胸部肿瘤放疗讲课课件

食管癌,全世界每年约有30万人死于食管癌 我国是世界上食管癌的高发国家 90%以上为鳞癌 死亡率居世界之首(23.53/10万)，山西（男64/10万，女36.21/10万） 我国六大食管癌高发区：河南林县、太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区,表 1 1987-1992年食管癌粗发病率（1/10万万） 性别 林县 磁县 南澳县 男 135.49 150.60 132.19 女 101.12 101.78 69.20,美国食管癌1996的新发约为12 300例 1987年的年龄调整发病率为3.9/10万，年龄 调整死亡率为3.4/10万 Parker SL, Tong T,Bolden S,et al. Cancer statitic, 1996;46:5.,上海市2000年食管癌的发病率：9.4/10万 肿瘤. 2003 23(6) :532,食管癌发病率的差异,食管癌的分段,自食管入口(体表标志是环状软骨下缘)至胸骨上缘平面为颈段,其下为胸段。 胸段分为上.中.下三段。 自胸骨柄上缘至气管分叉(隆突)平面为上段 气管分叉至贲门口(食管贲门交界处)平面的中点为中段,以下为下段。 跨段问题以我国原用的原则进行:即以病变的中点在何段为标准,如病变恰在分界线上,归入上面一段。,淋巴引流区分布的定义,锁骨上区：左锁骨上LN，右锁骨上LN 上胸段区：右上气管旁LN, 左上气管旁LN, 后纵膈LN，右下气管旁LN ,左下气管旁 LN，主动脉旁LN,前纵膈LN 中胸段区：隆突下LN,中段食管旁LN,右气管支气管LN,左气管支气管LN 下胸段区: 下段食管旁LN，肺韧带旁LN,膈肌旁LN 上胃区：贲门旁LN，胃左旁LN, 肝总动脉旁LN,病理类型,鳞状细胞癌：约占95%。 腺癌：0.88.2%。可发生在正常的食管腺体或异位 的胃粘膜,常发生转移、恶性程度高。 可分为单纯性腺癌、腺鳞癌、囊性腺样癌和粘液表皮样癌。(囊性腺样癌:亦称圆柱瘤、腺样基底细胞癌或筛状癌,少见。) 食管未分化癌: 罕见,恶性程度高。分大细胞癌和小细胞癌。 癌肉瘤: 是一种上皮和间叶组织都发生恶性的肿瘤,很少见。,食管癌部位分布,国内：中段最多，占52.7%； 下段占33.2%； 上段为14.1% 日本：4874例食管癌 颈段为5.4%，上胸段为9.9% 中胸段为57.0%，下胸段为22.5%，腹段为5.2% Postlethwait和Sealy综合文献报道 14181例食管癌 中段为51.5%，上段为15.3%，下段为33.2%,食管癌的生物学行为,局部侵犯： 占32-36%，最常见的部位为气管和支气管 淋巴结转移： 术后病理的淋巴结转移率为 45-75% 尸检的淋巴结转移率为 43-75% 血行转移： 在确诊时5%-6%已经发生远处转移 远处转移 38%（远处淋巴结转移率为17.5%，器官转移率为 20.5%) 远处转移的好发部位： 肺和肝脏,颈部 胸部纵隔 腹腔淋巴结转移 胸上段 31.7% 21.2% 12.1% 胸中段 21.9% 30.5% 15.6% 胸下段 9.75% 12.7% 34.5% 淋巴结转移尤其是淋巴结转移区域数是胸段食管癌预后的主要因素。胸段食管癌表现出上下“双向性”转移和“跳跃性“转移的特点。 安丰山，等.癌症, 2003，22(9):974一977.,食管癌的淋巴结转移,第7版食管癌国际分期标准,T分级 Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌) T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 N分级* Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1a 12个区域淋巴结转移 N1b 35个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移 * AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数 M分级# Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,注:H分级(癌细胞类型) H1 鳞癌 H2 腺癌 G分级(细胞分化程度) G1 高分化癌 G2 中分化癌 G3 低分化癌 G4 未分化癌,1. T分期中的作用 T1和T2期肿瘤食管壁的厚度约5-15mm,T3期肿瘤15mm,T4期肿瘤可见病变侵犯邻近器官和组织，CT扫描对Tis、T1、T2期肿瘤难以区分，对T3期诊断也不可靠，最准确的是排除T4期肿瘤。 