继发性高血压和原发性鉴别点

宁波市第一医院 心脏中心 王胜煌（教授、主任医师）,原发性和继发性高血压的鉴别要点 -附病例报告4例,一、概述,高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的敌人。 继发性高血压是高血压疾病谱内重要组成部分，是一类通过纠正其病因可以控制或治疗的高血压；一旦被明确病因,部分患者可治愈,即使不能治愈,通过针对病因进行正确合理的治疗,可减少继发性高血压的并发症、致残率、病死率。 近年来,随着诊断技术的不断提高,对继发性高血压的检出率较前明显增加,远远超过以往认为的10%，如30%继发性高血压可能继发于OSAS，原醛不再是罕见病，可能占到继发性高血压10%以上。,二、继发性高血压的常见病因,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 肾性高血压：肾的实质性病变：各类型肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；肾血管性疾病：大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉血栓 多种内分泌疾病：肾上腺疾病：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤；甲亢、桥本氏甲状腺炎；垂体瘤；肾素分泌瘤 心血管疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄 全身性疾病：SLE、硬皮病、风湿病；糖尿病、痛风等 神经系统疾病：颅压增高、间脑综合征,三、继发性高血压的常见临床特点,发病年龄20mmHg、下肢血压明显低于上肢、股动脉等搏动减弱或不能触及；颈部或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿；严重低血钾；睡眠呼吸暂停综合症 降压药物疗效差、血压难于控制 急进性和恶性高血压：病程进展迅速、靶器官损害严重,四、临床检查：实验室检查,血常规：红细胞增多？肾性贫血？ 尿常规：蛋白、管型、尿比重、红细胞形态 尿蛋白：24小时尿蛋白定量 血浆电解质：血钾（补钾治疗后血钾变化情况） 尿电解质：尿钾排泄情况（大于25-40mmol/24H高度怀疑原醛） 血糖和血脂：糖尿病、糖尿病肾病 肌酐：评估肾功能 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮、 风湿、自身抗体 对于高血压患者，上述基本实验室检查可以为我们提示绝大多数继发性高血压的线索、同时反应靶器官受损的状况,四、临床检查：器械检查,心电图 肾上腺增强CT 肾动脉CTA或肾动脉造影 主动脉CTA 心脏B超 眼底检查 24小时动态血压 上述相关检查对于明确病因、定位、明确靶器官损害程度、病情评估、治疗方案制定有重要意义。,五、继发性高血压的治疗,针对病因的治疗：手术、介入等 基础病的治疗：糖尿病、卒中、冠心病 并发症治疗：肾功能不全、动脉粥样硬化 高血压本身的治疗：药物的选择,入院查体：入院后血压为210/110mmHg，颈静脉充盈，双肺散在湿罗音，心界向左侧扩大明显，肝脾肋下未及，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱。测双侧肱动脉血压：190-210/100-130mmHg 、双侧腘动脉血压：110-80/60-50mmHg、踝肱指数：0.67。 化验检查： 空腹血糖：4.8mmol/L 、餐后2h： 10.23mmol/L 血脂：总胆固醇 5.16mmol/L 、低密度脂蛋白3.76mmol/L、高密度脂蛋白：1.34mmol/L 肾功能：BUN15.98mmol/L 、Ccr 186.4umol/L 甲状腺功能：正常 肌钙蛋白：0.01ng/ml Pro-BNP：2894pg/ml 风湿及自身抗体：均阴性 心电图：左室高电压、继发性ST-T改变。 心脏B超：左室舒张功能减退，LVEF62%，室间隔13mm、左室后壁12mm。 上腹部B超：肝光细密、余未见异常。,2.入院诊断,高血压病（3级 极高危组） 高血压心脏病 慢性心功能不全 心功能级（NYHA分级） 慢性肾功能不全 2型糖尿病？,3.治疗,患者入院后给予静脉微泵注射硝普钠3-5g/kgmin，血压渐降至160-140/80-90mmHg；同时间断静脉应用利尿剂，减轻心脏负荷。患者症状缓解。48小时后停用硝普钠，患者血压仍有较大波动，血压波动于160-200/100-120mmHg。 