20130325-外科重症病人标准护理计划.ppt

外科重症病人 标准护理计划,logo,重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。,常见重症,常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（dic）、多器官功能不全综合征（mods）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。,心电图（ecg）、 无创血压（nibp）、 动脉血氧饱和度（sao2）、 呼吸（r）、 体温（t）、 中心静脉压（cvp）、 肝肾功能， 必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。,常规监测项目,常见护理问题,4,1,2,3,6,7,8,恐惧,9,睡眠型态紊乱,组织、心、肾及 外周血管灌注不足,清理呼吸道低效,潜在并发症出血,体温过高,有感染的危险,有皮肤受损的危险,5,10,疼痛,潜在并发症腹泻,一、恐惧,4,1,2,3,环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。,疼痛刺激。,疾病预后不明。,伤、残及死亡的威胁。,5,无亲人相伴。,一、恐惧,1,2,3,1,2,3,表情呆板，肌肉颤抖， 肢体卷曲或僵直,哭闹、易怒或逃避， 不言不语。,注意力不集中， 主诉失眠、噩梦,病人能自诉恐惧,病人能说出引起 恐惧的原因,病人的恐惧症状 与体征减轻,一、恐惧,4,1,2,3,仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。,多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。,避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。,进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。,5,疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。,一、恐惧,9,6,7,8,保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。,适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。,对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。,向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。,10,协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。,一、恐惧,1,2,有无引起恐惧的医源性诱因。,恐惧症状改善的情况。,二、睡眠型态紊乱,4,1,2,3,环境改变。,疼痛。,持续输液、监测。,疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀。,二、睡眠型态紊乱,1,2,3,1,2,病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。,病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。,经常要求使用催眠的药物。,病人能述说失眠的原因。,病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。,二、睡眠型态紊乱,4,1,2,3,评估睡眠状态（入睡困难、睡眠浅、早醒、梦多、梦游、睡眠麻痹等）,协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。,提供舒适的环境：室温18-22，湿度50%-70%。灯光柔和，夜间手电使用注意影响病人，控制探视。调整监护仪音量。,尽量减轻病人的不适： （1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 （2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适,二、睡眠型态紊乱,5,6,7,在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。,提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。,告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。,二、睡眠型态紊乱,1,2,采取措施后病人睡眠改善情况。,病人精神状态是否好转。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,1,2,3,与机体疾病有关。,失血、失液。,使用脱水、利尿药物,1,2,3,1,2,口渴，脉速，血压降低。,皮肤粘膜干燥，皮肤弹 性降低，皮肤湿冷。,尿量减少，尿比重增高， 一般大于1.020。,灌注不足的症状改善。,病人恢复良好的组织灌 注，表现为心率、血压、 中心静脉压在正常范围内。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,4,1,2,3,评估灌注异常的各种症状，并做好记录。,严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 每小时1次，测体温每4小时1次。,仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。,准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,7,5,6,注意调节室温，保暖，促进末梢血运。,遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压 骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以 配合。,必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,1,2,病人生命体征是否平稳。,四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,3,尿量有否增加。,四、清理呼吸道无效,4,1,2,3,痰液粘稠。,咳痰方式不对。,病人体弱、咳嗽无力。,气管插管或气管切开的刺激。,5,意识障碍。,1,2,3,1,2,3,病人咳痰费力、 痰不易咳出。,喉部有痰鸣音。,听诊肺部有干湿性罗音、 气管部位有哮鸣音。,病人呼吸道通畅、呼吸平稳。,肺部罗音及痰鸣音减少。,病人能掌握有效的咳嗽排痰 方法。,四、清理呼吸道无效,4,病人血气检查结果正常。,1,2,3,评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持 室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。,教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。,四、清理呼吸道无效,4,气管插管与气管切开的病人加强管道护理：,（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2ml以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。 （2）随时吸痰，保持气道通畅。 （3）以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。 （4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。,四、清理呼吸道无效,4,气管插管与气管切开的病人加强管道护理：,（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。 （6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。 （7）监测血氧饱和度（sao2），每小时1次，维持sao295%，如有下降，应及时寻找原因。 （8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。,四、清理呼吸道无效,5,6,7,每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。,因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。