蛛网膜下腔出血医学课件

蛛网膜下腔出血,张大春,一、概念：,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH。 此外临床上还可见因脑实质内、脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性SAH。 也有外伤性SAH。 SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%。,二、病因及发病机制：,1、病因：SAH的病因很多。 （1）先天性 动脉瘤：最常见，约占50%以上； （2）脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见，多见于青年人，90%以上位于小脑幕上，多见于大脑外侧裂及大脑中动脉分布区； （3）高血压动脉硬化性动脉瘤：为梭形动脉瘤； （4）脑底异常血管网（Moyamoya病，即烟雾病）：占儿童SAH的20%； （5）其他：如霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、结缔组织病、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、可卡因和安非他明滥用及抗凝治疗并发症等。原因不明者占10%。,2、发病机制： （1）先天性动脉瘤：可能与遗传及先天性发育缺陷有关。 （2）脑血管畸形：是胚胎期发育异常形成的急性血管团。 （3）动脉炎或颅内炎症造成血管壁病变可破裂出血； （4）肿瘤或转移癌可直接侵蚀血管而造成出血。 发生SAH后可引起一系列病例过程： （1）颅内容量增加：血液流入蛛网膜下腔使颅内体积增加，引起颅内压（ICP）增高，严重者可发生脑疝； （2）阻塞性脑积水：血液在颅底或脑室发生凝固，造成CSF回流受阻，引起急性阻塞性脑积水、ICP增高；,（3）化学性脑膜炎：血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管，血细胞崩解后释放出各种炎性物质，导致化学性脑膜炎，更使CSF增多而加重高颅压； （4）下丘脑功能紊乱：血液及其产物直接刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，血糖升高和发热等； （5）自主神经功能紊乱：急性高颅压或血液直接损害下丘脑后脑干，导致自主神经功能亢进，引起急性心肌缺血、心律紊乱； （6）交通性脑积水：血红蛋白和含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒，导致CSF回流受阻，逐渐出现交通性脑积水及脑室扩张； （7）血液释放的血管活性物质，如氧合血红蛋白等刺激血管和脑膜，在部分患者可引起血管痉挛和蛛网膜颗粒粘连，严重者发生脑梗死和正常颅内压脑积水。,三、病理,80-90%颅内动脉瘤位于前循环，多为单发，10-20%为多发，多位于对侧相同血管部位，又称镜像动脉瘤。动脉瘤好发于组成Willis环血管上，尤其是动脉分叉处。动脉瘤破裂频度：颈内动脉及分叉部40%，大脑前动脉及前交通动脉30%，大脑中动脉及分支20%，椎基底动脉及分支10%，后循环动脉瘤常见于基底动脉尖和小脑后下动脉。破裂的动脉瘤常常不规则或呈多囊状，破裂点常在动脉瘤的穹窿处，大动脉,蛛网膜下腔出血的血液主要沉积在脑底部和脊髓的各脑池中呈紫红色，如桥小脑角池、环池、小脑延髓池和终池等，出血量大时可有一薄层血凝块覆盖着颅底的血管、神经和脑表面，也可穿破脑底面进入第三脑室和侧脑室。前交通动脉瘤破裂时，血液可穿破脑底面进入第五脑室（透明中隔腔）及侧脑室，血量多时可充满全部脑室，使CSF循环受阻，30-70%病人早期即出现急性梗阻性脑积水、脑室扩张，随着血液吸收脑室可恢复正常。蛛网膜可呈无菌性炎症反应，蛛网膜及软脑膜肥厚、色素沉着，脑与血管、神经间发生粘连。脑实质内有广泛白质水肿，皮质有多发性斑块状缺血病灶。镜下可见轻度的脑膜炎症反应，软脑膜和蛛网膜上可见含铁血黄素吞噬细胞。,临床表现,1、任何年龄均可发病，由动脉瘤破裂所致者好发于30-60岁间，女性多于男性，因血管畸形者多见于青少年，两性无差异。 2、SAH典型临床表现是，突然发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。 3、诱因及先驱症状：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽及饮酒等，少数可在安静条件下发病。动脉瘤未破裂时常无症状，当扩张压迫邻近结构可出现头痛或脑神经瘫痪；约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等“警告性渗漏”症状。