食管瘘术后的护理李英辉黄医生修改后课件

,颈部食管造瘘术后护理,普外重症二科 李英辉,护理疑难病例讨论,主要内容,病情简介,护理重点,相关知识,护理难点,姓名：谭 X X 性别：女 年龄： 44岁 职业：家庭妇女 转入时间:2015-1-19 转入诊断:食管破裂 食管胸腔瘘 感染性休克 纵膈气肿 胸壁皮下气肿 急性呼吸衰竭,病情简介,患者11天前因误食鱼刺出现胸痛，伴剧烈呕吐，平卧后出现胸骨后烧灼感，并出现胸闷伴气促。 当地医院CT示：食管破裂可能、纵膈气肿，气管前方管状影。 胃镜：食管近齿状线见一漏口，大小约2cm2cm 治疗：气管插管辅助呼吸，胃镜及支纤镜检查、扩容补液抗休克、禁食、胃肠减压，泰能及万古霉素抗感染,病情简介,体征：T 38，HR 104bpm，BP：100/51mmhg（去甲肾上腺素0.2ug/kg/min）， 心脏听诊无杂音，律齐，心音减弱。 呼吸功能：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗糙，闻及干湿啰音，闻及胸膜摩擦音。 腹部体征：腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛。 引流管三条（右胸腔引流管、左胸腔引流管，纵膈内漏引流管）,体格检查,治疗经过,抗感染 液体复苏 呼吸机辅助呼吸 循环支持（液体复苏、血管活性药物维持血压） 保持引流通畅,2015-01-21行 胸腔镜辅助开胸探查 右胸腔粘连松解 胸腔脓肿清除术 颈部食管造瘘（颈部食管远端封闭) 胸段食管旷置术 剖腹探查胃造瘘空肠营养管置入术 术中见右侧胸腔中度粘连，黄白色脓苔及浑浊胸腔积液、腹部可见大量稍浑浊腹水,手术方式,手术简易图,瘘口,治疗经过,抗感染 呼吸机辅助呼吸 清除气道分泌物 康复理疗（胸部、腹部及四肢） 循环支持 血管活性药物维持血压 PICCO（1-22）监测指导液体及心功能管理,治疗经过,保持引流通畅 引流管冲洗 营养支持 肠内+肠外营养 全肠内营养 超声介入下穿刺置管引流 （1-26）心包积液置管引流术+盆腔置管引流术。心包引流管引出不凝血性液体，盆腔引流管引出淡黄色清亮液体,2019/4/4,血常规,BNP和PCT结果,2015-01-19,2015-01-25,2015-01-29,2015-02-01,胸片,病情转归,2015-02-01 顺利脱机拔管 患者血压逐渐趋于稳定 肠道耐受性好，肠内营养加量至2000kal/d 感染指标逐渐改善 2015-02-09转回胸外科,2019/4/4,食管(esophagus) 为扁狭的肌肉管状器官,成人食管全长2430cm,由门牙至食管末端为4045cm。食管从解剖学上分为3段,存在3个生理性狭窄部位。 生理狭窄部位为异物嵌顿、食管穿孔及食管癌的好发部位。,解剖学基础,解剖学基础,解剖学基础,食管的血液供应 颈段食管的血供来自甲状腺下动脉降支 胸段则来自胸主动脉 腹段来自胃左动脉 静脉回流进入奇静脉 主动脉弓以上的部位血液供应差，故食管手术后愈合能力差,解剖学基础,食管由粘膜层、粘膜下层、肌层和外膜层构成 食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一,潜在的 护理问题,护理重点,1.循环灌注不足 2.清理呼吸道无效 3. 疼痛 4. 体温过高 5. 脓胸 6. 皮肤完整性受损 7. 活动无耐力 8. 营养失调（低于机体需要量） 9. 知识缺乏（特定的） 10.焦虑、恐惧,现存的 护理问题,静脉血栓 潜在并发症：管道不通畅,针对护理问题采取的护理措施,一,二,三,四,保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律、SPO2、气道护理,密切观察生命体征、血流动力学、使用血管活性药、血制品,监测体温变化，及时降温,伤口及引流观察、护理,针对护理问题采取的护理措施,五,六,七,八,皮肤护理 压疮护理,按医嘱用药,心理护理 健康宣教,预防并发症,护理难点？