常见甲状腺疾病.ppt

/,瑞金卢湾分院内分泌科 马晓英,常见的甲状腺疾病,上海交通大学医学院,讲课内容,甲状腺的解剖,甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于甲状软骨下，气管第3、4软骨环前 左、右侧叶和两叶间组的峡部组成 侧叶高5cm，宽2cm，厚2cm 峡部高、宽约2cm 重2030克，女性稍大，如超过35克即可触及 人体最大的内分泌腺体，身体代谢的主要调控者。,下丘脑-垂体-甲状腺轴,上海交通大学医学院,讲课内容,定义,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合症，简称甲亢。,上海交通大学医学院,病 因,graves病 毒性多结节性甲状腺肿 高功能腺瘤 碘甲亢 tsh介导的甲亢（垂体性甲亢） hcg相关性甲亢 graves甲亢最常见,上海交通大学医学院,graves 病,又称毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占甲亢总数的85% 器官特异性自身免疫性病：tsh受体抗体（trab） 临床表现：高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿 发病率 可发生于任何年龄，多见于30-50岁女性 女性高发，女性：男性= 4 6：1,graves病临床表现,高代谢症候群 甲状腺肿 突眼,graves病临床表现 高代谢症候群,-能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、igt、dm、tc降低 -神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤 -心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、s1亢进、心脏扩大、脉压增大 -内分泌系统：交感兴奋 -消化系统：多食消瘦、排便次数增多、肝功能异常 -肌肉和骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎 -生殖系统：月经减少、闭经、阳痿、男性乳房发育 -造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少,graves病临床表现 甲状腺肿,上海交通大学医学院,为正常甲状腺的1.5-6倍，约30%老年患者甲状腺可不肿大。随吞咽活动，可有结节，有震颤或血管杂音。 正常成人约20-30g。,1度肿大,2度肿大,3度肿大,graves病临床表现 突眼,具有特征性，突眼与甲亢不平行，60%以上graves病可有不同程度的眼征：,上海交通大学医学院,非浸润性突眼（良性突眼）95%,浸润性突眼（恶性突眼）， 5%，男性好发,graves病实验室检查,血清th测定： tt3 、 ft3、tt4 、 ft4 tsh,甲状腺自身抗体：trab （+） tpoab,tgab,tmab,其他： 甲状腺吸碘率：吸碘率升高，高峰提前 trh 兴奋试验 t3 抑制试验 影像学检查:b超,实验室检查,tbg(甲状腺素结合球蛋白) tbg+t3结合型t3 tbg+t4结合型t4 ft3(游离型t3) 0.3 tt3结合型t3 99.7 ft4(游离型t4) 0.02 tt4结合型t4 99.98,tbg 受雌激素、妊娠等因素影响而上升。 受雄激素、强的松、低蛋白血症等因素影响而下降,实验室检查,trab 属igg的特异性免疫球蛋白，功能类似于tsh，作用于甲状腺滤泡膜上tsh受体，刺激甲状腺分泌过量的t3、t4，导致甲亢。是graves病特征性的抗体。 意义：可作为病因诊断； 预后判断； 停药指标； 预测新生儿甲亢。,上海交通大学医学院,实验室检查,131i摄取 正常：3小时：525%；24小时：2045%；高峰在24小时出现 甲亢均高，并且高峰提前，甲减则相反 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别,上海交通大学医学院,诊断及鉴别诊断,功能诊断 症状+体征+甲状腺激素检测 病因诊断 抗体检测+甲状腺吸碘率+b超等 鉴别诊断 1.其他甲亢的鉴别 2.与非甲亢疾病的鉴别,诊断及鉴别诊断,早期轻症(如儿童及老人) 慢性结肠炎、胃病 神经官能症 冠心病 病毒性心肌炎 精神分裂症 周期性麻痹 单纯性甲状腺肿 应注意有些病也有心悸、畏热多汗、代谢性亢进，如嗜铬细胞瘤、结核、风湿病,上海交通大学医学院,治 疗,一般治疗： 注意休息 忌碘 补充足够的热量及营养 失眠者可给予镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂,上海交通大学医学院,治 疗,针对甲亢治疗 抗甲状腺药物 131i 手术,上海交通大学医学院,硫脲类：ptu(丙基硫氧嘧啶）、mtu（甲基硫氧嘧啶) 咪唑类：tapazal(甲巯咪唑)、甲亢平(卡比马唑)。