2014.糖尿病神经病变.ppt

糖尿病性神经病变,概 述,根据累及的神经系统： 糖尿病周围神经病变 糖尿病植物神经病变 糖尿病性脊髓病 糖尿病性脑病,什么是周围神经病变？,周围神经是连接脑脊髓和效应器官组织的传导通路。 周围神经的组织结构：神经纤维+/-髓鞘。,周围神经病是任何原因包括机械物理性的、毒物、化学性的、各种疾病性的因素，累及或损害周围神经结构，造成功能障碍。临床上出现肌肉萎缩、感觉障碍和植物神经功能紊乱。,周围神经病变的定义（）,5,定 义（） definition of dpn,糖尿病周围神经病变 (diabetic peripheral neuropathies，dpn) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,andrew j.m. boulton, md, frcp; diabetic neuropathies-a statement by the american diabetes association; diabetes care, volume 28, number 4, april 2005,最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变 也即“狭义dpn”,有关解剖生理,神经系统的组成,中枢神经与周围神经系统,脊神经,脑 神 经,一嗅 二视 三动眼 四滑 五叉 六外展 七面 八听 九舌咽 迷走 副神 舌下全,周围神经包括 躯体神经 自主神经,躯体神经 脊髓（前角、后角） 神经根 神经干 神经股 神经束 神经,周围神经,神经根-神经干-神经股-神经束-神经,臂丛神经 c5、6 上干 c7 中干 c8、t1 下干 干 前后股 上、中、下干后股 后束 上、中干前股 外侧束 下干前股 内侧束 束 支（神经）,周围神经的神经组成 神经 神经束 神经纤维 外膜 - 束膜 - 内膜,神经如同电缆,神经-神经束-神经纤维,神经结构,神 经 纤 维,神经纤维 轴突 髓鞘 schwann 细胞 ranvier（郎飞）结,神经轴突与髓鞘,神经纤维如同项链,神经纤维,神经纤维,schwann细胞与髓鞘,周围神经的功能,运动神经：传递脑的各种指令，通过骨骼肌收缩和舒张活动，完成机体各种活动。 感觉神经：感受各种外界刺激，并将其传递到脊髓和脑。 植物神经：调节各种内脏活动：心脏、血压、胃肠蠕动、二便感受和调节、性功能、唾液分泌、汗腺分泌、瞳孔的收缩和舒张等。,周围神经病变的表现,周围神经病变,周围神经的功能 传导感觉（向中枢神经） 传导运动（来自中枢神经） 自主神经功能（内脏感觉和运动）,主要症状 躯体运动功能障碍 感觉功能障碍 自主神经功能障碍,运动通路,感觉通路,自主神经系统,contents,流行病学,1,病因、发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,流行病学,患病率高: 流行病学研究表明糖尿病周围神经病变的患病率在5%-100%1。 病程的延长以及血糖控制不良，患病率呈逐渐上升的趋势。 初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10%， 病程超过5年的患者神经病变发生率大于50%2 致残率高：是非创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者，其中半数以上来自于糖尿病患者约86,000人3,1.joslin 糖尿病学. 2007.56:987-988. 2.national institute of diabetes。u.s. department of health and human services .2002 3. ann a little, etal. diabetic neuropathies. pract neurol, 2007;7:82-92,中国发病概况,糖尿病诊断后十年内，常有明显临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关 近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变；患病率为60.3% 30%40%的人无症状 吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高 高血糖导致神经病变的机制复杂，良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,糖尿病神经病变的危害,致残率高，生活质量下降 非创伤截肢的主要原因 复杂的护理 反复住院治疗 巨大的经济损耗 预后差,.,contents,概述,1,病因、发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病因发病机制,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,diabetic neuropathy,病因发病机制（1）,代谢紊乱学说 多元醇代谢通路增强 肌醇代谢紊乱 非酶促蛋白质糖基化 蛋白激酶c通路激活 脂代谢障碍 氧化应激反应增强 维生素缺乏,1.joslin 糖尿病学. 2007.56:992-993. 2.朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335.,多元醇代谢通路增强,持续高血糖状态 葡萄糖 醛糖还原酶 山梨醇和果糖 沉积 周围神经组织 神经组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333.,肌醇代谢紊乱,肌醇 、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 na+-k+-atp酶活性降低 na+、k+代谢异常 阻滞神经去极化 轴索变性,joslin 糖尿病学. 2007.56:993. sima aaf. diabetes, 1997,46:301-306,非酶促蛋白质糖基化,蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常 鞘膜蛋白糖化 破坏髓鞘完整性 