重症h7n9禽流感患者的诊治课件

重症H7N9禽流感患者 的诊治,杨 毅 东南大学中大医院重症医学科,1,病 史,主诉：发热6天，呼吸困难2天加重1天 35岁，女性，家庭主妇 2013年3月13日出现发热，T高达40 偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗 3月18日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,2,3月18日胸 片,3,3月18日化验检查,血常规：白细胞 1.2*109/L，淋巴细胞 4% 肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L CK-MB：110 ng/ml 肌酸激酶：5400IU/L 肾功能：正常 乙肝病毒检测：小三阳,4,既 往 史,抑郁症病史两年，口服氯氮平 肥胖(165cm 90kg，体重指数：33) 家禽等接触史：发病前4天曾到 菜场购买活鸡,5,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气 胸闷、呼吸困难加重，SpO2监测显示其降低至80%， 3月19日改为有创机械通气 吸出大量淡血性稀薄痰液 呼吸机条件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O 于3月20日转入我科,3月18日-19日主要治疗,6,入院查体,镇静 HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% 呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-),7,动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2 100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 心梗定量： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l,3月20日化验检查,8,病史特点,中年女性 高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 白细胞减低，淋巴细胞减低 轻度肝功能异常 肌酸激酶升高 发病后快速进展为严重呼吸衰竭(5天出现呼吸衰竭) 冬春交替时节,9,入院诊断,重症肺炎(病毒？) 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症,10,胸片进展迅速,3月18日,3月20日,11,病情分析,肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 疾控中心检测：咽拭子H7N9(+) H7N9禽流感肺炎,12,13,核酸检测： 呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸 病毒分离： 从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒,病原学检测,14,H7N9病原学特征,正粘病毒科甲型流感病毒属 依据外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9) 除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 人感染H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒,15,普遍对热敏感，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强，在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月 病毒对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力 在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,H7N9病原学特征,16,诊 断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，作出诊断 流行病学史不详时，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,17,发病前1周内与禽类及其分泌 物、排泄物等有接触史,流行病学史,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,18,临床特征,潜伏期一般为7天以内 早期为流感样症状：发热，咳嗽，少痰， 可伴头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症患者迅速发展为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴咯血痰；可快速进展出现ARDS、感染性休克、纵隔气肿、意识障碍及急性肾损伤等,19,胸部影像学特征,发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发 磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量 胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广 泛。,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,20,实验室检查,血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多 有细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低 血生化检查：多有肌酸激酶、LDH、天门冬 氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶 升高，CRP升高，肌红蛋白可升高 病原学检测： (1)核酸检测：呼吸道标本(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)检测到H7N9禽流感病毒核酸 (2)病毒分离：从呼吸道标本分离H7N9禽流感病毒,21,疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史 确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,诊断分层,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,22,病情分析,重症H7N9病例：肺炎合并呼吸功能衰竭 或其他器官功能衰竭 呼吸衰竭： 动脉血气： PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69mmHg FiO2 100%、HCO3- 20.5、Lac 1.3 重症H7N9感染患者,23,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,重症H7N9感染患者的治疗原则,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,24,治 疗,病因治疗 抗病毒：早期 (48h内) 奥司他韦：成人剂量75mg每日两次 重症者剂量可加倍 疗程5-7天 器官功能支持和对症治疗,25,呼吸衰竭：重度ARDS,器官功能支持,机械通气：重症患者病情进展迅速， 可较快发展为ARDS 无创正压通气： 早期可尝试使用，但重症病例疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 有创正压通气： 采用ARDS保护性通气策略,呼吸功能支持,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,重症ARDS机械通气六步法,小潮气量,RM和/或高PEEP,俯卧位通气或高频振荡通气,Pplat30cmH2O,评价氧合，静态顺应性和死腔,吸入NO治疗,糖皮质激素,无法改善,ECMO,Diaz JV, et al .Crit Care Med ,2010,无法改善,无法改善,Pplat30cmH2O,入选者高压通气时间小于7天,重度ARDS-肺保护性通气模式,容量控制通气,呼吸力学监测,SpO2,28,尝试-实施RM,RM两次：压力30cmH20，维持30s-40s 氧合未见改善 血压下降,29,评估与判断,小潮气量肺保护性通气策略效果不明显 平台压30cmH2O 顽固性低氧血症,30,评估与判断,平台压30cmH2O 顺应性20cmH2O P/F：69mmHg-顽固性低氧血症,31,传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO,ECMO治疗,卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,V V - ECMO,支持 O2 供给和 CO2 去除 lung休息: 呼吸机设置 (FiO2, PIP) 防止呼吸机所致的肺损伤 促进和等待肺功能修复,34,35,ECMO治疗下的肺保护,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 15次/分 SpO294%,36,VV-ECMO辅助下肺保护,降低呼吸机支持条件肺休息 SIMV+PS模式：,37,呼吸支持治疗,3月21日SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高 CO测定为14L/min ?,38,39,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考 虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV),高频振荡通气(HFOV),卫生部2013年第1版人感染H7N9禽流感诊疗方案,Crit Care Med, 1997. 25(6):906-908,HFOV减轻VILI,合适的mPaw，通气位于P-V曲线的“安全窗” 小潮气量,HFOV临床应用,顽固性低氧血症的严重ARDS患者可早期应用HFOV Fio270% or PEEP14cmH2O 伴有严重的高碳酸血症的严重ARDS患者 pH30cmH2O VT6ml/kg 以下情况禁用：气道阻塞 血流动力学不稳定 颅内出血 严重气压伤,Crit Care Med 2007; 35:16491654,42,呼吸支持治疗,V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min HFOV：FiO2 60%，MAP 36cmH2O， f 5Hz，肺泡内压 12cmH2O SpO2 94%-98% MAP 36cmH2O降至25cmH2O，FiO2 40%后改为常频通气,3月23日胸部CT,43,ECMO + 俯卧位通气,44,Supine vs Prone,重力依赖区塌陷肺泡复张 肺均一性改善 局部应力与应变降低 通气/血流比改善,氧合改善 减少VILI,CMAJ 2008; 178(9):1174-1176,Prone ventilation reduces mortality in patients with severe hypoxemia,Intensive Care Med 2010;36:585-599,建 议 重症ARDS患者：机械通气24-48h P/F100mmHg 且无相关禁忌者，建议俯卧位通气,Crit Care Med 2010; 38:16441650,俯卧位通气操作规范 - 物品及人员准备,胸片检查明确气管插管位置 心电导联电极置于上臂外侧 固定所有导管、非必须血管导管及胃管可暂时封管 吸痰 充分镇静以降低患者不适 (建议Ramsay 5分) 明确所有操作人员分工及职责 一般由5-8人（2名护士、1-3名护工、1名呼吸治疗师、2名医生）组成治疗小组，并有专人统一指挥,Journal of Critical Care 2009; 24:81-88,俯卧位通气操作规范 - 操作步骤,将头和躯体一起转向呼吸机侧，先侧卧位，再转为俯卧位 立即检查气管插管及其他留置导管的位置及通畅性 评价是否需吸痰 在患者前额、肩部、骨盆、手臂、膝盖等突出部位垫软垫，并使患者腹部不接触床垫 评价镇静镇痛状态并调整，适当肌松 连接心电监护,Journal of Critical Care 2009; 24:81-88,俯卧位通气操作规范- 监测及处理,原发病相关 氧合、循环状态等 俯卧位通气并发症 压疮 气道梗阻 导管脱出或移位,原发病治疗 及时