,后交通动脉瘤易压迫动眼神经而神经麻痹症状；颈内动脉海绵窦段易损害III、IV、V、VI脑神经，破裂后可导致颈内动脉海绵窦瘘；大脑前动脉瘤可出现精神症状；大脑中动脉瘤可出现偏瘫、偏身感觉障碍和抽搐；椎-基底动脉瘤可出现面瘫等脑神经瘫痪。脑血管畸形病人常有癫痫发作，可有或无局灶性神经功能缺损症状和体征，部分病例仅在MRA/DSA检查时才发现。,4、60岁以上老年SAH患者表现常不典型，起病缓慢，头痛、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质症状较重，如精神症状较明显。常伴有心脏损害的心电图改变，其他脏器并发症出现率高，如肺部感染、消化道出血、泌尿道和胆道感染等。 5、常见并发症：主要包括：（1）再出血：是SAH致病的并发症。出血后1个月内再出血危险性最大。再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷，甚至去脑强直及神经定位体征，颈强直及Kernig征明显加重；复查脑脊液再次呈新鲜红色；（2）脑血管痉挛（CVS）是死亡和伤残的重要原因；早发性出现于出血后，历时数十分钟至数小时缓解；迟发性发生于出血后4-15天，7-10天为高峰期，2-4周逐渐减少，迟发性CVS,为弥散性，可继发脑梗死，常见症状是意识障碍、局灶性神经体征如偏瘫等，但体征对载瘤动脉无定位价值；（3）脑积水：急性脑积水于发病后1周内发生，发生率为20%，与脑室及蛛网膜下腔出血中积血量有关；轻者 仅有嗜睡、近记忆受损，可有上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等；重者 出现嗜睡和昏迷，可因脑疝形成而死亡；迟发性脑积水发生在SAH后2-3周；（4）其他：抽搐，低钠血症和血容量减少，与抗利尿激素分泌不足和水潴留有关；还出现神经源性心脏及肺功能障碍等。,辅助检查,1、颅脑CT：首选诊断方法。CT增强扫描有可能显示大的动脉瘤和脑血管畸形。但出血不多、病变在后颅窝或贫血患者，CT容易漏诊。 2、CSF检查：诊断SAH的重要依据，常见均匀一致的血性CSF，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。 最初CSF：RBC与WBC比例与外周血一致。 数天：白细胞糖含量，因无菌性炎性反应。 发病12h后可出现黄变，如无再出血，2-3周后CSF中红细胞和黄变现象消失。,3、数字减影血管造影（DSA）：可确定动脉瘤位置，发现多发性动脉瘤，显示血管解剖形程、侧支循环和血管痉挛情况；还可发现引起SAH的其他病因如动静脉畸形、烟雾病、血管性肿瘤等，为SAH的病因诊断提供可靠的证据，对确定手术方案有重要价值。 4、MRI和MRA：急性期不采用MRI，因可能诱发再出血。 MRA对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA。 5、TCD：追踪检测SAH后脑血管痉挛的一种非侵入性技术有一定局限性，不能估计脑动脉远端分支的狭窄。 6、实验室检查：寻找出血原因。,诊断与鉴别诊断,1、诊断：临床诊断：突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。常规CT检查证实临床诊断。,2、鉴别诊断：（1）脑出血：SAH与脑出血的鉴别要点：,（2）颅内感染：各类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，CSF性状提示感染而非出血可以鉴别。但SAH发病1-2周后，CSF变黄，白细胞增加，也应注意与结核性脑膜炎鉴别，但后者头颅CT正常。 （3）瘤卒中或颅内转移瘤：约1.5%肿瘤发生瘤卒中，形成瘤内或瘤旁血肿合并SAH；癌瘤颅内转移、脑膜癌症或CNS白血病有时可为血性CSF。依靠详细的病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。 （4）有些老年人SAH起病以精神症状为主，起病较缓慢，头痛、颈强等脑膜刺激征不明显，或表现意识障碍和脑实质损害症状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅CT或CSF检查以明确诊断。,治疗,治疗原则：控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。 1、内科治疗： 1）一般处理：绝对卧床，避免一切引起颅内压和血压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、情绪激动和劳累等。调控血压；镇痛、镇静、镇吐；控制精神症状；抗抽搐；纠正低血钠： 2）降颅压治疗：SAH可引起脑水肿及颅内压增高，严重者出现脑疝。