,胸腔引流管的护理 颈部造瘘口的护理 营养支持的管理,患者左侧胸腔引流管引出脓性液体，多次培养出念珠菌 1-30开始予生理盐水冲洗胸腔，充分引流 1-31给予灭滴灵冲洗胸腔 2-5开始予0.05%两性霉素B 100-150ml 冲洗胸腔,胸腔引流管的护理,.保持引流管通畅 .保持水封瓶密闭状态 .保持水封瓶和引流管的无菌 . 鼓励患者经常性咳嗽和深呼吸，利于胸腔内气体的迅速排出，使组织早日康复,胸腔引流管的护理,胸腔引流管的护理,.引流管的长皮管下端应在水面下2-5cm，使胸腔保持一定的负压，避免因长管在水面下引起张力性气胸，或太深不利于气体的排出 .水封瓶不能高于患者胸腔，搬动患者时不可高举瓶子，避免瓶内液体倒流入胸腔 .注意引流瓶内液体的性质和量，做好记录,胸腔引流管的护理：冲洗,目的：冲洗出脓性液体 频次：每天两次 注意事项：缓慢冲洗，压力不可过大 冲洗后夹闭胸腔闭式引流管30分钟 原因 ：胸腔闭式引流管位置较深，冲洗时有部分冲洗液进入瘘口 解决办法 调整胸腔引流管刻度，退出2-3cm,颈部造瘘口的护理 目的：防止口腔分泌物流入食道漏入胸腔 时间：术中 位置：左侧颈部 原则：充分引流、及时冲洗、更换敷料，保持伤口清洁干燥,解决护理难题的措施,颈部造瘘口的护理：采用闭合负压引流（文献） 采用造瘘口外贴造口袋（人工肛袋），造瘘口出口位置放置大胶管接低负压持续吸引,解决护理难题的措施,1：使创面与外界隔开，防止细菌入侵 2：有效的防止常规换药和引流导致的感染和污染 3：负压引流使得渗出物和坏死组织被及时 清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁 的环境，减少创面细菌的数量 ，防止感染扩散和毒 素吸收。 4：持续负压状态有利于局部微循环的改善和 组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长。,闭合负压引流优点,颈部造瘘口护理的难点？,造瘘口分泌物量多？粘稠？ 如何保持引流通畅？ 颈部造口袋如何与皮肤粘贴更紧密？ 患者容易呛咳？ 患者开始不适应说话漏气的习惯？ 顽固性低钠血症？口水丢失 如何发现纵膈心包积液和心包填塞？ 如何证实造瘘口没有形成纵膈瘘？,颈部造瘘口的护理-用物准备,无菌盐水棉球8-10个、无菌干棉球2-3个（根据造瘘口分泌物的多少备） 人工造口袋一个（根据造瘘口的大小、形状）用无菌剪刀剪好口的大小，造口袋边缘剪成放射状。 剪4-5条6cm3cm的弹力胶布备用 无菌大胶管两条，负压吸引装置一套,无菌盐水棉球清洁造瘘口周围的分泌物 用干棉球拭干造瘘口周围 嘱患者头、颈部尽量朝右侧伸直，暴露造瘘口周围皮肤 撕去造口袋底板的保护膜，绷直颈部皮肤，贴造口袋 于造瘘口，用手掌按压造口袋5-10分钟,颈部伤口护理- 步骤（一）,造口袋边缘用弹力胶布外贴加固，无缝隙 无菌大胶管放置造瘘口出口位置 用橡皮筋扎紧造瘘口袋口 大胶管接低负压持续吸引,颈部伤口护理- 步骤（二）,造瘘口皮肤颜色、水肿情况 造瘘口分泌物的颜色、性状、量 造口袋贴合皮肤情况：引流管引流情况,颈部造瘘口的护理-病情观察,保持皮肤清洁干燥，出汗后及时擦干 造口袋出现松脱时，及时撕掉造口袋后清洁消毒造瘘口周围，更换造口袋 当病人皮肤出现搔痒、红疹时，予生理盐水棉球清洁皮肤后外涂氧化锌软膏，造口袋底板外涂防漏膏,颈部造瘘口的护理- 皮肤护理,根据患者的心理特点及心理承受能力情况 提供相应的护理措施和心理支持 积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信任感 说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术、护理 及时为病人提供有利于治疗及康复的的信息，增强战胜疾病的信心,颈部造瘘口的护理- 心理护理,营养支持管理,.静脉营养液： 按医嘱有计划输入，不要浪费。 持续匀速输入,营养支持管理,空肠营养的护理 体位：床头抬高大于35-40度？ 与食道瘘口的位置有关 反流如何观察？ 固定、严防滑脱 定时冲洗，防止堵塞 注入药物、营养液时防污染 遵守“三度”（速度、浓度、温度）,熟悉食