2.N分期中的作用 一般认为，如果胸腔淋巴结10mm ，锁骨下淋巴结6mm、腹腔淋巴结8mm就是病理性肿大。CT扫描对N分期的敏感性75%-100%，而特异性仅43%-75%。 3.M分期中的作用 常规CT对20mm的肝结节的敏感性可达70-80%，增强CT 扫描对肝转移的检出率可达94%-100%。小于10mm的 结节难以诊断的。确定肝结节的性质多依靠超声和磁共振。 增强CT对肾上腺占位敏感，但不是特异的，有时需要MRI、经皮细针穿刺、腹腔镜等方法确定。CT对肺内结节病灶敏感，但在决定治疗方法前应得到病理诊断。尽管技术上有很大改进，但CT诊断食管癌远处转移的敏感性仅37%-66%。,CT在食管癌分期中的作用,1.EUS在食管癌T分期中的作用 用高频超声探头EUS，食管壁可显示5层。 第1层为高回声带，相当于浅粘膜的界面回声； 第2层为低回声带，相当于深粘膜层； 第3层为高回声带，相当于粘膜下层； 第4层为低回声带，是固有肌层； 第5 层为高回声带，相当于浆膜层或外膜及界面。 肿瘤侵犯前3层为T1期，前4层为T2期，5层均侵犯为T3期，肿瘤与邻近结构间无间隙为T4期。约89%的食管癌病例通过EUS能准确地估计肿瘤侵犯的深度。在确定食管癌侵犯深度方面的敏感性为100%。 EUS也存在一些缺点，特别是对存在食管炎性改变的病例 Beseth 等用EUS研究了26例新辅助化疗的食管癌病人的术前分期，并与术后病理结果对照，发现EUS对肿瘤的预测准确性为27%，另69%判断肿瘤穿透深度过深，4%过浅；对淋巴结的诊断准确性为58%，对N0和N1的诊断准确性为80%；对化疗后的病人术前EUS的诊断准确性明显降低,EUS在食管癌分期中的作用（1）,EUS在食管癌分期中的作用（2）,2. EUS在食管癌N分期中的作用 淋巴结大于3mm探测准确率为62%,，大于5mm其准确率为85%。 一般讲，如果淋巴结10mm、圆形、低回声、非均质、边界锐利，则转移的可能性大。而直径小、卵形、高回声、均质、边界不清的则倾向于良性。EUS在确定淋巴结转移方面的敏感性为89%。 EUS引导下细针穿刺（EUS-FNA）抽吸标本作病理检查，可进一步提高诊断水平，诊断的敏感性和特异性分别为97%和100%。,MRI在食管癌分期中的作用 MRI在食管癌分期中的作用与CT扫描近似，但其优势是可通过冠状面和矢状面准确地测定肿瘤长度，在确定肿瘤外侵方面比CT扫描敏感。,PET在术前分期中的作用 PET 对T分期和N分期无参考价值，但对确定食管癌有无远处转移有绝对的优势。 用PET、CT和骨扫描对91例食管癌病人进行术前分期，并将结果与微创手术病理活检对比，发现PET诊断远处转移的敏感性、特异性和准确性分别是69.0%、93.4%和84.0%，CT为46.1%、73.8%和63%,食管癌的放射治疗,根治性放疗: 1.一般情况中等以上 2.病变短于7cm (没有明显的肿瘤外侵) 3.食管腔狭窄不严重(能吃半流) 4.无持续性明显胸背痛. 5.X片无明显的穿孔征象(大的溃疡龛影,明显的扭曲,尖刺) 6.无声带麻痹(声音嘶哑) 7.无锁骨上淋巴结转移 8.无严重的合并症(心,肝,肺,肾等疾病) 姑息性放疗: 1.一般情况中等以上 2.食管梗阻较严重(能进流质) 3.持续性胸背疼痛 4.病变长度大于7cm 5.X片无穿孔 6.有声音嘶哑或锁骨上淋巴结转移者,如局部不太晚也可考虑作姑息性放疗 7.放射治疗后局部复发者一般不作二程放疗,但如果病人情况好,局部复发不晚者也可考虑 作姑息放疗,禁忌征: 1.恶液质 2.管腔完全梗阻(滴水不入) 3.食道穿孔,形成瘘(气管瘘或纵隔瘘:严重胸背痛,伴发热,心率快,白细胞高等) 4.剧烈胸背痛(侵及主动脉) 5.有远处转移,食管癌三维适形放射治疗,勾画靶区的标准 GTV ：以影像学（如食管造影片）和内窥镜 （食管镜和或腔内超声）可见的肿瘤长度； CT 片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的 （左右前后）大小 和 CT 片显示肿大淋巴结 CTV PTV 放疗剂量： 95 PTV 60 70Gy 30 35 次（ 2Gy 次）,正常组织剂量,肺平均剂量 13.5Gy ，两肺 V 20 30% 2. 