医疗保险档案的管理

医疗保险档案的整理,一、医疗保险档案的定义 二、医疗保险档案的归档范围 三、医疗保险档案的整理原则 四、医疗保险档案的整理要求 五、医疗保险档案的整理方法(包括6个环节),（一）医疗保险文件的收集、分类 （二）医疗保险文件的装订 （三）医疗保险文件的排列 （四）对医疗保险文件加盖归档章、编号 （五）填写归档文件目录 （六）装盒,一、医疗保险档案的定义：,按照社会保险业务档案管理规定（试行）（2009年7月23日人力资源和社会保障部、国家档案局令第3号）的解释：医疗保险档案，是指医疗保险经办机构在办理医疗保险业务过程中，形成的具有保存价值和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。,二、医疗保险档案的归档范围：,按照社会保险业务档案管理规定（试行）附件社会保险业务材料归档范围与保管期限所列9大类文件归档范围中，涉及医疗保险档案归档范围的共有5大类, 即:,（一）医疗保险管理类,（1）参保单位登记、审核材料 （永久） （2）参保人员登记、审核材料 （100年） （3）医疗保险个人帐户管理材料 （100年） （4）医疗保险登记证管理材料 （10年） （5）社会保险卡（证、手册）管理材料（50年） （6）医疗保险待遇领取资格验证材料 （10年）,（二）医疗保险费征缴类,（1）医疗保险费征缴、核定材料 （100年） （2）收款凭证、会计帐簿、会计报表等 （3）医疗保险基金征缴明细表和汇总表（50年） （4）医疗保险基金征缴年度汇总表 （永久） （5）催缴材料 （10年） （6）缴费证明材料 （10年）,（三）医疗保险待遇类,（1）门诊特殊病登记材料 （10年） （2）就医登记材料 （10年） （3）医疗保险住院待遇核定材料 （10年） （4）医疗保险门诊待遇核定材料 （10年） （5）医疗保险个人帐户一次性支付核定材料（10年） （6）医疗保险付款凭证、会计帐簿、会计报表等 （7）医疗保险支付明细表和汇总表 （30年） （8）医疗保险基金支付年度汇总表 （永久）,(工伤保险待遇类),（1）工伤备案材料 （10年） （2）工伤认定材料 （50年） （3）工伤人员登记变动材料 （50年） （4）工伤保险伤残工亡待遇核定材料 （50年） （5）工伤保险医疗待遇核定材料 （10年） （6）工伤预防费用核定材料 （10年） （7）工伤保险付款凭证、会计帐簿、会计报表等 （8）工伤保险支付明细表和汇总表 （30年） （9）工伤保险基金支付年度汇总表 （永久）,(生育保险待遇类),（1）妊娠登记材料 （10年） （2）并发症登记材料 （10年） （3）生育保险待遇核定材料 （10年） （4）生育保险付款凭证、会计帐簿、会计报表等 （5）生育保险支付明细表和汇总表 （30年） （6）生育保险基金支付年度汇总表 （永久）,（四）医疗保险业务统计报表类,（1）各项医疗保险年度统计报表 （永久） （2）医疗保险数据和分析报告等材料 （30年） （3）医疗保险业务月/季统计报表 （10年） （4）各项医疗保险基金年度预决算表 （永久）,（五）医疗保险稽核监管类,（1）医疗保险稽核材料 （30年） （2）医疗保险监察材料 （30年） （3）医疗保险经办机构内部控制材料 （30年） （4）医疗保险大案、要案、特殊案件的稽核材料（永久）,三、医疗保险档案的整理原则：,按照人社部办公厅提出社保档案管理应遵循“强化收集、简化整理、细划检索、深化利用”的基本原则，结合医疗保险工作流程及医疗保险档案形成特点，依据陕西省归档文件整理实施细则（2001年9月4日陕档发200153号） 的有关规定，医疗保险档案应坚持“谁经办、谁整理、谁归档”的原则进行整理，整理中应兼顾以下4点： 一、遵循医疗保险文件材料的形成规律； 二、保持医疗保险文件之间的有机联系； 三、区分不同价值和保管期限； 四、便于保管和利用。