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靶控输注 恒速泵注,个体化麻醉,陕西核工业二一五医院 麻醉科鲁彦斌,靶控输注法与 传统的给药方法有什麽不同?,1单次静脉注入法 2持续静脉输注法 3靶浓度控制静脉输注法,靶控输注法的理论基础是什麽?,1效应室的概念 2Ke0 3t1/2ke0 4t1/2CS:持续输注半衰期(Context-Sensitive Half Time),药代动力学基础理论,效应室: 是指药物发挥作用的部位。麻醉药物的效应取决于效应室浓度而非血浆浓度,而效应室浓度与血浆浓度间有滞后现象。,效应室靶控输注则是以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法,给予负荷量后暂时停止输注,当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注。与血浆靶控相比,使用同一药物时平衡时间短、诱导快,负荷量较大而使循环波动较大。 药物时平衡时间短、诱导快,负荷量较大而使循环波动较大。因此适合于T1/2keo大的药物以及年轻体健的患者。,血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法,开始给予一定的负荷量,当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度。效应室浓度随之逐渐升高,将迟滞一定时间(相对对血浆浓度)后最终与血浆浓度平衡一致。 适合于年老体弱的患者,因其负荷量较小,循环波动较小。,药代动力学基础理论,(Keo)效应室消除速率常数:药物从效应室转运至体外的一级速率常数,但现在常用于表示效应室转运至周围室的速率常数。,药代动力学基础理论,效应室消除半衰期t1/2Keo:维持恒定的血浆药物浓度时,效应室的药物浓度达到50%血浆药物浓度的时间,与Keo的关系为t1/2Keo = 0.693/Keo ,药物的keo越大,其t1/2keo越小,说明该药物峰值效应出现快,消除半衰期(t1/2),持续输注即时半衰期(context sensitive half time, t1/2CS): 指持续恒速给药一段时间后,停止输注,血浆药物浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同,持续输注即时半衰期不是一个常数,随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化,其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出,对于临床麻醉有着极为重要的意义:如异丙酚的消除半衰期为0.51.5小时,但是即使在较长时间(3小时)的静脉输注后,其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度,病人就可以很快的苏醒和恢复。,稳态浓度: 稳态浓度的大小与输注速度(给药量的大小)及消除有关,药物的输注速率大,其稳态浓度值也会增大,但不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期有关,经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态浓度的97%,停止给药后,浓度呈相反过程变化,经过5个半衰期97%的药物被排除。,三室模型的示意图及简介,K12、K21、K13、K31、和K1e、是室间分布速率常数, K10 代表从中央室消除速率常数,Keo 代表从效应室消除速率常数,单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间,静脉麻醉给药方法,单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注(TCI),静脉给药方法-单次和重复静脉注射,效应室浓度,血浆浓度,治疗窗(Therapeutic Window),不能维持麻醉药的有效浓度;重复给药血药浓度波动大;药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,静脉给药方法-持续静脉注射,单次+ 持续静脉给药,治疗窗(Therapeutic Window),持续静脉给药,达稳态血浆浓度需4 5个半衰期,芬太尼等药物需15 h以上达稳态,不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长,清除速率减慢,血药浓度逐渐升高产生蓄积作用,难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度,为什么使用 TCI,使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单,TCI的优点实践方面,操作简单 能持续显示所计算的血药浓度 对中断输注有补偿作用 避免了对输注速率的复杂计算,TCI的优点理论方面,麻醉深度的良好控制 改善了对循环,呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考,比手控更精确,静脉给药方法- 靶控输注(TCI),维持恒定的血浆浓度 快速随意调节 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡,治疗窗,靶控输注的不足,TCI系统根据药代动力学原理自动完成预期的静脉给药以产生预计的麻醉或镇痛效应。然而它并不能满足个体间的药代动力学的差异。 TCI系统可以维持一个稳定的预设靶浓度,但并不能自动适应外科手术刺激或其他因素引起的麻醉期间的生理波动。 TCI系统显示的血浆和效应室的靶浓度是根据药代动力学推算出来的,前提是假设病人血浆药物浓度为零,实际浓度并不知道。,闭环输注系统,影响TCI系统性能的因素 系统硬件:主要指输液泵的准确性。 系统软件:主要指药代动力学模型数学化的精度。 药代动力学的变异性:这是影响TCI系统准确性的最主要因素。包括两个部分:一是所选择的药代模型本身是错误的,个体的生物学变异性或病人的生理状态的不同均能改变药代学特性,从而导致模型对浓度预测值的误差。二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计,与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。 