脊髓剂量：剂量 45Gy 6 周 3. 心脏：平均剂量 30 Gy V40 50 ,食管癌非常规分割放疗 超分割放疗 加速超分割放疗 连续加速超分割放疗 同期小野加量加速超分割放疗 分段加速超分割放疗 后程加速超分割放疗 全程加速超分割放疗,施学辉等首先（1988-1990）报告了食管癌LCAF结果 85例，CF组： 68.4Gy/7-8周 LCAF组：41.4Gy/23fx/4-5周 1.5Gy，B.I.D，27Gy/18fx，总剂量68.4Gy 5年生存率LCAF为34%，CF组15% 5年局部控制CF组21%，LCAF组55% Shi XH, et al. Radiother Oncol. 1999 ;51(1):21-6.,非常规分割放疗后程加速超分割,101例患者随机分为两组 放射性食管炎 I II III AHF组 18.4% 30.6% 8.2% LCAF组 13.5% 21.2% 3.8% 急性放射性食管炎 I II III IV CAHF 6.1% 32.7% 46.9% 14.3% LCAF 26.9% 32.7% 7.7% 1.9% （p 0.001） 生存率 1年 2年 3年 CAHF组 79.6% 51.6% 37.6% LCAF组 80.0% 57.6% 41.2%(p = 0.5757) 局部控制率 1年 2年 3年 CAHF组 88.7% 83.9% 55.9% LCAF组 80.7% 71.4% 57.1% (p = 0.1251) 剂量的分割大小不是影响预后的因子 Wang Y, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 ;54(1):131-6.,非常规分割放疗连续加速超分割,216例食管鳞癌病例随机分为2个组： 常规分割组（CF）110 例，总剂量60-70Gy/30-35/6-7周 全程加速超分割组（WCAHF）106例，1.5Gy/次，2次/d 总剂量51-60Gy/34-40分次/3.3-4.0周完成。 生存率 1年 3年 5年 CF组 45.5% 20.0% 13.6% WCAHF组 69.8% 40.6% 33.0% 放射治疗副反应和并发症2个组差异无显著性意义 彭开桂,等.中华放射肿瘤学杂志，2001，10：77-79.,非常规分割放疗连续加速超分割,后程超分割组（后超组）和常规组，每组48例 常规组总剂量64Gy,32次，44d。 后超组放射治疗前2/3疗程同常规组，照射到40Gy后 改为1.15-1.25Gy/ 次,总剂量达到68-70Gy/44-45d。 1生存率 3生存率 5年生存率 后超组 81.1% 41.1% 26.8% 常规组 61.7% 25.1% 16.9% 5年生存率无显著性差异 蒋嘉德,等.中华放射肿瘤学杂志,2001,10:236-238.,非常规分割放疗后程超分割,食管癌的综合性治疗,术前放疗 总体评价： 1）能提高手术切除率 2）提高了生存率 3）不增加手术的死亡率 和吻合口瘘的发生率,食管癌的综合性治疗,术前化疗和或化放疗 总体评价：1）治疗副反应能耐受 2）术前化放疗提高了患者的CR率 3）术前化放疗能显著降低肿瘤临床分期 4）术前化放疗未显著提高总体生存率 5）术后并发症高低取决于放疗的剂量,食管癌的综合性治疗,术后放疗 术后放疗的总体评价： 1）选择性提高了部分患者生存率 2）降低了局部复发率 3）不增加吻合口的狭窄率等并发症,肺癌,临床诊断 胸片、CT示孤立性结节或肿块 周围型表现为脑回状、分叶、细毛刺 胸膜牵拉和小空泡征，并在短期内（2-3月）逐渐 增大，临床无结核特征 段性肺炎短期内（2-3月）发展为肺叶不张或肺叶 不张发展为全肺不张或在相应肺根出现肿块 上述肺部症状伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状者 上腔静脉压迫、喉返神经麻痹 臂丛神经、膈神经侵犯,（二）恶性 鳞癌 乳头状 透明细胞 小细胞 基底细胞样 小细胞癌 复合性小细胞癌 腺癌 腺泡性 乳头状 细支气管肺泡癌 实体腺癌伴粘液 