,意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200ml，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。,四、清理呼吸道无效,1,2,病人呼吸是否平稳。,病人气管是否通畅，排痰是否有效。,四、清理呼吸道无效,3,血气分析与sao2指标是否正常。,五、疼痛,4,1,2,3,与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。,组织缺血、缺氧。,感染、炎症。,肿瘤压迫。,1,2,3,1,2,病人主诉不适，表情痛苦， 哭泣，呻吟，烦躁不安。,病人取保护性体位。,病人活动受限。,病人疼痛消除或缓解。,病人会采取自我调节方式。,五、疼痛,4,1,2,3,仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。,协助病人寻找致痛原因及诱因。,评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。,教会病人正确使用pca（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。,五、疼痛,5,6,7,给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。,给病人采取舒适的体位。,遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。,五、疼痛,1,2,病人对减轻疼痛方式的了解程度。,病人经过镇痛措施处理后的效果如何。,五、疼痛,六、体温过高,4,1,2,3,严重感染。,坏死组织吸收。,体温调节中枢受损。,高温环境。,1,2,3,1,2,病人主诉发热不适。,病人体温高于正常。,伴随症状：皮肤潮红、 心率增速、呼吸增快， 甚至抽搐。,病人诉舒适。,病人生命体征平稳， 体温恢复正常。,六、体温过高,4,1,2,3,评估病人发热的热型、体温升高的程度。,调节室内温度、湿度并保持通风良好。,病人衣着、被盖适中，避免影响散热。,发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。,5,降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。,六、体温过高,9,6,7,8,测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。,给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多 消耗的能量。,口唇干燥时，涂石蜡油保护。,出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。,10,遵医嘱输氧，保证氧供。,六、体温过高,11,12,13,调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。,遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。,必要时，于高热时采集血培养标本送检。,六、体温过高,1,2,病人体温变化。,降温处理效果。,六、体温过高,七、感染的危险,4,1,2,3,与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。,引流不畅。,皮肤破损。,免疫抑制剂的应用。,5,营养不良。,1,2,3,1,2,局部改变：伤口处红、 肿、热、痛，功能障碍， 有分泌物。,全身改变：病人心率增 速，呼吸加快，体温升高。,血象改变：白细胞计数 增加。,病人无感染。,病人感染的早期症状 能被及时发现， 并被控制在最低限度。,七、感染的危险,3,肺部感染：呼吸音粗， 有罗音等。,4,1,2,3,评估引起感染的危险因素。,严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。,保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。,各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。,5,严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。,七、感染的危险,9,6,7,8,做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。,加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。,10,保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。,七、感染的危险,1,2,病人有无早期感染征象。,体温、血象改变情况。,七、感染的危险,八、有皮肤受损的危险,4,1,2,3,不了解皮肤受损的高危因素。,局部皮肤长期受压。,局部皮肤受潮、摩擦。,营养不良、消瘦。,5,温度过高或过低。,1,2,1,2,局部皮肤潮湿、发红、 发热，出现红疹、瘀斑等。,局部皮肤出现水疱、 溃疡或形成感染灶。,病人皮肤完整，无破损。,病人能说出引起皮肤破损 的危险因素， 并愿意接受护理措施。,八、有皮肤受损的危险,1,2,3,评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。,对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：,（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。,八、有皮肤受损的危险,3,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：,（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。 （4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。 （5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防局部烫伤。 （6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。,八、有皮肤受损的危险,4,5,6,口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。,加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。,皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。,八、有皮肤受损的危险,1,2,皮肤湿度颜色弹性质地。,病人是否配合预防皮肤受损的护理。,八、有皮肤受损的危险,3,皮肤受损的危险因素是否存在。,九、潜在并发症出血,1,2,3,病人情绪激动。,病人机体应激。,凝血功能障碍。,1,2,3,1,2,3,病人紧张、躁动不安， 口唇、眼睑苍白。,出血。可为呕血、便血（黑便）、伤口渗血、 针眼处出血、全身阏点阏斑。,血生化值改变，血液浓缩。,病人情绪稳定，不躁动。,病人生命体征平稳， 心率血压正常。,病人无出血或 出血程度减轻。,九、潜在并发症出血,4,1,2,3,评估引起出血的潜在因素。,向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。,严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速、脉率增快、血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。,观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。,5,准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。,九、潜在并发症出血,9,6,7,8,出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 遵医嘱及时使用止血药物。,嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。,关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。,测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。,10,遵医嘱抽血或留便送检。,九、潜在并发症出血,1,2,有无引起出血的危险因素。,护理措施