎： b. etec肠炎： c. eiec肠炎： d. ehec肠炎： e. eaec肠炎：,（3）空肠弯曲菌肠炎：全年可见，夏季为多，6月-2岁多见。人畜共患病，经口传播。起病和临床症状与痢疾相似，少数患儿可合并其他感染。,（4）鼠伤寒沙门菌肠炎：新生儿和营养不良患儿多见，局部小流行或散发。症状多样，大便多变，并发症多，病程较长，死亡率高。,（5）金葡菌肠炎：多继发于长期或大量口服广谱抗生素后。起病急，中毒症状重，大便呈暗绿色，水分多，带粘液，镜检可见大量脓细胞和g (+)球菌。,（6）真菌性肠炎：多发生于体弱、长期应用抗生素的患儿，常伴有鹅口疮。大便黄色，有较多泡沫，有时呈豆腐渣样（菌落），带粘液，镜检可见真菌孢子及菌丝。,诊断和鉴别诊断,腹泻只是症状诊断 病程分类 病情分类 病因分类,细菌性痢疾： 生理性腹泻 急性坏死性肠炎,治疗,腹泻病的治疗原则 ： 预防脱水、纠正脱水 继续饮食、合理用药,（一）急性腹泻的治疗,1. 强调继续饮食，满足生理需要，对家长进行正确饮食指导十分重要。,2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （液体疗法）,3. 药物治疗 .急性水样腹泻约70%为病毒性或非侵袭性细菌感染，一般不用抗生素。如伴明显中毒症状而不能用脱水解释者酌情使用抗生素。,.粘液便、脓血便患儿，约30%为侵袭性细菌感染，选用1种有效抗生素（可根据药敏试验）。72小时无效时，再考虑更换另1种抗菌药物。,. 金葡菌肠炎、伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌感染），应立即停用原用抗生素，可选用新霉素、万古霉素、甲硝唑等治疗。,. 真菌性肠炎：停用抗生素，给制霉菌素、氟康唑等口服。,4. 其他制剂： # 微生态疗法：目的：恢复肠道正常菌群，抑制病原定植和侵袭，重建肠道天然生物屏障功能。常用有双岐杆菌、嗜乳酸杆菌和粪球菌等。这类制剂没有活菌无效。,# 肠粘膜保护剂：吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘膜蛋白质相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。 极少负作用，个别可致便秘。,思密达(semecta)：主要成分为八面体蒙脱石:对秋季腹泻、急性水样腹泻，迁延性和慢性腹泻均有很好的效果。对侵袭性感染，如细菌性痢疾，引起的脓血便单用有效，与抗生素伍用疗效更好。,迁延性和慢性