腺癌伴混合亚型 变异型 大细胞癌 腺鳞癌 实体多形性癌 类癌 唾液腺型癌 粘液表皮样癌 腺样囊性癌 其它不能分类的癌,肺癌胸腔内淋巴结分区 高位纵隔区淋巴结 1区：最高位上纵隔、气管前 2区：气管旁 3区：气管前、后或后、前纵隔 主动脉区淋巴结 4区：气管与支气管交界处（包括奇静脉） 5区：主动脉下 6区：主动脉（升主动脉）旁,低位纵隔区淋巴结 7区：隆突下 8区：隆突下食道旁 9区：肺下韧带旁 肺门区淋巴结 10区：肺门、主支气管 支气管肺门淋巴结 11区：肺叶间 12区：叶支气管（上、中、下叶） 13区：段支气管 14区：段以下支气管,肺癌淋巴结分站 第一站：12、13、14区淋巴结 第二站：10、11区淋巴结 第三站：4、7区淋巴结 第四站：1、2、3、4、5、6、8、9区淋巴结,2009 IASLC 国际肺癌分期 （第七版）,2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T),T,最长径；具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为T2a,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T),T,不常见的中央气道浅表扩散分类为T1,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,2009 IASLC 肺癌分期：区域淋巴结 (N),N,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,2009 IASLC 肺癌分期：远处转移 (M),M,|排除细胞学阴性、非血性、漏出性以及临床判断癌症引起的胸腔积液,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,NSCLC的TNM与分期,Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:260-271,NSCLC的治疗原则 I期 手术，术后化疗Ib II期 手术，术后推荐化疗 术后放疗未定 IIIa期 术后化疗+放疗 化疗+放疗 化疗+手术+化疗（或加放疗） IIIb期 化疗+放疗 IV期 化疗+支持治疗+对症放疗,SCLC的治疗原则 I期 化疗+放疗 手术？ II期 化疗+放疗 手术？ IIIa期 化疗+放疗 有条件者手术？ IIIb期+IV期 化疗+支持治疗+对症放疗,肺癌的手术治疗 姑息性切除 肉眼残存癌 支气管残端（+） 根除性切除 根1（R1）：原发癌+1站淋巴结 根2（R2）：原发癌+1、2站淋巴结 根3（R3）：原发癌+1、2、3站淋巴结 根4（R4）：原发癌+1、2、3、4站淋巴结,NSCLC的化学治疗,目的 缩小肿瘤，改善症状，延长生命 潜在致命毒性，治疗范围狭窄 治疗IIIIV期NSCLC的标准方案,NSCLC的放射治疗,根治性放疗适应征,适应征： 1.确诊肺癌可手术探查，但因某种原因不能手术者。 2.探查术后，局部不能切除而又没有远处转移着者。 3.病变局限于一侧肺有同侧肺门及/或同侧及/或对侧纵隔淋巴结转移,及/或同侧锁骨上淋巴结转移者。,禁忌征： 1.有远处转移者 2.大量胸水 3.明显的心脏侵犯 4.喉返神经麻痹 5.一般情况太差，难以耐受放疗,适形照射方法,固定放射治疗体位：患者取仰卧位，双手交叉置于头顶，以体膜固定。在体膜及体表标出相应参考点，保证患者与体膜相对固定。在模拟机下，参照激光灯标出体膜上摆位激光线。 设置CT扫描参考点（等中心参考点）：以治疗体位在模拟机下设置扫描参考点（3个点决定1个平面），保证此3个点在同一CT层面上，并尽可能将参考点设置于皮下脂肪少、位移小的骨性标志处。 扫描定位CT：在扫描参考点处放置金属标记，以治疗体位CT扫描，肿瘤部位行薄层扫描。 三维治疗计划设计：将CT扫描图像通过网络传输至三维治疗计划系统，进行治疗计划设计,适形照射方法,计划设计：患者体表轮廓、重要组织器官和靶区的重建，GTV由放射诊断医师、放射治疗医师和物理师共同确认。一般上叶病灶，PTV2为CTV外放1cm；中下叶病灶，外放1.52cm。处方剂量在90%100%等剂量曲线之间。通过BEV和REV设计照射野，确定各野适形挡铅，并确定各野权重，肺作不均密度校正。 