口服药物： 拜阿司匹林肠溶片 0.1 qn 速尿片 20mg bid 安体舒通片 20mg bid 倍他乐克片 12.5mg bid 安博维片 150mg qd 拜新同片 30mg bid 高特灵片 1mg qn 阿托伐他汀钙片 20mg qn,血压仍控制不佳,多种药物联合应用，患者血压仍不能控制，该患者为顽固性高血压或是继发性高血压？,顽固性高血压的定义：除外近期诊断的高血压和未治疗的高血压。至少三种降压药物（包括1种利尿剂）足量治疗4周以上，血压仍高于140/90mmHg。包括三种类型：收缩压显著升高、舒张压显著升高、收缩压/舒张压均升高。 患病率：估计顽固性高血压的患病率为20-30%（目前缺乏确切的 数据）。 顽固性高血压的诊断：首先排除假性顽固性高血压。 应从多个因素考虑：寻找造成顽固性高血压的生活因素、排除继发原因、,顽固性高血压的原因：,1.确立是否真正的耐药： 血压测量方法准确性 降压药物依从性、剂量、服药时间 除外继发性高血压 2.找出顽固性高血压高危因素（可纠正的） 3.确立靶器官损害的程度 4.联合治疗：观察预后,查找有无影响顽固性高血压的危险因素,女性 黑人 高龄 肥胖 摄盐过多（大于6g） 饮酒（过量每日超过100mg酒精） LVH 合并糖尿病、肾脏病 合并冠心病 合并OSA 其它药物因素（与降压药物相互作用）,根据上述顽固性高血压诊断相关内容分析： 该患者有30余年的高血压病史，之前血压控制尚可，进5年来血压控制不佳，本次因血压显著升高、心功能不全、肾功能不全入院，入院后静脉药物降压，停用静脉药物后，联合多种药物降压治疗，血压仍波较大、控制不佳。 入院后查体发现，双侧上下肢血压差距较大、踝肱指数显著降低、心脏扩大明显、腹部可闻及收缩期杂音等，考虑该患者为顽固性高血压，高血压原因既有原发性因素同时又合并继发性原因，且根据现有线索，主动脉狭（缩窄）窄可能性较大。 在积极药物控制血压同时，完善胸部CT、主动脉CTA、肾动脉CTA、肾上腺增强CT、冠状动脉造影等检查。,检查结果：,胸部CT平扫：未见异常 肾动脉CTA、肾上腺增强CT：未见明显异常 冠状动脉造影：前降支中段见长段70%左右狭窄病变，右冠、回旋支多发斑块，未行支架治疗，建议强化药物治疗。 主动脉CTA：胸主动脉重度狭窄。,主动脉CTA：提示胸主动脉严重狭窄,修正诊断：,1. 高血压病（3级 极高危组） 高血压心脏病 慢性心功能不全 心功能级（NYHA分级） 继发性高血压 胸主动脉狭窄 慢性肾功能不全 2型糖尿病（行糖耐量试验确诊）,患者顽固性高血压为胸主动脉狭窄所致，建议患者行经皮主动脉血管成形术，对症治疗。但患者要求继续药物治疗。,出院前相关指标：,复查Pro-BNP：326pg/ml 肾功能：BUN8.21mmol/l、Ccr126umol/l 电解质：正常 血糖血脂：均大致正常,出院带药物： 拜阿司匹林肠溶片 0.1 qn 速尿片 20mg bid 安体舒通片 20mg bid 倍他乐克片 12.5mg bid 安博维片 150mg qd 拜新同片 30mg bid 高特灵片 1mg qn 阿托伐他汀钙片 20mg qn 拜糖平片 50mg tid 二甲双胍片 0.5 tid,患者出院后血压仍控制不佳，波动较大。 3个月后（2010.6.12号）患者因胸闷气促伴双下肢无力再次入院。入院前行走约100m左右即出现双下肢酸困，经长时间休息后方能缓解。 入院后血压仍偏高，170-210/100-120（双上肢）。 患者决定接受主动脉成形术治疗胸主动脉狭窄及继发性高血压。术前再次阅片，结合之前化验检查等，再次确诊患者主动脉狭窄为动脉粥样硬化所致，并非主动脉缩窄或多发性动脉炎等所致。 决定给患者主动脉支架植入术。,手术过程：,术前造影与测压： 手术前狭窄病变近端压力分别为：190/70mmHg， 病变远端压力为：70/50mmHg， 收缩压压差为：120mmHg。,双球囊扩张,双球囊扩张后狭窄病变近端压力为150/90mmHg； 病变远端压力90/70mmHg； 收缩压压差降至60mmHg。,球囊扩张后造影 支架定位,支架释放后高压扩张 支架释放后效果,图8. 支架植入后造影,支架释放后狭窄病变近端压力为120/90mmHg； 病变远端压力为110/80mmHg； 收缩压压差为10mmHg。 （根据压差变化判断该手术成功）,术后血压及有关临床指标变化 术后血压测量显示： 双上臂血压：130-140/80-90mmHg 双下肢腘动脉血压：120-130/70-80mmHg 踝肱指数：双侧均为0.94 术后间断服用氨氯地平降压，血压控制良好，其余降糖、调脂、抗血小板等药物继续。,病例二：,患者女性、24岁，因“发现血压升高2月，头痛1天”入院。 入院查体：BP210/120mmHg，HR110次/分，双侧上肢血压大致相同、心肺查体无异常、腹部无异常、未闻及血管杂音、双下肢无水肿。 