绝缘能力丧失 红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化 组织缺氧 变形能力丧失 血小板糖化 低密度脂蛋白糖化,沉积血管壁,动脉硬化,神经结构损害、血管损害,joslin 糖尿病学. 2007.56:993.,蛋白激酶c通路激活 （dag-pkc）通路激活,高血糖 细胞内二酯酰甘油（dag）合成增加 激活pkc通路 血管通透性 基底膜增厚 血管内皮细胞增殖 血液动力学改变,脂代谢障碍,胰岛素相对/绝对缺乏 脂代谢障碍（- 亚麻酸生成障碍 ） 神经膜结构障碍 前列腺素 神经血流障碍 神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.,氧自由基损害,氧化应激 自由基 神经细胞结构、功能障碍 神经细胞凋亡,joslin 糖尿病学. 2007.50:874-875. hounsom l，corder r, patel j, et al. diabetologia,2001,44:424-428,维生素缺乏,摄入减少 消耗增多 利用障碍,维生素缺乏,神经营养障碍,神经功能障碍,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:335. obrenovich m e, monnier vm. sci sa geke , 2003, 12 (10) p e 6.,病因发病机制（2）,血液流变学异常,血管结构障碍,血管活性因子改变,血管病变,血液流变学异常,循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集 血液处于高凝状态 神经组织缺血、缺氧,joslin 糖尿病学. 2007.50:873. 施晓红，周湘兰，等.中国临床医学，2004，11 (4) 502-503 l.l. teunissen n.c. notermans j.h.j. wokk. eur neurol 2000;44:17,血管结构障碍,神经滋养血管异常，引起神经营养障碍和变性 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，引起毛细血管管腔阻塞,joslin 糖尿病学. 2007.56:994. yasuda h, dyck pj. neurology,1987, 3720-28,血管活性因子改变,氮氧化物 ：no, 血管舒张功能障碍1 前列腺素 ：血小板聚集，血管舒张功能障碍2 粘附分子 ：血小板粘附，微血管阻塞3,神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍,1.kihara m,low pa.exp neurol,1995,132:180-185 2. shimizu k, muramatsu m,kakegawa y, et al.diabetes,1993,4:1246-1252 3.jude eb,abbott ca,young mj,et al. diabetologia,1998,41: 330-336,病因发病机制（3）,神经营养因子缺乏,神经递质传递异常,神经营养因子缺乏,神经生长因子 胰岛素样生长因子 其他神经营养因子,神经细胞损伤、再生能力下降,yasuda h, terada m , maeda k, et al. prog neurobiol, 2003, 69 (4) 229.,神经递质传递异常,（胆碱能系传递异常） 高血糖抑制胆碱能系的传递 高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.11:334.,病因发病机制（4）,免疫学说 免疫损害神经组织结构 抗神经节抗体 抗磷脂抗体,vinik a i. diabetic neuropathy.am j med , 1999, 30107 (2b ) 17s.,病因发病机制（5）,遗传因素 神经病变与糖尿病严重程度不平行1 基因多态性可能与糖尿病神经病变有关2,1. joslin 糖尿病学.50:873 2.jannot mf, raccah d, de la tour dd, et al. metabolism, 2002,51:284-291,发病机理小结,contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,病理改变,周围神经变性 神经纤维节段性脱髓鞘 严重时伴有轴索变性、髓鞘再生 偶尔病例可见周围神经血管壁中有pas阳性物质沉着,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,有髓纤维改变：有髓纤维密度减少和脱失；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改变。多见于对称性多发性神经病变。 无髓纤维和雪旺细胞改变：雪旺细胞增生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经内膜胶原纤维增多形成胶原囊,62,糖尿病周围神经病变的病理改变 pathology of diabetic peripheral neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘 神经纤维,无髓鞘 神经纤维,63,周围神经系统简图,64,病理生理改变,病理改变,脊髓病变 以后索损害为主，具有髓鞘和轴索脱 失，胶质增生。前角细胞可脱失。,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社， 11: 335,病理改变,脑部 缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅外血 管和脑动脉，特别是基底动脉环易发生动 脉硬化。,朱禧星.