,治 疗药物的的药理 mmi ptu 与血清蛋白结合 很少 80%-90% 血清半衰期 4-6小时 1-2小时 药物代谢 肝病 减少 正常 肾病 正常 正常 胎盘通过 多 少 乳汁浓度 高 低,*临床上mmi可以一天单次服用，而ptu需要一天分三次服用。 *ptu可抑制外周t4转化为t3，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用ptu治疗。,治 疗,atd剂量、疗程分3个阶段： 控制阶段: mmi30mg/d，或ptu300-450mg/d 症状缓解，th正常 减量阶段：4周+/-减量mmi 5-10mg/ptu50-100mg 症状消失，atd最小维持量 维持阶段： mmi 5-10mg/d，或ptu50-100mg/d 维持1.52年 *停药指征： trab抗体转阴性（2次,间隔36个月）,上海交通大学医学院,atd的副作用,轻微不良反应包括： 皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，肝功能异常，所以开始药物治疗前应作血常规、肝功能测定。 严重不良反应包括 粒细胞缺乏症 药物性肝损害 剥脱性皮炎 anca （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎,治 疗,放射性碘治疗 西方作为主要治疗甲亢方法，方法简便、安全、经济、疗效佳，药物性手术，缺点为易致甲减。 原理：甲状腺具高度吸碘功能，较其他组织强几百倍，比血清中浓度大1千倍，131i半衰期8.04天，衰变时释放b及r射线，b射线占99%，衰变时b射线能量低，射程短(23 mm)，基本为甲状腺所吸收，不影响周围组织，甲状腺内有效半衰期为3.54.5天。,上海交通大学医学院,治 疗,131i治疗适应症 中度甲亢，年龄25岁以上(甲状腺细胞有丝分裂在18岁左右终止，故25岁以上诱发癌变率几乎为零)； 长期药物治疗无效或治疗复发及atd过敏者； 手术后复发； 合并肝、心、肾疾病不宜手术或不愿手术者； 某些高功能结节性甲亢者； 长期服药，随访、治疗有困难者，如偏僻地区的病人。,上海交通大学医学院,治 疗,反指征 结节性甲状腺肿“冷结节”特别是单发结节； 白细胞及血小板过低，目前认为白细胞2.0109/l，中性粒细胞1.0109/l,不宜； 重度甲亢，易诱发甲亢危象； 甲状腺极度肿大者。 致甲状腺功能减退可能： 第一年发生率4.55.4%，以后每年递增12% 治疗后25年，90%以上需少量服用甲状腺激素预防性替代。,上海交通大学医学院,治 疗,手术治疗指征： 甲状腺明显肿大，有压迫症状； 结节性甲状腺肿有恶变可能者； 药物控制不佳，药物过敏，停药后复发； 长期服药，随访困难者。,上海交通大学医学院,治 疗,禁忌症 病情轻，轻度甲状腺肿大； 手术后复发； 老年患者兼有严重心、肝、肾疾病； 严重突眼者。 手术前准备 控制甲亢，先用药48周至甲亢症状控制，心率、t3、t4恢复或接近正常； 手术前2周，加服复方碘溶液510滴 tid，减少甲状腺充血、肿胀，也可用心得安作术前准备 手术前停用atd。,上海交通大学医学院,治 疗,手术并发症 甲亢危象 喉返神经损伤 永久性甲减 永久性甲旁减,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,讲课内容,定义,甲状腺功能减退症（甲减 ，hypothyroidism） 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合症。其病理特征为粘多糖在组织及皮肤堆积，表现为粘液性水肿。,上海交通大学医学院,甲减的分类,根据病变发生的部位分类 1.原发性甲减（primary hypothyroidism）甲状腺本身病变 常见病因：自身免疫性、甲状腺术后、碘治疗后、药物性甲减 2.中枢性甲减（central hypothyroidism）下丘脑和垂体病变 常见病因：垂体外照射、垂体手术后、产后大出血 3.甲状腺激素抵抗综合症 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,上海交通大学医学院,甲减的分类,根据病变原因分类 药物性甲减、手术后甲减、碘治疗后甲减、特发性甲减、垂体或下丘脑肿瘤术后甲减 根据甲状腺功能减低程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,上海交通大学医学院,临床表现,1. 