带状疱疹及后遗症的诊治.ppt

老年人带状疱疹及后遗症的护理,带状疱疹,.,带状疱疹 (herpes zoster),带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起、以沿 单侧周围神经分布的簇性水疱为特征，常伴有明显的神经痛。是一种累及神经及皮肤的病毒性皮肤病，又称“缠腰龙”,发病机制,流行病学资料,带状疱疹在普通人群中的发病率为1020， 其中约70的带状疱疹发生在0 岁以上人群。资料显示，近年来带状疱疹的发生率逐渐增高。,临床表现（1）,1.基本损害为簇集性小水疱，粟粒至绿豆大小，水疱在红斑的基础上出现。疱内容物清亮，严重时可呈血性。水疱彼此融合，可发生坏死溃疡。局部皮肤出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛。 2.皮疹单侧分布,常侵犯腰胁部，胸部，颈部等。不超过身体中线为该病的一大特点，可见数堆水疱沿周围神经支配的皮肤节段呈带状分布。,3.多数患者发病部位首先出现红斑，1224 h 后红斑区出现典型的簇状水疱，37 d 内疱疹全部出现。疱疹持续的时间与年龄及皮损部位有关。水疱约3 d后可转化为脓疱，710 d 后结痂脱落。,临床表现（2）,几种特殊带状疱疹的表现,1、顿挫型带状疱疹：仅表现为红疹和丘疹，无水疱。 2、泛发型带状疱疹：皮损广泛且全身症状严重。 3、出血型带状疱疹： 水疱内容为血液。 4、坏疽型带状疱疹：水疱中心出现坏死，呈褐色结痂，痂下为溃疡，愈后有疤痕。 5、眼带状疱疹:病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。,6、耳带状疱疹：病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为耳道或骨膜疱疹。 7、内脏带状疱疹：病毒由脊髓神经节侵及交感神经及副交感神经的内脏神经纤维，引起胃肠道及泌尿道症状，病毒从脊髓神经前、后根向上侵及中枢神经系统，表现脑膜炎。 但有少数病例是只有神经痛而无皮肤损害，这种现象被称作无症状的带状疱疹，易被误诊，应予以高度重视。,典型病例分享,治疗,治疗原则：抗病毒、止痛、消炎、防止并发症,1.全身治疗 应用抗病毒、消炎止痛、营养神经等药物。 2.局部治疗：干燥、消炎 （1）水疱未破-外用阿昔洛韦软膏， （2）水疱破溃后-3%硼酸溶液湿敷。 （3）眼部损害-外用3%阿昔洛韦眼膏 3、物理治疗 可选用紫外线照射仪和氦氖激光局部照射，以缓解其疼痛，、促进皮损干涸和结痂,神经营养剂,甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等。 甲钴胺是维生素B12的一种辅酶型衍生物，对神经组织有高度亲和力，易于转运到神经细胞的细胞器内参与核酸、蛋白质、脂质的合成，并参与髓鞘、突触内线粒体和核糖体膜的形成，同时促进髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用。,糖皮质激素,短期口服小剂量激素可降低带状疱疹急性期疼痛，口服激素必须配合抗病毒治疗。常用药物如泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。 但目前仍无循证医学证据显示激素全身用药能否阻止PHN及其它相关并发症发生。,抗菌药物,必要时使用。 应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。,常见护理诊断/问题,1.疼痛：与感觉神经受损有关 2.皮肤完整性受损：与带状疱疹引起皮损有关 3.潜在并发症：带状疱疹后遗神经痛 4.焦虑：与担心预后不佳有关 5.知识缺乏,带状疱疹后神经痛(PHN),指带状疱疹皮损消退后，受累区皮肤疼痛持续1个月以上。 发生率：约10%的带状疱疹患者会出现PHN，老年患者更易发生。 特点：可表现为烧灼样的深部疼痛、针刺样痛或者电击样痛，还可出现异常性疼痛、感觉异常、感觉迟钝、痛觉超敏等，一部分患者甚至出现难以忍受的瘙痒。,PHN是老年人带状疱疹最常见的并发症,欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1 PHN的发病率随年龄增长而增加，40% 50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN, 而70岁以上发病率高达75%2-3,其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%,PHN发病机制,PHN病因不明，目前认为机体免疫功能下降是导致PHN发病的重要原因。 国内外相关研究表明PHN发病一方面与周围神经病变有关，表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常；此外与中枢神经异常有关，初步认为是丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关。