现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，11: 335,contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,糖尿病神经病变分类（按部位）,周围神经病 中枢神经病 对称性多发性周围神经病 糖尿病性脊髓病 感觉性多发性神经病 糖尿病性脊髓性共济失调 麻木型 （假性脊髓痨） 疼痛型 脊髓性肌萎缩 麻木-疼痛型 肌萎缩侧索硬化综合征 后侧束硬化综合征 感觉运动性多发性神经病 脊髓软化 急性或亚急性运动型多发神经病 非对称性单一或多根周围神经病 脑部病变 肢体或躯干的单神经病 低血糖引起的脑病 颅神经病 糖尿病性昏迷 神经根病（？） 出血性或缺血性脑血管病 近端运动神经病 其他 自主神经病,朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，11: 335,糖尿病周围神经病变的分型 classification of diabetic peripheral neuropathy,远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为l2、l3和l4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变(dan)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,70,急性感觉性（痛性）神经病变,少见，血糖控制不佳、胰岛素开始治疗的少数患者。 dka表现为腹痛，酷似急腹症， 因血糖急剧波动而致，如dka胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素性神经病变（新生神经纤维发生的异常冲动） 主观疼痛症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现,急性感觉性（痛性）神经病变,病程多小于6月 常发生在下肢及足部 以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重 对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常 常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍,糖尿病神经病变分类,按临床表现可分二类 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉 神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 局部神经病变 弥漫性多神经病变 自主神经病变,中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.,糖尿病神经病变 （diabetic neuropathy ）,严重者影响睡眠，出现心理障碍。,神经损伤神经病变,糖尿病周围神经病变（末梢神炎）,感觉神经受损,神经性溃疡,足弓变形,糖尿病肌萎缩,局部胼胝形成,当感到足部压力时，感觉正常的人会改变他们的步态。 患有神经病变的人感觉不到疼痛，并继续以此方式走路。 这导致在承受压力最大的部位形成胼胝。,小纤维神经病变 慢性痛性神经病变 选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失 ，可发展为有症状性自主神经病变 。 常发生于糖尿病病程数年后 疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一,弥漫性多神经病变,大纤维神经病变 周围感觉神经病变 对称性末梢性感觉性多发性神经病变常见，感觉障碍为主， 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常 腱反射减弱或消失 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼 感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉,弥漫性多神经病变,大纤维神经病变 周围运动神经病变 远端手、足间小肌群萎缩、无力 跟腱缩短呈马蹄样足 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖（暖足）,弥漫性多神经病变,82,心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 血管舒缩功能 瞳孔、汗腺等,自主神经病变,糖尿病植物神经病变,内赃神经病变： 胃肠道：腹泻、便秘 尿道：排尿困难，尿潴留 皮肤：出汗异常、干燥 心脏：体位低血压 、猝死,心血管系统 安静时心率增快（90次/分），而运动时心率不能加快 卧位高血压、夜晚高血压、或体位性低血压 无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭 qt间期延长综合征,自主神经病变,autonomic neuropathy symptoms,消化系统 食管反流征：腹胀、烧心 胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹、麻痹性肠梗阻 肠激惹：腹泻甚至大便失禁 腹泻与便秘交替出现,自主神经病变,泌尿生殖系统 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁 男性骶神经自主神经病变还可引起阳萎与早泄,自主神经病变,汗腺与周围血管 出汗异常：患者下肢（腿、足部）皮肤干、凉、无汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱 动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿,自主神经病变,自主神经功能损害,出现自主神经病变时，患者失去了出汗的能力； 皮肤会变得干燥开裂。,瞳孔 瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失,自主神经病变,对代谢的影响 对低血糖感知减退或无反应 自行从低血糖中恢复的过程延长,自主神经病变,夏柯氏关节炎,如果一名患者有单侧发热、肿胀的脚，而没有明显的感染， 应考虑夏柯氏关节炎。