,第一句话：遵循医疗保险文件材料的形成规律，强调的是：要遵循医疗保险文件内容自然形成过程或工作流程。,例如： 医疗保险业务档案一般包括以下5个环节： （1）参保登记管理类 （2）医疗费征缴类 （3）待遇审核类 （4）稽核监管类 （5）基金会计类,第二句话：保持医疗保险文件材料之间的有机联系，强调的是：要保持医疗保险文件之间成套性和专业性内在联系。,例如：参保登记材料一般由以下7种材料组成： （1）医疗保险登记表 （2）企、事业单位法人执照、登记证或其它核准执业证件复印件 （3）组织机构统一代码证书复印件 （4）法人代表身份证明复印件 （5）成建制转入、转出地社会保险经办机构开具的社保关系转移文本和单位及 职工参保信息 （6）委托银行代扣缴费的协议 （7）上一级社会保险经办机构关于参保登记的批复等 例如：工伤认定材料一般由以下6种材料组成： （1）工伤认定决定书 （2）工伤认定申请表 （3）工伤职工停工留薪期确认通知 （4）劳动合同文本复印件或其它劳动关系的有效证明材料 （5）医疗机构开具的诊断证明 （6）职工本人身份证明材料等,第三句话：区分不同价值和保管期限，便于保管和利用，强调的是：要按照人社部3号令所给定的保管期直接确定医疗保险文件的保管期限即可。,四、医疗保险档案的整理要求：,（1）医疗保险形成的文件首先要齐全完整，已破损的文件应予修整，字迹模糊或易褪变的文件应采取字迹固定、恢复、复制等保护措施，超大纸张的应按标准折叠。 （2）医疗保险形成的文件所使用的书写材料、纸张、装订材料等应符合档案保护要求，最大限度地保护文件原貌。,五、医疗保险档案的整理方法：,医疗保险档案的整理方法推荐以“件”为单位整理方法进行。 具体说就是将列入医疗保险归档范围的文件按照“年度-险种”或“年度-环节”的分类方法，采取以“件”为自然单位进行收集、分类、装订、排列、编号、编目、装盒，使之有序化的过程。 “件”是医疗保险文件的整理单位。传统意义上说，一份文件就是一件，陕西省归档文件整理实施细则有7点解释，大家可以参考：,（1）文件正本与定稿为一件（定稿过厚的，也可单独为一件）； （2）正文与附件为一件（附件数量较多或者太厚不易装订时，也可各为一件； （3）文件附有文书处理单、拟办单或领导批示、签批条的，应与文件同为一件； （4）原件与复制件为一件； （5）转发文与被转发文为一件； （6）报表、名册、图表等可按其本来的装订方式，一册（本）为一件； （7）来文与复文（指联系密切的来往性质的文件，如请示与批复、报告与批示、函与复函、通知与报告等）可作为一件。,医疗保险档案应按照“谁经办，谁整理，谁归档”的整理原则进行。推荐按照医疗保险业务环节或工作流程中自然形成的每一笔业务文件为一件，即一笔业务文件为一件（一个保管单位）。 一笔经办业务可以是一件文件，也可以是若干件文件；例如：在医疗保险管理类档案中，其参保登记档案，一个单位参保登记形成的若干件文件就是一件，尽管这一件当中由单位参保登记申请、工商执照及复印件、组织机构代码证书及复印件、税务登记证及复印件、陕西省城镇企业职工基本医疗保险登记表、缴费单位与劳动者签订的劳动合同及复印件等6-7件文件组成，如果按照传统归档文件整理规则进行整理，那就是6或7件文件；,大家要注意：,在遇到医疗保险登记变更、注销、个人帐户信息变更、一次性待遇核定、待遇增减支付核定、大案、要案、特殊案件稽核材料时，应区分一个单位与另一个单位、一个人与另一个人、一件事与另一件事的区别，件与件不要交叉； 各种汇总报表、统计报表、名册、图表、会议记录等可按其文件本来形成的方式，确定为一册（本）为一件；,医疗保险档案整理的6个环节（工作流程）：,（1）医疗保险文件的收集、分类 （2）医疗保险文件的装订 （3）医疗保险文件的排列 （4）对医疗保险文件加盖归档章、编号 （5）填写归档文件目录 （6）装盒,（一）医疗保险文件的收集、分类,按照社会保险业务档案管理规定（试行）要求，各级医疗保险经办机构的业务部门作为业务档案的形成部门，应指定专（兼）职人员按照社会保险业务材料归档范围与保管期限中划分的文件归档范围，定期将分散在本部门各岗位人员手中已办理完毕的，应作为医疗保险专业档案保存的各种纸质文件材料收集齐全，并对其医疗保险文件进行分类。,5点基本要求：,(1)档案收集过程中要检验档案的成套性、真实性、完整性和有效性； (2)列入归档范围的文件要完整、准确，字迹、印章、日期齐全清晰； (3)归档的文件要联系紧密、衔接有序、真实有效； (4)归档的文件要按照档案整理的要求由经办人员整理到位并在备考表相关栏目中签字确认后归档； (5)电子文件可以正常读取；,医疗保险档案分类可采用： 年度-管理类（征缴类、待遇类、稽核监管类、基金会计类）-保管期限三级分类法作为通用的医疗保险档案分类方法。 医疗保险经办机构按照全宗管理原则（综合管理原则）对本机构所形成的不同门类、不同载体的全部档案又可分为文书档案类、医疗保险业务档案类、基建档案类、设备档案类、会计档案类、实物档案类和特殊载体档案7大类（见附表1）。 大家注意：同一个医疗保险经办机构内分类方案应保持相对稳定、一致，不同年度、不同工作流程（环节）、不同保管期限的文件应归入不同类别，不要交叉。,(二)医疗保险文件的装订,对医疗保险文件进行分类后，下一个环节就是对医疗保险文件进行装订，怎样装订呢？ 简单说：就是对医疗保险文件采取以“件”为单位进行装订，有7条原则，前面已经讲了，这里不再讲了省略。 归档文件装订位置： 对医疗保险文件进行装订时，应将文件的各页按一定方式对齐，采用左侧装订的，应对齐左边、下侧；采用左上角装订的，应对齐左边、上侧。,(三)医疗保险文件的排列,医疗保险文件经过分类、装订后，下一个环节就是对医疗保险文件进行排列，对医疗保险文件进行排列与医疗保险档案整理原则基本一致： 即在分类方案最低一级类目内，遵循医疗保险文件的形成规律，保持医疗保险文件之间的有机联系，按工作环节或事由、结合医疗保险文件的形成时间进行排列。 一般正文在前，附件在后；审核结果在前，审核依据在后；重要凭证在前，次要凭证在后；原文在前，复制件在后；汉文在前，少数民族文字在后；中文本在前，外文本在后；,（1）事由可以是指一件具体的事，或是一个具体的问题，或一般较紧密工作的自然流程或一笔业务等。同一事由内的医疗保险文件排列，应按归档流程的先后顺序进行排列。 （2）不同事由内的医疗保险文件排列，按不同事由办结时间的先后顺序排列。即：将主要文件排列在前面，其它文件排在后面；因故未及时归档的文件，可将其排列在相应的类别之后。 当一笔经办业务既有纸质文件又有电子文件时，纸质文件和电子文件应分开进行整理为两件业务档案。电子文件以不可擦写刻录CD-R光盘为载体，以每一个电子文件为一件归档保管。,（四）对医疗保险文件加盖归档章、编号,医疗保险文件排列后，就可进行下一个环节的工作，对医疗保险文件加盖归档章、编号。 归档章要盖在每份医疗保险文件首页的上端空白位置处，并填写相关内容，同时编号。 归档章内设有全宗号、年度、室编件号、机构或问题、保管期限、馆编件号6项内容。,归档章格式为：1645,各项内容必须按照规定位置填写，不得自行打乱各项内容的位置，如确需增加项目，可在归档章右边增加项目栏。一般来说：全宗号、年度、保管期限、件号是必须项，机构或问题、每件文件的总页数是选择项。 全宗号： 是由国家综合档案馆对接收档案范围内各立档单位编制的代号，已经由国家综合档案馆给定全宗号的立档单位可以填写，没有全宗号的立档单位可将此项空留，待档案移交进馆给定全宗号后再补填。