医学恶性肿瘤血栓的预防与护理

,恶性肿瘤血栓的预防与护理,北京地坛医院肿瘤介入科 孙丽霞 2013.01,主要内容,概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理,概述：定义,静脉血栓栓塞性疾病(VTE) 包括下肢深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE) DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结 若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性 功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞,概述：流行病学,所有VTE中: 20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤,概述：流行病学,所有肿瘤患者: 15% 发生有症状的VTE 50% 尸检发现VTE 20% 反复发生VTE 25% 发生双侧DVT,概述：流行病学,肿瘤类型与VTE,概述：流行病学,癌症合并VTE死亡率大幅升高,主要内容,概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理,发病原因,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关 促凝因子 细胞因子 促凝反应,肿瘤相关 卧床 体弱 瘤栓 肿瘤压迫,肿瘤相关 直接侵蚀 中心静脉置管 抗癌损伤内皮 C因子损伤内皮,Virchows理论,肿瘤与血栓,恶性肿瘤-获得性高凝状态 VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20% 血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位 据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌,肿瘤治疗与血栓,1. 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍 这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。,肿瘤治疗与血栓,2. 抗肿瘤药物治疗（内科治疗） （1）细胞毒性药物增加血栓发生危险 对血管内皮的急性损伤：如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等 对血管内皮的延迟性损伤：如阿霉素等 降低生理性抗凝因子：如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平） 其他机制,肿瘤治疗与血栓,（2） 激素治疗： 他莫西芬（TAM）：因其雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者的血栓性疾病 （3）血细胞生长因子治疗： G-CSF,GM-CSF：用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。 机理：CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合,肿瘤治疗与血栓,（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）： 贝伐单抗（赫赛汀）：主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。 机理：抗肿瘤新生血管形成。,肿瘤治疗与血栓,3. 中心静脉导管（central venous catheters CVC） 穿刺及送管对血管内皮的损伤 留置导管引起的局部血管内膜炎症反应 留置导管使血流滞缓 导管粗细与血管腔内径不匹配,主要内容,概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理,临床表现,深静脉血栓 主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形成仅占4%左右 上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关 临床表现： 患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀 局部疼痛及压痛 浅静脉曲张，颈静脉怒张 呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状,下肢深静脉血栓,临床表现,肺栓塞 通常为深静脉血栓形成的合并症。栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部静脉 早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高 临床表现： 呼吸困难 胸痛 焦虑 低血压，晕厥,影像学诊断,实验室诊断,血常规，PTA，APTT 血清肌酐 D二聚体（D-Dimer） 对确诊PE-DVT价值不大 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断,肿瘤患者VTE筛选,纤维蛋白原、凝血因子、和纤维蛋白降解产物（FDP）升高以及血小板增多 影像学: 超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断 X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断 核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断 采用造影剂的CT扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断,主要内容,概述 发病原因及病理机制 临床表现和诊断方法 预防与护理,非药物性 (预防),间断式气囊静脉压迫(IPC),弹力袜,Inferior 腔静脉过滤器,药物 (预防和治疗),普通肝素(UH),低分子量肝素 (LMWH),口服抗凝剂,介入治疗,目前主要抗凝药物,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全,维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良,非住院患者抗凝预防,高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗： 腹部或骨盆手术后患者 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间2小时 晚期癌症 卧床休息4天 患者年龄60岁,住院卧床抗凝预防,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间 成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌,近期CNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤 活动性大出血：24小时内输血超过2个单位 慢性出血：临床上可测量的出血48小时 血小板减少 严重血小板功能异常(尿毒症、药物、造血不良) 近期具出血的高风险大手术 有基础凝血病 脊髓麻醉/腰椎穿刺 有跌倒（头外伤）的高风险,抗凝禁忌症,治疗,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天） 可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠 如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2,治疗,DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗 合并PE的患者应接受6-