,好发于老年，起病突然伴疼痛，与营养血管梗塞有关 常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失 尺、桡神经受累还可发生腕管综合征 单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视 也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿疼，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,局部神经病变,95,诊 断,糖尿病病史 临床症状 体格检查 电生理检查 1.肌电图及神经传导速度 2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位 3.定量感觉检查 病理检查 1.腓肠神经活检 2.皮肤感觉神经活检 3.肌肉活组织检查 x线、ct、mri、cet等检查,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,症状及体征 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,症状及体征 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,症状及体征 自主神经病变： 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,神经系统检查-1.感觉检查方法 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉：用不同温度来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉：常用s-weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。,10g单丝压力觉,温度觉,检查前的注意事项 房间温度控制在30左右，安静且放松 检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉 检查时请避开胼胝或溃疡处 请尽量使患者说出其最真实的感觉,10g单纤维丝检查,结果评判一 保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上 附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失,10g单纤维丝检查,结果评判二 保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上 保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次 保护性感觉缺失 10次检查中患者感到0次 附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的基础上,10g单纤维丝检查,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,神经系统检查 振动觉：常用128hz音叉进行检查。将振动的128hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,128hz音叉振动觉,感觉和振动觉测定,109,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,神经系统检查 2.神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查(ncv) 适用于经上述检查后高度怀疑dpn但尚未确诊的患者， 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查 皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,ncv,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,神经系统检查 3.其他诊断和评估方法 qst定量感觉检查 qst检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 vpt振动觉阈值测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以vpt 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,神经系统检查 4.其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于dpn的流行病学调查。 脊神经根的冠位mri：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位mri的t1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。,糖尿病周围神经病变的诊断 diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,运动神经功能检查 体格检查 检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态 查看有无肌肉萎缩 检查膝腱跟键反射是否存在 电生理检查 行肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期,糖尿病自主神经病变的诊断 diagnosis of diabetic autonomic neuropathy,糖尿病性心脏自主神经病变 目前尚无统一诊断标准 检查项目包括心率变异性、valsalva试验(最长r-r间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。 其他糖尿病自主神经病变 目前尚无统一诊断标准， 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。