,年 度： 指归档文件的形成年度，填写时要注意，采用公元纪年，以4位阿拉伯 数字表示，如2006。 保管期限： 按照社会保险业务档案管理规定（试行）附件社会保险业务材 料归档范围与保管期限给定的保管期限填写。目前，养老保险档案保管期 限划分为“永久”、“100年”、“50年”、“30年”、“10年”5种，代码分别为“Y、H、 C、Z、D”，填写时可直接采用简称或代码。 件 号： 即养老保险文件的排列顺序号，包括室编件号和馆编件号，养老保险 文件在年度、分类、保管期限确定、排列后，就可在确定的分类方案最低一 级类目内，按养老保险文件的排列顺序从“1”开始标注小流水号。,例如： 采用“年度-环节-保管期限”三级分类方案的，其“保管期限”就是最低一级类目，室编件号就是： 2005年、管理类、 永久1，100年1， 50年1， 待遇类、 永久1，100年1， 50年1， 馆编件号可不编，等档案移交进馆时，按国家综合档案馆要求编写。 这里需要强调的是：如果每件文件本身没有自编张页号的，应在每件文件内的右上角逐页编制每件文件的张页号，归档文件有自编张页号的，可不用再编。 这点很重要，在随后的填写归档文件目录时，还会碰到。 机构（问题）： 填写分类方案类别名称。如类别名称太长的可以填写通用简称，但不可随意简化。,（五）填写归档文件目录,归档文件目录栏目有7项内容： （1）件号：即填写室编件号； （2）责任者：即文件的发文机关或署名者； 填写时一般应填写全称或通用简称，联合发文的，一般应填写所有责任者，责任者过多时，可适当省略，但发文单位是责任者时，必须抄录。 （3）文号：即发文字号，照实填写； 有些单位不填字头、年代，只填文件号是不对的，如期刊、简报则要填写期刊、简报编号。,（4）题名：即文件标题； 一般应照实填写，有副标题或并列题名的文件，若正题名能够反映内容时，副标题可不抄录；并列题名是其它语言文字书写的题名时，要与正题名一并抄录；文件没有题名或题名字义不清，不能够揭示或不能全面揭示文件内容的，应补充拟定题名，并加 ；有些文件的附件独立性较强的，如正文仅仅是实施意见，附件则是具体的条文规定或是正文重要的补充和说明，在正文和附件作为一件时，可在正文题名后抄录附件题名外加 。,（5）日期：即文件的形成日期（落款日期） 填写时应以8位阿拉伯数字标注年、月、日，单月前要加0，或将表示年、月、日的数字回行填写，如：2006年6月16日，可标注为20060616或20060616；这与照片档案时间标注一样。 （ 6）页数： 要填写每件文件的总页数。凡有文字、图表的页面为一页，空白页可不计。来文与复文、正文与定稿等作为一件的，填写页数时，应将构成该件的各文件页数相加作为该件归档文件的页数。 （7）备注 填写归档文件需要补充和说明的情况，包括密级、缺损、修改、补充、移出、销毁等。需要说明的情况较多时，可在备注栏上标“*”，将具体内容填写卷盒内备考表中。,归档文件目录采用A4国标型，各单位可根据实际采用横式或竖式都可以，目前，全省各单位基本采用的是竖式格式的，因为，它可以一式两份，一份放在卷盒内，与归档文件排列统一。 另外，归档文件目录抄录好后，应单独装订成册并编制归档文件目录封面，封面可以视具体需要设置项目，一般有全宗名称（立档单位名称）、年度、保管期限、机构或问题等项目，目录编制成册的方式与分类方案要一致。,归档文件目录封面格式如下：,归档文件目录格式如下：,归 档 文 件 目 录,大家注意：,如果采用2000年前传统的以“卷”为单位方法整理医疗保险档案，应注意区别档案装具格式： （1）档案盒的封面有案卷题名位置要拟写 （2）目录包括案卷目录和卷内目录2种,卷 内 目 录,档号,案 卷 目 录,（六）装 盒,在对