适形放射治疗计划的优化：100%等剂量线在等中心处，90%等剂量线覆盖PTV2，PTV2内组织最高受量不超过处方剂量10%；脊髓最大受量45Gy；食管最大受量60Gy；心脏最大受量35Gy。 适形放射治疗计划的实施与验证：通过3-DTPS的结果在治疗体位下在体表定出等中心点，并制作各野适形挡铅，在模拟机下验证各射野的正确性。,最佳剂量与分割次数,目前无最佳剂量 照射野大小，肿瘤敏感性，正常组织耐受 直径4cm 100Gy 局控率50-80% 80Gy 10% Hayakawa 6069Gy 80Gy 5年SR 24% 8% 致死性气管狭窄率4/13,常规分割放射治疗 RTOG 73-01试验 379例40Gy、50Gy、60Gy、40Gy分段照射 60Gy常规照射：3年局控率24% 5年生存率15% 肿瘤达CR，3年生存率明显延长 Perez,Int J Radio Oncol Biol Phys1986,12:539,非常规分割放射治疗 RTOG超分割剂量提升I/II期试验 1.2Gy/次，Bid 总剂量：60.0Gy/50Fx、64.8Gy/54Fx、69.6Gy/58Fx、 74.4Gy/62Fx、79.2Gy/66Fx 结果：69.6Gy/58Fx局控率60.6Gy/50Fx和64.8Gy/54Fx 69.6Gy/58Fx付反应60.6Gy/30Fx Cox:J Clin Oncol 1990;8:1543,放疗的预后因素（欧洲肺癌工作组）,KPS 80 病灶局限 MST 14.1个月 病灶扩散 WBC KPS 70 MST 3.3个月 合理设计治疗试验,放疗在症状控制中的作用,80胸腔症状（咯血、疼痛、上腔静脉压迫）缓解 2/3咳嗽、呼吸困难改善 23肺不张，6声带麻痹改善 61全部症状缓解,I期NSCLC单纯放疗（1） 美国Duke大学 156例 1980-1995 中位照射剂量64Gy 生存期2年29% 5年13% 死亡原因 肿瘤35%，其它33%，不明7% 与肿瘤有关死因：局部复发42% 远处转移38% Sibley,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998,40:149,I期NSCLC单纯放疗（2） Komaki等 M.D.Anderson（117例）1980-1999 中位年龄70岁（44-87岁） 中位剂量66Gy（40-83.9Gy） 生存期2年46%，4年18% 2年生存率：鳞腺 4年生存率：T1T2 Lung Cancer 2000,29:153,II期NSCLC单纯超分割放疗,1988-1993 67例II期NSCLC 1.2Gy/次 BiD 69.6Gy/58次 MS 27个月 5年SR 25% 预后因素：一般状况、体重减轻、肿瘤大小 Jeremic : Lung Cancer 1999,23:135,放疗仍是III期不能手术 NSCLC的标准治疗方法,NSCLC的三维立体定向放射治疗,5个实验报告 407例 I-IIIb期 肿瘤体积 主要预后因素 70cm3-100cm3 可获得高剂量照射 200cm3 疗效较差 200cm3-250cm3 应选用放疗+其它治疗 照射剂量也是主要预后因素 70cm3-100cm3 74 Gy-84 Gy 疗效较好 照射容积 全肺30%， 放射性肺炎明显升高 Graham,脑转移的治疗 单个全颅30Gy/10次 全部15Gy/5次 多个全颅39Gy/13次 总中位生存时间10个月,骨转移的治疗 30Gy/10次 5Gy/7次 7Gy/5次 10Gy/1次,放射治疗的合并症及晚期并发症,1.食管炎：急性放射性食管炎在3000cGy/15f/3w，即可发生。主要表现为下咽痛，可以对症治疗。放射治疗可继续进行，结束时可自行消失。合并化疗时加重。晚期反应很少见，如瘘、狭窄、溃疡。 2.放射性肺损伤：急性放射性肺炎是放射治疗肺癌较多见且危害较大的并发症。实际上肺照射2000cGy后即可产生永久性损伤，照射3000-4000cGy/3-4w后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症。肺组织纤维化发生于照射后6个月左右，逐渐加重，到一年内达到最严重程度。急性放射性肺炎的症状和体征与一般肺炎无特殊，如咳嗽、咯痰、发热、胸痛、气短等。诊断并不困