,糖尿病自主神经病变的诊断 diagnosis of diabetic autonomic neuropathy,自主神经功能检查 静息时心率测定：90次/分 深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应15次/分，心脏自主神经病变时10次/分 瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以15秒内吹气达40mmhg压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应1.21，心脏自主神经病变者1.1,糖尿病自主神经病变的诊断 diagnosis of diabetic autonomic neuropathy,自主神经功能检查 握拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmhg，如收缩压升高10mmhg，可诊断有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmhg（正常人10mmhg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmhg为早期病变 24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压,糖尿病自主神经病变的诊断 diagnosis of diabetic autonomic neuropathy,自主神经功能检查 b超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量100 ml可诊断有尿潴留 经皮血流量测定：皮肤加温至45，再降低至35或用力握拳时皮肤血流量变化很小 经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高 神经活检,糖尿病周围神经病变的诊断标准 criteria for the diagnosis of diabetic peripheral neuropathy,明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与dpn的表现相符； 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为dpn： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(ncv)有2项或2项以上减慢 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,118,鉴别诊断,排除性诊断 vitb12缺乏症 甲减 酒精中毒 尿毒症 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变（cidp） 局部因素：肿瘤压迫、炎症,contents,概述,1,病因发病机制,病理改变,分类、临床表现、诊断,治疗,治 疗,糖尿病神经病变治疗的目标 缓解症状 预防神经病变的进展与恶化,病因治疗,严格控制血糖 近年来 ukpds的研究已证实，严格 控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发 生及进展。 降压、调脂、减重等治疗,药物治疗,调节代谢 醛糖还原酶抑制剂（aris）： 折那司他、托瑞司他、索比尼尔、阿司他丁等 肌醇 -亚油酸：月见草油,vinik a i. diabetic neuropathy-pathogenesis and therapy.am j med , 1999, 30107 (2b ) 17s.,药物治疗,纠正神经营养障碍 维生素类：维生素b1、弥可保1（甲基b12） 神经节苷酯：爱维治2 神经营养因子2,1.朱禧星.现代糖尿病学.11: 341 2.vinik a i. diabetic neuropathy-pathogenesis and therapy.am j med , 1999, 30107 (2b ) 17s.,药物治疗,改善微循环 钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 前列腺素e 抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。 活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。,蒋琳，刘超。 糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：4336-4337,糖基化阻断剂： 氨基胍1 抗氧化剂 谷胱苷肽2、维生素e、超氧化物歧化酶等3,药物治疗,1.vinik a i. diabetic neuropathy-pathogenesis and therapy.am j med , 1999, 30107 (2b ) 17s. 2. bravcnbor b ,kappllc ac ,hamcrs fpt,et al diabetologia 1992 ;35(9) :813 3.蒋琳，刘超。 糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：4336-4337,预防dpn较治疗显得更加重要,糖尿病患者除生活中戒烟限酒、良好的控制血糖、血压、血脂、体重外，更要加强体能锻炼，以减少周围神经病变的发生。dpn早期以代谢障碍为主，而代谢障碍大多为可逆性。随着病程进展，发生结构异常，而结构异常则不可逆。 早期诊断早期治疗大多数患者可获得症状明显改善，症状较轻及病程短的患者有望治愈，因此预防dpn的发生，较治疗显得更加重要。有报道适当的有氧运动的糖尿病患者其周围神经病变的发生明显低于对照组。严格良好地控制血糖、血压、血脂是维持有效治疗的基础,弥可保的治疗作用,l,促进轴浆转运,促进髓鞘形成物质-磷脂合成,加快突触传递的早期恢复,“,”,恢复被减少的神经传递物质, 弥可保 如何修复受损伤的神经组织？,弥可保能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。