面容 2. 皮肤 3. 心血管系统(包括浆膜腔积液、心包、胸腔、腹腔) 4. 神经精神方面，智力，记忆力，可出现反应性精神障碍，小脑症群共济失调，颅n，嗅、味、听、视觉功能，周围n病变，深腱反射迟钝。 5. 肌肉骨骼系统 6. 消化系统，胡萝卜素 肝内 维生素a 障碍 7. 内分泌系统，皮质激素半寿期延长，糖耐量曲线减低，性激素，发育障碍。月经过多，宫血，继发性闭经，生育功能，即使怀孕易流产，血prl，蝶鞍扩大。,上海交通大学医学院,甲减临床症状的发生率,实验室检查,血清t3 t4 ft3 ft4降低 血清促甲状腺激素（tsh） 原发性甲减血清tsh升高，亚临床甲减仅有tsh升高。 继发性甲减血清tsh正常或降低。 甲状腺自身抗体 tgab. tpoab 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 血rt贫血：轻中度正色素性，少数恶性贫血 血gpt、ldh、cpk：升高 血尿酸(尿酸排泄减少所致) 血脂：tg，chol，ldl 肾功能：小球滤过率，肾血流量及小管分泌功能,上海交通大学医学院,诊断及鉴别诊断,诊断：临床表现及实验室检查，诊断并不难，关键是区别原发性和继发性甲减，如后者按前者治疗时易导致肾上腺皮质危象而死亡 鉴别诊断： 1、慢性消耗性疾病晚期的低t3综合征 2、慢性肾炎(水肿型)，肾病综合征 3、贫血 4、其它：心血管病变、反应性精神病、继发性闭经及宫血等,上海交通大学医学院,治 疗,1、替代治疗，长期终身 甲状腺制剂的应用、老年病人的特殊性 2、对症治疗 粘液性水肿昏迷、死亡率极高。 争取时间，迅速恢复循环中甲状腺激素含量 t3 25-50ug q 12 h v 或l-t4 200 ug qd v 恢复知觉后改为口服 皮质激素的应用，琥珀酰氢考 50-100 mg /日 对症处理，保温，纠正低血糖、低血钠及酸碱平衡 胰岛素、镇静剂、麻醉剂慎用,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,讲课内容,定义,单纯性甲状腺肿（simple goiter） 由于缺碘、致甲状腺肿物质增多或甲状腺激酶缺陷而引起的一种疾病。本症的特点是甲状腺代偿性肿大，根据流行病学一般不伴甲状腺功能失调。本症分为地方性和散发性两种。,上海交通大学医学院,临床表现,发病年龄：青春期 甲状腺肿：早期 无症状 晚期 质地 压迫症状 疼痛 恶变 甲状腺功能一般正常：特例 呆小症 甲亢,上海交通大学医学院,诊断及鉴别诊断,明确的流行病学史 甲状腺肿大而甲状腺功能基本正常 甲状腺吸碘率升高，高峰不提前 有结节者需与甲状腺炎、甲状腺肿瘤及甲状腺癌鉴别,上海交通大学医学院,防治,补碘 甲状腺激素的应用 手术治疗,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,讲课内容,发病率,触诊成人甲状腺肿瘤(结节) 3-7%。 b超检查患病率20-70%。 女性男性 良性(8:1) 恶性(2:1) 女性育龄期好发 良性占绝大部分，恶性5% 但近年有增多趋势,病因,确切病因不详可能与下列因素有关: 1.遗传因素(原癌基因突变) 2.放射线(治疗或接触包括核辐射) 3.碘因素(过多或过少) 4.其他(致甲状腺肿物质),良性结节,青春期甲状腺肿：多见儿童期或青春期少女 结节性甲状腺肿：多见中年女性 结节性毒性甲状腺肿：高功能自主性结节，扫描示“热结节” 炎性结节：感染性 非感染性(亚急性、慢性) 甲状腺囊肿：质硬无压痛，扫描示“冷结节”，极少为甲状腺舌骨囊第四鳃裂的残余 甲状腺畸胎瘤：多发生于婴儿，如发生于成人，则常为恶性,恶性结节（癌肿）,甲状腺乳头状癌(60%) ：早期淋巴道转移为主 血行转移少(48.6%) 甲状腺滤泡癌(20%)：血行转移为主，肺部首位，其次骨骼，少见肝脑 甲状腺髓样癌(7%)：血行转移为主，主要肺、肝、骨骼 甲状腺未分化癌(10%)：恶性度高，易早期转移 多发性内分泌肿瘤，men-ii型 (甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤) 其他：甲状腺淋巴瘤等,结节癌变可能迹象,1.年龄 青少年及老人 2.性别 男性 3.甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2a型家族史 4.头.颈.胸部照射(特别是婴儿或儿童) 5.持续性声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难 6.结节生长迅速，且直径大于2cm 7.结节质地硬、形状不规则、固定 8. b超或ct发现低回声结节内有点状沙粒