大隐静脉曲张伴慢性静脉瓣膜功能不全的外科治疗策略李晓曦课件

大隐静脉曲张伴慢性静脉瓣膜功能不全的外科治疗策略 李晓曦 中山大学第一医院血管外科,古希腊雕塑 雅典，500AD,下肢静脉曲张 源远流长 人海茫茫 无涉救命、救肢 但影响生活质量,下肢静脉曲张的特点,古希腊雕塑 雅典，500AD,下肢静脉曲张的治疗 切除？结扎？闭合？ 历史悠久：希波克拉底、盖伦 理论更新 治疗手段众多： 非手术：抬高患肢、加压、硬化剂 手 术：传统：结扎、抽剥 结扎 希腊Aegineta (625-690) 抽剥 USA Mayo(1904) extraluminal，Babcock(07) intraluminal 新进展：激光、射频、腔镜、 瓣膜修复、刨吸、CHIVA ,下肢静脉曲张的特点,Raju S, Chronic Venous Insufficiency and Varicose Veins. N Engl J Med. 2009;360:2319,Raju S, Am J Surg 1997;173:301,静脉曲张的治疗可以在诊室进行，得益于新设备和外科技术改进，可谓戏剧性改变。新的治疗选择也明显提高了疗效。,在荷兰的鹿特丹 Biemans医生与同事进行RCT 比较腔内激光闭合、超声引导的泡沫硬化剂治疗 常规手术治疗的效果 在治疗240例大隐静脉曲张后1年 超声检查了解大隐静脉闭合或缺失的状况 并比较病人症状改善和生活质量 发现治疗VVs解剖成功在腔内激光闭合最高(88.5%) 其次是常规手术(88.2%) 超声引导泡沫硬化剂治疗VVs为(72.2%，P .001),Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. JVS 2013; s0741,Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011; 53(5 Suppl):2S-48S,47页指南涉及文献376篇，14项临床内容，42条建议,Gloviczki P, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J V S. 2011; 53:2S-48S,主要的推荐包括： 对静脉曲张、严重CVD患者要全面了解病史、仔细进行体格检查，彩超检查深、浅静脉(GRADE 1A) 在CVD患者中采用CEAP分级 (GRADE 1A)，采用新修订的静脉临床严重度评分评价临床治疗结果(GRADE 1 B) 对有症状的静脉曲张患者要压力治疗(GRADE 2C) 但有浅静脉手术指征的静脉曲张患者，不建议首选压力治疗 对静脉溃疡的患者，建议首选压力疗法(GRADE 1B),Gloviczki P, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J V S. 2011; 53:2S-48S,主要的推荐包括： 去除功能不全的浅静脉，并加上压力治疗 可以减少静脉溃疡的复发率(GRADE 1A) 去除膝关节以上大隐静脉时，激光和射频消融优于 开放手术：高位结扎和抽剥(GRADE 1 B) 对静脉属支的治疗，建议行点状静脉剥脱术或硬化剂治疗 也可用泡沫硬化剂治疗功能不全的大隐静脉(GRADE 2C) 仅仅是大隐静脉曲张的病例，不建议处理交通静脉 建议处理病变的交通静脉 流量500 ms, 直径 3.5 mm CEAP C5-C6; GRADE 2B,静脉瓣膜重建是治疗绝境中CVI病人的法宝 特别那些反复发作、顽固性静脉溃疡的病例,The Current State of Deep Venous Valve Repair From Vein Magazine 2012, 美容 有症状：下肢易疲劳、酸胀感 瘙痒、疼痛、麻木、灼热感 足踝水肿，皮肤色素沉着、脱屑 局部溃疡,需要治疗下肢静脉曲张的病人,荷兰van Gent WB，JVS 2006; 44(3):563,19972001, 荷兰12个中心的200条静脉溃疡肢体(CEAP C6) 单独加压(103肢)，外科手术(SEPS,大隐静脉手术)及加压(97肢),溃疡愈合率83% vs 73% 溃疡复发率22% vs 23%,Lancet 2004; 363(9424):185,英国3个中心500例静脉溃疡，单独加压 vs 加压和浅静脉手术 effect of surgery/compression on healing and recurrence (ESCHAR study),24周溃疡愈合率65% vs 65% 12月溃疡复发率12% vs 28% p=0.85 p0.0001,BMJ. 2007; 335(7610): 83,英国3个中心500例静脉溃疡，单独加压 vs 加压和浅静