稳定心绞痛ppt课件

稳定型心绞痛诊治指南 2006 ESC,动脉粥样硬化疾病流行病学,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第五位 第一位 脑卒中 第六位 第四位 心血管死亡率 北美、 欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 ,我国心血管危险因素现状,高血压患者1.6亿 血脂异常者1.4亿 超重者1.4亿 糖尿病数千万 吸烟者,动脉粥样硬化,全身性疾病 全球性重负 世纪的挑战,动脉粥样硬化：血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破裂/ 血栓形成,心梗,缺血性中风 短暂性脑缺血,慢性肾病 周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 非Q波心肌梗死（NQMI） 不稳定性心绞痛（UAP） ST段抬高的急性冠状动脉综合征 急性Q波心肌梗死的治疗 慢性稳定型心绞痛,从两个“三句半”所起,“病人喊胸痛”，“主任怎么办？”， “造影！” “病人心率快”，“主任怎么办？”，“起博！”,稳定型心绞痛诊治指南概况,1999 ACC/AHA 2002 ACC/AHA 2004 ACP 2006 ESC,一、定义,典型稳定型心绞痛的临床表现为因劳力或情绪压力而诱发的心绞痛（胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感)，休息或含服硝酸甘油后可缓解。 既指冠脉大血管、也包括微血管病变所致。 稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天可有所不同,症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度(动态狭窄)和/或远端血管状况。,二、流行病学,最近的一项欧洲研究报道心绞痛患病率 4554岁 6574岁 女性 0.1%1% 10%15% 男性 2%5% 10%20% 据此估计,欧洲国家每百万人中约有24万心绞痛患者;40岁以上群中,心绞痛年发病率约为0.5%,三、诊断与确定,(一) 症状与体征 认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。在大数病例，仅根据病史即可作出明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重程度。,典型的症状有四个基本特征 疼痛部位 疼痛与运动的关系 疼痛特点 疼持续时间 胸部不适可以伴有气短、疲倦和衰弱的症状。,06ESC指南典型心绞痛符合以下三项标准 典型性质和持续时间的胸骨下段不适 体力和或情绪负荷激发 休息和或硝酸酯可缓解 若只符合二项标准则为不典型胸痛。,(二) 心绞痛分类,目前国际上常用的心绞痛分类 标准 加拿大心血管学会的分级； “特殊活动评分(Specefic Activity Scale)”； “Duck平板运动积分(Duck Treadmill Score, DTS”。,加拿大心绞痛分级,I级：“一般体力活动不引起心绞痛”例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。 II级：“日常体力活动稍受限制”行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。 III级：“日常活动体力明显受限”以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。 IV 级：“不能无症状地进行任何体力活动”休息时即可出现心绞痛综合征。,用Duke平板运动积分进行危险分层,DTS=运动时间(分钟)-ST(mm)X5-心绞 痛指数X4 心绞痛指数界定为：无心绞痛 0分；心绞痛发生 1分；因心绞痛停止运动试验 2分； 危险 积分 年死亡率 低危 5 0.25% 中危 4-10 1.25% 高危 -11 5.25%,（三）诊断检查,静息心电图 负荷心电图 动态监测 静息超声心动图检查 负荷超声心动图检查 心肌灌注闪烁成象 冠状动脉造影,核素成像或超声心动图的负荷试验，在下述情况下有帮助 (1) 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性(因左心室肥厚、预激或基束支阻滞)，或因非心脏原因不能完成运动心电图检查者，或运动心电图检查正常但是症状相当严重者； (2) 非典型心绞痛者，或无症状但是运动心电图检查结果阳性者； (3) 特殊亚组病人，其运动心电图检查结果阳性。但疑为假阳性结果，例如在年轻女性。,冠状动脉造影适应症,1.严重稳定型心绞痛(CCS3级,尤其是药物治疗不能控制症状)。 2.慢性稳定型心绞痛(CCS1级或2级),并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现。 3.慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞,并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血。 4.稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术,如主动脉瘤修补术、股动脉搭桥术或颈动脉外科手术。 5.严重室性心律失常者。 6.曾行PTCA或CABG再次发生中、重度心绞痛者。 7.因临床需要或特殊职业需要,需明确诊断者。,临床实践中,对50%-75%狭窄的诊断和治疗,还必须评价心肌缺血生理学意义；在弥漫性狭窄和/或小血管病变,最好不使用百分比来表示狭窄的程度,最好使用最小腔径(MLD)绝对值表示。一般,近段血管MLD1mm,提示血管有受限性狭窄,而无论其狭窄直径的百分比如何。 总之,冠状动脉造影已成为一项常规性检查，对确立诊断、估计冠状动脉病变的预后,提供了大量信息。但要求医生必须认真复习病史和心脏缺血证据,根据临床和生理学的结果而作决定。,四、心绞痛诊断流程 -检查的选择,临床上多数病人仅靠病史即以诊断心绞痛，但是，通常还需要其它检查以肯定诊断、确定预后并选择最恰当的治疗。 (1) 仅靠病史足以诊断，辅以体格检查和静息心电图 这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。,(2) 确定有无心肌缺血及其范围的功能学确定方法 包括心电图运动试验、负荷超声、心肌核素成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、以及运动核素血管显像；对存在有严重功能障碍的病人，作CAG以确定冠脉介入治疗的适应证，以及何种介入治疗。,(3) 从病史、体格检查和心电图 冠状动脉造影 这种方法尤其适合不典型和症状严重的病人，包括不稳定性心绞痛、早期梗塞后心绞痛和冠状动脉介入治疗后早期症状复发者。,临床实践中最常采用第二种方法。在频发或有严重心绞痛的病人，除了作血管造影外，确定心肌缺血及其范围功能检查十分必要。应当认识到，症状并不一定都与冠状动脉狭窄有因果关系。,五、功能确定 -多步骤评价冠状动脉疾病的可能性,根据综合分析年龄、性别、胸痛类型以及活动时有ST段的变化及其程度等因素，采取多步骤方法评价冠状动脉疾病的可能性。 通过分析运动时ST段变化及其程度，进一步确定患严重冠状动脉疾病的可能性。,通常在症状轻并且运动耐量正常的病人，即使诊断并不十分明确，也无需作进一步检查。相反，在症状严重并且发作频繁的病人，尤其是发生在没有心电图心肌缺血表现的低负荷时，应作其它的负荷试验或血管造影。,六、治疗,(一) 治疗目的,目的1 改善预后、预防心肌梗死和死亡 通过药物与非药物治疗以抑制炎症反应,保护内皮功能,达到减少斑块进展、稳定斑块和预防血栓形成的目的。 目的2 减轻或消除症状 通过改善生活方式、药物治疗与血运重建来达到目的。,慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面 控制危险因素 改善生活方式 药物治疗 血管重建,控制危险因素,高血压 肥胖 血脂紊乱 糖尿病 吸烟,（二）改善预后的药物治疗建议,级推荐 所有患者如无禁忌症，给予阿司匹林75 mg/d (A); 无须联用氯比格雷，不推荐双嘧达莫; 所有冠心病患者应用他汀类药物(A) 血脂控制目标为:TC为4.5 mmol/L,LDL-C为2.5 mmol/L; 具有其他ACEI适应证的(如高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI(A); 既往心肌梗死或心力衰竭患者,口服受体阻滞剂(A)。,改善预后的药物治疗建议,a级推荐 所有心绞痛和确诊冠心病患者,给予ACEI(B); 稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林,氯吡格雷作为替代(B); 证实为冠心病高危患者(年心血管死亡率2%)给予大剂量的他汀治疗(B)。,改善预后的药物治疗建议,b级推荐 低HDL-C和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类(B); 低HDL-C和高甘油三脂血症的高危患者给与贝特或烟酸+他汀治疗(B)。,（三）改善症状的治疗建议,级推荐 短效硝酸甘油用于缓解急性期症状，长效硝酸酯类药物有抗心绞痛作用(B); 受体阻滞剂的抗心绞痛的疗效需调整到足量;美托洛尔控释片200 mg/d,比索洛10 mg/d,阿替洛尔100 mg/d，提供24小时缺血保护; 受体阻滞剂不能耐受或疗效较差,试用CCB(A),长效硝酸酯(C); 受体阻滞剂单药疗效不满意,加用二氢吡啶类CCB(B)。,代谢类药物(曲美他嗪)通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血，其抗心绞痛疗效已被证实,可与血流力学药物联用。,血运重建治疗,经皮冠状动脉成形术(PCI) 冠脉旁路移植术(CABG) 血运重建的主要指征: 有冠脉造影指征及冠脉严重狭窄; 药物治疗失败