人种、性别、年龄、身高、体重等,个体化麻醉,靶控输注+麻醉深度监测(闭环系统) 丙泊酚靶控输注+麻醉深度监测(BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend) 瑞芬太尼靶控输注+疼痛应激监测 超短效肌松药靶控输注+肌松监测,外科手术时所需麻醉药血浆浓度,异丙酚、咪达唑仑和芬太尼等6种常见静脉麻醉镇痛药的CSHT模拟曲线图,什么是“ Diprifusor ”TCI,得普利麻的靶控输注系统 全球第一个商业化的TCI系统 使得普利麻静脉麻醉更方便更可控 使静脉麻醉像使用 “ 挥发罐 ”一样方便 与著名输注泵厂商合作开发,Diprifusor/TCI都包括什么?,药物 得普利麻预充注射器(Pre-Filled Syringe) 带有识别标记 输注系统 Diprifusor 软件 内装有Diprifusor软件的输注泵 有关资料 阿斯利康公司提供的得普利麻的处方资料 泵生产厂家 提供的详细的输注泵使用说明,得普利麻预充注射器( PFS ),专用于内装置Diprifusor的TCI输注泵 亦可用于普通输注泵 可用作普通注射器,得普利麻预充注射器( PFS ),每支药物只用于一个病人 不可重复使用 保持得普利麻及输注设备无菌 剩余的药物必须丢弃,PFS的识别标记,药物识别与安全使用 Diprifusor TCI 只能使用标记的 PFS,不能使用其它药物 核对注射器内 Diprivan 的浓度 ( 蓝=1% ,红= 2%)才可按要求正确输注 当一支PFS 用完后,为避免重复使用,标记自动清除,* University of Glasgow,Diprifusor TCI 软件,安装于“Diprifusor” TCI亚系统内 三室药代模型及得普利麻( 丙泊酚)的药代动力学参数 两套独立的运算系统,维持正常输注,保证病人安全,Graseby 3500泵,Consult Instruction Manual for details of display and operation,Graseby 3500 的面板设置,Consult Directions for Use for details of display and operation,ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示,Consult pump manufacturer for detailed specification,商业化的TCI泵的一般特征,输入病人详细资料 age 16100 years body weight 30150 kg 识别 Diprivan 的浓度(1% or 2%) 设置并调整靶浓度 0.115 g/ml 显示要求的靶浓度 持续显示计算的血药浓度变化 显示计算的效应部位(脑)的药物浓度 预计达到靶浓度时间及病人清醒时间 显示输注速率和使用药物总量,TCI的意义,微处理器控制输注泵 改变了按mg/kg/h计算剂量的概念 麻醉医生仅需要输入 病人的体重 病人的年龄 所需的血药浓度( 靶浓度 g/ml ),Consult full, local prescribing information,靶浓度与诱导时间 源于 Diprifusor TCI 的临床验证结果,根据病人反应滴定而达到所需麻醉深度 成人 ( 55 years ASA III or IV 级 通常在 60 to 120 秒达到诱导水平,诱导期的初始靶浓度,Chaudhri S et al. 1992,Failure of induction (patients not induced within 3 minutes of achieving the target concentration): target increased to 6 g/ml,Diprifusor TCI 的诱导时间,Russell D et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),UK 的研究, ASA I or II 级病人,Diprifusor TCI 的诱导质量,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),麻醉维持时的靶浓度,Diprifusor TCI 维持麻醉的质量,Hutton P et al. 1995,The initial infusion rate was higher with Diprifusor TCI (1,200 ml/h) than with manual control (600 ml/h). The mean dose of Diprivan administered at the time of insertion of the laryngeal mask air way was significantly higher (p 0.05) with Diprifusor TCI (201 mg) than with manual control (160 mg),手术切皮时病人体动,Russell D et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the Diprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h),UK 的研究, ASA I or II 级病人,对间断补充给药的需要,Hutton P et al. 1995,The mean overall infusion rate during maintenance was significantly greater (p = 0.001) in the Diprifusor TCI group (13.2 mg/kg/h) than in the manual control group (8.2 mg/kg/h). Setting a higher target concentration with Diprifusor TCI results in automatic administration of a bolus,优 点,通过增减靶浓度可精确地控制血药浓度 减少低氧或窒息的危险,Diprifusor TCI 的恢复,与 得普利麻快速早期恢复特点相符 恢复迅速且头脑清晰 短小手术 ( 6 hours), 平均恢复时间 9.6 21.3 分钟 清醒 (睁眼) 通常在计算的血药浓度1 - 2 g/ml时,n = 317,Diprifusor TCI 的耐受性,使用 TCI 时 得普利麻的耐受性无变化 不论使用 Diprifusor TCI 还是人工控制输注法,副作用无差别 发生率超过1%的副反应仅有 低血压 (1.58%) 和窦缓 (1.26%) 无意外的副作用 术中无知晓,Diprifusor TCI 带来的好处,比人工控制输注更方便 节省了计算输注率的时间 将麻醉诱导与维持有机地结合在一起,改变诱导用静脉,维 持用吸入的传统格局 改善了对循环呼吸的影响 使麻醉医生对静脉麻醉更具信心,总结,TCI全凭静脉麻醉控制呼吸: 异丙酚: 3-4g/ml; 瑞芬太尼:4-8ng/ml。,总结,TCI全凭静脉麻醉保留自主呼吸: 异丙酚: 3-4g/ml; 瑞芬太尼:1-3ng/ml。,总结,TCI复合吸入全身麻醉: N2O:O2 60%:40%; 异氟醚 0.6-1%; 瑞芬太尼 1-2ng/ml。,问题,1.一定要选择适合的病人和手术; 2.尽量选择T1/2keo和T1/2cs小的药物,其它药物并非TCI首选药物; 3.要结合病人的具体情况选择TCI模式(血浆靶控或效应室靶控);,问题,4.手术

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