重症患者急性期的肠内营养支持课件

2019/4/4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,重症患者急性期的肠内营养支持,添加您的校徽logo,2019/4/4,目录,2019/4/4,1,2019/4/4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,概论,是机体生长、组织修复、增强抵抗力，维持正常生理功能的物质基础，是人体正常生命活动的能量来源，是病人得以康复不可缺少的条件。,营养,2019/4/4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,概论,营养物质的分类,点击添加文本,点击添加文本,糖,脂类,蛋白质,水,微量营养物,2019/4/4,概论,营养物质的分类,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的50%左右，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）,拥精神，帮助您实现美观、精致、严谨、动感的PPT展示效果，让您的PPT创造卓越价值,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）,适当的热氮比较单纯强调氨基酸的用量更有意义，一般热氮比100150kcal:1gN。 （B级）,重症营养支持指导意见 中华重症医学分会,补充维生素与微量元素可预防再进食综合征，持续补充至正常饮食是合适的；创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）,2019/4/4,概论,危重症营养支持的重要性,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增 强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。,2019/4/4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,概论,营养支持的理念变迁,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,2019/4/4,概论,复苏早期、血流动力学尚未稳定组织低灌注仍然存在,存在严重的代谢紊乱（应激性高血糖尚未得到有效的控制、存在严重的酸中毒等）,存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾脏替代治疗的患者,当出现以下情况时不宜开始营养支持,王辰，席修明. 危重症医学. 北京: 人民军医出版社, 2012 584.,2019/4/4,概论,营养支持开始时机,重症人营养支持指导意见 中华重症医学分会,2019/4/4,概论,肠内、肠外联合,全肠内营养,全肠外营养,营养支持途径的变迁,2019/4/4,概论,营养支持途径的选择,“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”,“when the gut works,and can be used safely,use it”,1971年中华外科杂志,黎介寿院士,2019/4/4,概论,营养支持途径的选择,2019/4/4,2,2019/4/4,肠内营养,点击添加文本,点击添加文本,只要只要胃肠道解剖完整并具有一定功能（运动、吸收功能），但不能经口正常摄食的病人，应优先、尽早考虑肠内营养,适应症,点击添加文本,点击添加文本,肠内营养的适应症与禁忌症,王辰，席修明. 危重症医学. 北京: 人民军医出版社, 2012 584.,2019/4/4,肠内营养,胃肠道是炎症反应的放大器,2019/4/4,肠内营养,肠内营养支持治疗的作用,1提供营养 2 增加肠道的血液灌注 3促进肠蠕动 4 维护支持肠粘膜细胞的增殖 5降低肠道细菌的过度生长 6 激活肠道免疫系统 7 刺激 - 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 - 淋巴液引流,简单讲，肠内营养可以为肠道提供机械屏障、生物屏障、免疫屏障、化学屏障,2019/4/4,肠内营养,评估与评价,2019/4/4,肠内营养,营养状况评估工具,1、SGA法,对患者的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、运动功能异常、营养应激状况,以及体格检查(肌肉、体脂、水肿)共8项内容进行评定。评估结果: A级为营养状态正常, B级为轻中度营养不良, C级为重度营养不良 2、NRS2002：由BMI、近期体重变化、膳食摄入变化和原发疾病对营养状态影响的严重程度4方面，标准:评分3分为存在营养风险,需要制订营养支持计划; 3分暂不需要营养支持,1Kondrup J, Allison SP, EliaM,etalESPEN guidelines for nutrition screening 2002 JClinNutr, 2003, 22(4):415-421 2NC Shum, WWH Hu,i FCS Chu, et a.l Prevalence of malnutrition and risk factors in geriatric patients of a convalescent and rehabilitation hospital J. Hong Kong Med Journa,l 2005, 11: 234-242.,2019/4/4,肠内营养,体质指数（BMI）,2019/4/4,肠内营养,血清蛋白评价标准,2019/4/4,肠内营养,免疫功能评价指标,淋巴细胞总数 T-细胞亚群 免疫球蛋白 补体水平,2019/4/4,肠内营养,胃肠道功能评估,王辰，席修明. 危重症医学. 北京: 人民军医出版社, 2012 584.,胃潴留：胃残留量超过200ml者 便秘：连续三天无排便者 腹泻： 日排稀便次数超过3次， 并且200-250g / day 肠鸣音减弱：肠鸣音数分钟才听到1次 肠鸣音消失：持续听诊35分钟 未听到肠鸣音,2019/4/4,肠内营养,疾病的严重程度,一般情况：血压、乳酸值（缺氧程度） 疾病情况：如有功能的肠道长度， 病情严重程度，如腹内压？ 现有并发症：高血糖、肝、肾功能,2019/4/4,肠内营养,能量消耗测定,代谢车测定： 又称间接能量测定，其原理为通过测定一定时间内受试者消耗氧气和产生二氧化碳的量，来评估静息能量消耗。,间接能量仪测定更加明确了不同程度应激与全身感染状态下的能量消耗变化。,ESPEN欧洲肠内营养实践指南,2019/4/4,肠内营养,评估的目标,2019/4/4,肠内营养,肠内营养的途径,2019/4/4,肠内营养,肠内营养的途径,成年患者在初始喂养前都必须对所有盲插到胃肠道内的管道进行放射性摄片确认。 (B) 患者置入鼻肠管时，观察从胃到小肠PH值和吸出液性状的变化，结合放射性摄片以确认管道已进入小肠。(B) 不能依赖听诊法来区分成人管道进入了胃还是气管。(A) 不能依赖听诊法区别管道末端在胃内还是小肠内。(A),A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations 2009 肠内营养实践指南,2019/4/4,肠内营养,重症患者的能量需求,2019/4/4,肠内营养,重症患者的能量需求,但随着应激与代谢状态的稳定，能量供给应适当的增加至30-35Kcal/（kg.d）（D）。,拥精神，帮助您实现美观、精致、严谨、动感的PPT展示效果，让您的PPT创造卓越价值,因此，早期对于无营养不良的危重患者，给予20-25Kcal/（kg.d）的能量供给是大多数危重患者应激早期能够接受并可实现的目标，即所谓的“允许性低能量”（D）。,但应该注意不同的患者基础营养状态不同，不同的疾病能量消耗率不同，因此不应该一概而论。,重症营养支持指导意见 中华重症医学分会,2019/4/4,肠内营养,常用肠内营养的制剂选择,不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人,重症营养支持指导意见 中华重症医学分会,2019/4/4,肠内营养,常用肠内营养的制剂选择,不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人,重症营养支持指导意见 中华重症医学分会,2019/4/4,肠内营养,肠内营养计划,王辰，席修明. 危重症医学. 北京: 人民军医出版社, 2012 584.,2019/4/4,肠内营养,肠内营养的管理,王辰，席修明. 危重症医学. 北京: 人民军医出版社, 2012 584.,2019/4/4,肠内营养,肠道喂养安全性评估,重症营养支持指导意见 中华重症医学分会,2019/4/4,肠内营养,生态免疫营养,生态免疫营养：本质就是利用益生菌对致病菌的拮抗