,3, 弥可保 可用于治疗下列各种疾病,骨科/外科,颈椎病 颈肩综合症 坐骨神经痛 椎关节强硬变形 脊椎滑脱 椎管狭窄 椎间盘突出 压迫性神经病 风湿性关节炎,内科/神经内科/内分泌科,糖尿病性神经病 周围神经病 酒精性神经病 尿毒症性神经病 神经痛（三叉神经痛） 药物性神经病 压迫性神经病 肋间神经痛 带状疱疹,眼科,青光眼性视神经萎缩 调节性眼肌疲劳 球后视神经炎 糖尿病性视网膜病变 眼肌麻痹,耳鼻咽喉科,耳聋、耳鸣 面瘫 平衡功能失调 喉返神经麻痹 味觉、嗅觉功能异常,药 物 用 法,适应证 周围神经病 因缺乏维生素b12引起的巨幼红细胞性贫血,通常，成人 1500 g /日，分3次口服。可视年龄、症状酌情增减。,注射液 周围神经病：ns 250ml+弥可保500-1000ug ivgtt qd。或弥可保500ug im qd 可视年龄、症状酌情增减。 脊髓亚急性联合变性： ns 250ml+弥可保500-1000ug ivgtt qd。 或弥可保500ug im qd 可视年龄、症状酌情增减。,巨幼红细胞性贫血：通常，成人一日一次一支（含甲钴胺500 g ），一周3次， 肌注或静注。2个月后，维持治疗，1-3个月一次，一次一支,用量、用法 糖衣片,2019/4/4,141,弥可保是一种有效的神经修复剂,弥可保能高浓度地转运入神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质以及磷脂的合成，修复损伤的神经,容易高浓度转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成 促进髓鞘形成物质磷脂的合成 促进轴浆转运 促进轴突再生 加快突触传递的早期恢复 恢复被减少的神经传递物质-乙酰胆碱,理论依据,2019/4/4,142,弥可保是一种有效的神经修复剂,病理研究显示：弥可保有效改善神经损害,oonishi a. et. al.: clinical pharmacology.10 (2), p.247, 1979,直接证据,2019/4/4,143,弥可保是一种有效的神经修复剂,弥可保显著改善神经功能,图3 弥可保显著改善神经传导速度,甲钴胺静脉给药治疗糖尿病性神经病变疗效观察一项周围神经传导速度的定量测试研究,p0.05,p0.05,p0.05,p0.05,mcv,mcv,scv,scv,mcv：运动神经传导速度 scv：感觉神经传导速度,间接证据,2019/4/4,144,弥可保治疗dpn的总有效率明显高于其他b族维生素治疗组,贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-618,2019/4/4,145,弥可保具有良好安全性,该荟萃分析纳入30项针对弥可保与安慰剂、常规治疗或其他b族维生素相比的随机或半随机对照试验，共1949例dpn患者，未报告弥可保治疗有严重不良反应事件发生。,贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-618,2019/4/4,146,小 结,弥可保是有效的神经修复剂，dpn基础治疗用药 有效修复轴突变性 对周围神经有显著保护作用 显著改善神经传导速度 显著提高dpn临床治疗效能 安全性好,对症治疗,疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病勃起功能障碍 胃肠神经系统病变 体位性低血压,胃轻瘫 . 西沙比利 是甲苯酰胺的衍生物，促进胃肠运动，使延迟的胃排空加速，为胃轻瘫的首选药物。常用剂量510mg，每日3次。 . 胃复安 属多巴胺受体阻断剂，能够促进胃排空及胃窦收缩，协调胃幽门和十二指肠运动。常用剂量1020mg，每日34次。 . 红霉素 研究证实其为胃动素受体激动剂，临床应用能够促进胃肠蠕动，加速胃肠和胆囊的排空，协调十二指肠运动。常用剂量250mg,每日34次。,神经源性膀胱 采取综合治疗 . 鼓励病人定时排尿； . 按摩下腹部 . 胆碱能类药物如甲酰甲基胆碱1020mg，每日3次，以加强排尿肌功能； . 如上述措施无效应考虑导尿治疗，必要时行耻骨上膀胱造瘘.,阳痿 （1）海绵体内注射血管活性药物 可用罂素碱或酚妥拉明注入阴茎海绵体内，治疗勃起功能障碍。 副作用有局部疼痛、纤维化、硬结，尤其是阴茎异常勃起。对血管性ed效果最佳，其它原因所致的ed也有一定的疗效。 近有报道用前列腺素e1注入海绵体治疗，能够明显改善勃起功能，无明显副作用。,（2）育亨宾 是一种突触前2受体阻滞剂，能作用于中枢神经系统，提高性兴奋的反应；常用剂量5.4mg,每日34次。 （3）西地那非（商品名万艾可，伟哥）为治疗ed的特异性药物。在性冲动下，口服西地那非可增加no的释放，选择性地抑制cgmp的阴茎内5型磷酸二脂酶，从而使阴茎海绵体平滑肌内cgmp浓度升高,阴茎勃起。该药对于各种ed均有效。,（4）尿道内给药 这是一种新的给药方法，将前列腺素e1放入尿道内，通过尿道粘膜吸收后转运到勃起组织（阴茎海绵体和尿道海绵体）。治疗效果还有待观察。 （5）阴茎假体植入术，可解决一些性生活问题，但易引起感染。 （6）真空负压勃起系统。,糖尿病勃起功能障碍-阳痿 一线治疗 口服药：西地那非、酚妥拉明等 真空紧束装置 性心理疗法 二线治疗 尿道内前列地尔 海绵体内自我注射 三线治疗 假体植入手术 静脉手术,joslin 糖尿病学. 2007，56:1047-1053,体位性低血压 去除潜在的可逆性病因 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 严重者可用氢化可的松（0.10.5mg/d） 拟交感神经药物，如肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。,joslin 糖尿病学. 2007，56:999,止痛治疗 周围神经病变疼痛严重者，可试用苯妥英钠100mg,每日3次。或卡马西平100mmg，每日3次。三环类抗抑郁药物：阿米替林 局部用药：辣椒素霜剂局部涂用,156,夏科氏关节病,1868 年法国医生charcot (1825-1893) 首次详细描述了发生在脊髓痨患者中的一种关节病变 关节破坏严重，但活动无明显受限，且无明显疼痛为特点 感觉神经病变引起，又叫神经营养障碍性关节病,157,发生机理,自主神经功能障