,疼痛持续时间短则1一2年，长者甚至超过10年。俗称为“不死的癌症” PHN可造成患者生活质量严重下降，工作和社交能力降低甚至丧失，情绪抑郁，睡眠障碍， ，个别的甚至有自杀意向。,PHN的诊断,患区内有明显的神经受损后其他不适感：如痒感、紧束感、蚁行感等； 患者心理负担沉重，情绪抑郁。,PHN的治疗,药物治疗 物理疗法 神经阻滞 神经毁损,药物治疗,一般从最简单、最安全的方法开始。 口服：非甾体类消炎镇痛药，如阿斯匹林、 对乙酰氨基酚等，无效可试用三环抗抑郁药或抗癫痫药，然后才尝试用阿片类药。 局部：利多卡因或辣椒素,阿斯品林：300-600mg，PO，需要时Q4h（儿童禁用） 对乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要时Q4-6h，每天最大剂量4g 注意：老年人服用NSAID发生胃肠道毒性的风险较大，建议大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制剂较为安全。,PHN药物治疗NSAIDS,PHN药物治疗TCAs,三环类抗抑郁药（TCAs）是治疗PHN最有效的药物之一，约40%-65%的患者对TCAs有效。它不仅能改善患者的抑郁状态，而且通过抑制去甲肾上腺素和5一羟色胺等递质再摄取减轻患者的疼痛。早期开始治疗更易成功，达到明显的治疗效果常需数周，TCAs在患者疼痛减轻或消失后不宜立即停药，需继续使用3-6周巩固疗效。,PHN药物治疗加巴喷定,加巴喷丁(Gabapentin)是一种新型抗癫痫药，有研究表明，加巴喷丁可作用于脊髓后角神经元突触后钙离子通道，从而阻断神经病理性疼痛产生，对治疗PHN的异常性痛、烧灼样痛疗效确切， 通常服用剂量为开始每天300mg一次，依据耐受和反应情况，可逐步增至每天三次，,PHN药物治疗辣椒素,辣椒素是从红辣椒中提取的可用于疼痛、瘙痒以及炎症的局部治疗，其作用机制是通过促进周围神经P物质的释放，耗竭神经递质贮存，从而减少或消除疼痛刺激向中枢的传递。在减轻患者疼痛的同时，还有一定的镇静作用。,PHN药物治疗普瑞巴林,具有氨基的酸类化合物 与天然神经递质类似 容易透过血脑屏障，到达脊髓与大脑靶点 不激活GABA 受体 右侧链与靶点结合发挥药理作用,S-(+)-3-异丁基GABA,H3N,O,(S),O,PHN药物治疗镇痛药,若上述药物治疗效果不理想，可考虑使用曲马多、吗啡等麻醉镇痛药，但需要在疼痛医师或有经验的专科医师监测下使用。,物理疗法,电疗法 光疗法（红外线、紫外线、激光) 超声波疗法 磁疗法 蜡疗法 其中氦氖激光治疗带状疱疹后神经痛应用广泛。,神经阻滞,通过注射微量的麻醉及神经营养药物，有效阻断疼痛信号向中枢的传递，使疼痛症状得到有效缓解或消失。具体包括局部浸润、椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞及交感神经阻滞。常用药物包括利多卡因、布比卡因、地塞米松等。 目前神经阻滞治疗尚缺乏有利的循证医学证据。,神经毁损,对难治的PHN采用各种疗法无效时，可考虑神经毁损术，常用药物包括乙醇、丝裂霉素、盐酸阿霉素、亚甲蓝等。不过治疗技术要求高，有相当危险性，目前已很少使用。,PHN预防策略,由于致PHN 的危险因素较为明确， 故对高危人群提前预防可收到良好效果。已证实注射VZV 减毒活疫苗对减少带状疱疹发作及PHN 发生效果明显。 对于PHN 高危人群，在带状疱疹皮损出现72 h 内给予足量足疗程的阿昔洛韦抗病毒治疗对于减轻PHN 的严重程度有效。,焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状,焦虑症或抑郁症,恶性循环导致患者生活质量下降,睡眠障碍,疼痛,PHN属于神经病理性疼痛，痛苦程度高、临床表现复 杂多样,疼痛护理,1、穿宽松棉质衣服，防止衣服过小、过紧摩擦患处增加疼痛。 2、评估疼痛的程度。 3、分散注意力，心理支持及家人陪伴。 4、协助病人取健侧卧位以减轻疼痛。 5、遵医嘱采用止疼药及营养神经药,皮肤护理,多休息，适当运动 水疱期对破溃的水疱尽量保持其完整性，水疱过大时，可用无菌注射器抽取液体，切勿弄破水疱，避免感染。 外用阿昔洛韦软膏，达到止痒、收敛、消炎的目的。 水泡破溃有渗液者，通过湿敷减少创面渗出，预防细菌感染,饮食指导,避免吃辛辣、刺激之品，如辣椒、生姜。 进食营养丰富食物,心理护理,患者初期由于对疾病不了解，而且都不是原发病，认为自己多灾多难，害怕很难治愈，担心影响原发病，而且由于皮肤的疼痛，都存在恐惧、紧张、责任护士应及时向患者宣教疾病的知识，指出本病有自限性，治愈后能获终生免疫，使患者树立起战胜疾病的信心，积极配合治疗,心理干预,带状疱疹常伴有针刺或烧灼样疼痛，导致患者对自身所患疾病的治疗、转归、预后存在很大