入院后给予泵注硝酸甘油（NS50ml硝酸甘油10mg），血压渐降至160/90mmHg，患者头痛明显，给予甘露醇125ml降颅压，晨起后血压150/90mmHg。,临床资料：,入院后相关化验检查：,肝、肾功能、电解质：均正常 尿常规：蛋白+、病理管型阴性 血常规、粪常规：均正常 甲状腺功能：均正常 风湿全套：均正常 肿瘤全套：均正常,尿四联蛋白： 微量白蛋白：3.74mg/dl、 尿转铁蛋白：0.23mg/dl、 尿免疫球蛋白：1.18mg/dl 尿微球蛋白：1.18mg,胸片、上腹部B超、妇科B超均正常范围,辅助检查：心脏B超,肾素血管紧张素系统化验,治疗经过：,根据病史、临床特点等，考虑患者为继发性高血压可能性极大。 入院后诊断：高血压3级 极高危组、高血压急症、高血压脑病。 入院后患者血压高、心率快，交感激活为特点。 入院后硝酸甘油泵注控制血压，待有关高血压化验标本采集后，给予比索洛尔控制室率、降压。3后患者血压稳定于110-140/70-90mmHg，心室率渐降至70-80次/分。,肾动脉CTA,修正诊断：肾动脉狭窄、继发性高血压 、高血压急症、高血压脑病 肾动脉狭窄介入治疗。 术后：术后血压恢复至正常，比索洛尔逐渐减量至2.5mg（出院后可渐停用），阿司匹林、氯吡格雷服用1月。,肾动脉介入手术过程,肾动脉造影,肾动脉球囊扩张,球囊扩张后造影,为什么未植入支架？,肾动脉狭窄：一侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄50%，引起高血压和或肾功能不全的一种临床病症。 原因：动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等。 临床表现：肾血管性高血压、缺血性肾病、反复发作性肺水肿及心血管事件升高 肾动脉狭窄诊断可能的线索：30岁前发生高血压、55岁后重度高血压、顽固性高血压、肾脏大小不一、反复肺水肿、ARB/ACEI降压治疗后肾功能恶化。 治疗：药物治疗、介入治疗。 纤维肌性发育不良：为一种特发性、节段性、非炎性、非粥样硬化性血管疾病主要影响中小动脉导致动脉狭窄和动脉瘤。10-50岁女性多见（为男性4倍），在高血压人群中患病率为0.4%。肾动脉PTA为首选治疗方法。,病例三：,老年男性，65岁。 因“反复胸闷、头晕2月”入院。 病史：发现血压升高2月余，最高血压180/110mmHg。20余天前突发胸闷、头晕到北仑区开发区医院就诊，后住院治疗，住院期间发现血压显著升高180/100mmHg，经降压治疗后血压控制可（倍他乐克、科素亚），住院期间胸闷、头晕反复发作，转至我院。 出院诊断：高血压病 （高血压3级 极高危组）、高血压心脏病、心功能不全、颈动脉硬化、慢性气管炎、高尿酸血症。,入院后治疗过程,入院后因血压未显著升高（科素亚、倍他乐克降压治疗），同时给予营养心肌、扩张冠脉等治疗（调脂、控制室率） 化验检查：肝、肾功能：大致正常，白蛋白32g/l，BNP1254pg/ml，血常规、尿常规、大便常规：大致正常，甲状腺功能：均正常。 冠脉造影：右冠近段30-40%偏心狭窄病变，前降支、回旋支管腔光滑，未见狭窄。 入院诊断：高血压病（高血压3级 极高危组） 高血压心脏病 心功能II级（NYHA分级）、冠状动脉粥样硬化、慢性气管炎、动脉硬化、高尿酸血症。,心脏B超检查,入院第7天患者出现血压显著升高（170/100mmHg），加用氨氯地平5mg降压。 第8天出现房颤伴快室率（110-150次/分）、频发室早，泵注可达龙300mg后心率减慢（70-100次/分，血压140/70mmHg）。 晚间17时30左右，监护显示血压230/120mmHg，患者头晕、胸闷、面色苍白、出汗明显，立即给予硝普钠降压治疗，数分钟后血压降至60/40mmHg，患者头晕、大汗淋漓，立即停用，数分钟后血压再次升至230/130mmHg（1小时内血压反复波动），改为硝酸甘油5mg泵注（血压波动仍十分显著），后请示王主任后，给予适量补液同时、根据血压调整硝酸甘油速度，给予安定镇静后患者睡眠3小时（血压大致正常），凌晨5时左右血压再次大幅波动，给予严密观察血压，根据病情考虑嗜铬细胞瘤，急诊行肾上腺增强CT。结果提示左侧肾上腺肿瘤，给予转至ICU继续药物治疗。,肾上腺增强CT,4.55.0cm大小肿瘤,监护病房治疗：补充生理盐水1000-1500ml，哌唑嗪0.5mg，tid/bid。 血管紧张素II：203.49pg/ml；肾素6.03ug/ml/h；醛固酮120.39pg/ml 肾动脉、肾静脉B超：未见异常。 择期行肾上腺肿瘤手术治疗。,病例四：,青年女性，29岁。 主诉：“发现血压升高3年”。 病史：3年前因晕厥1次后在医院就诊时发现血压升高明显，当时血压150/100mmHg，之后血压未监测，1年前因流产后出现头昏、肢体乏力，就诊时测量血压18