可用甘露醇、速尿及白蛋白等。 3）防治再出血：用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防止再出血发生。常用药物：6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸（氨甲环酸）。,4）防治迟发性血管痉挛；钙通道拮抗剂。尼莫地平、尼莫同。 5）脑脊液置换疗法：腰穿放脑脊液，10-20ml/次，每周2次。注意诱发脑疝、颅内感染及再出血的危险性。 6）手术治疗：应在发病后24-72h内进行。国际上：出血7-10天手术效果明显较差。,评价手术的危险性和病人的预后，I-II级患者预后佳，IV-V级患者预后差，III级患者预后位于两者之间。若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺部及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。,蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛 （cerebrovascular spasm, CVS）,发生率：10%-60%，有报道高达76% 分型： 1）按发病时间分为两个阶段：早发性痉挛和迟发性痉挛。早发性痉挛主要是血管收缩性反应。DCVS则存在结构性改变。病理检查显示痉挛血管的结构有明显异常，表现为内皮细胞变性、坏死、部分脱落，内皮下增生，中膜增厚，平滑肌细胞变性、坏死，外膜水肿及炎性细胞浸润等。 2）按痉挛的范围分为： 弥漫性痉挛/ 节段性痉挛/ 局限性痉挛,【病因病理】发生机理主要涉及： 1）血液对血管壁的机械性刺激。 2）血管活性物质的作用，如5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物等。研究发现，血红蛋白和NO之间的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基，也起重要作用。 3）包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏。 4）血管壁炎症和免疫反应等因素的影响。 5）SAH后由于颅内压增高，临床上过量的脱水治疗而不及时补充血容量也是引起CVS的原因。,【临床表现】 1.早发性脑血管痉挛 这种血管痉挛可发生在动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。 1）发病时间 可在CVS后立即发生，多在30分钟内出现。 2）意识状态 出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。 3）局灶性神经功能缺损 可有轻度神经功能缺损，包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意志缺失、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等；大脑后动脉痉挛极少出现症状。,2.DCVS 主要症状有： 1）发病时间：SAH后3-21日出现，最常发生在4-14d（5-10）之间，可持续nd-nw。极少数7w以后发生，最长报道52w。 2）症状再次加重：临床症状稳定或好转后，又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热。 3）意识状态：意识呈波动性、进行性障碍。如病人可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷。 4）局灶性神经功能缺损：可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。,【实验室检查】 1.颅脑CT 2.腰穿 3.经颅多普勒超声检查（TCD） 4.局部血流测定 5.乙酰唑胺（diamox）试验 6.血管造影,【诊断】 在病情稳定或好转后，又发生头痛及脑膜刺激征呈进行性加重，意识清醒转为嗜睡或昏迷，也可呈昏迷后清醒再次昏迷，出现不同程度的局灶体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，特别是时隐时现者，须怀疑CVS。若并有不明原因的发热、血白细胞增多等，特别见于SAH后4天，有较大提示CVS的价值。加上腰穿脑脊液无再出血的改变，则可临床诊断。包括TCD、脑血管造影等的上述实验室检查，尤其是DSA发现典型的CVS征象，可确诊。,【治疗】 （一）CVS的预防 1.血压的管理 不要急于治疗动脉瘤破裂后的高血压。对血压极度升高和根据临床体征或实验室检查证据诊断为终末器官功能迅速进行性恶化的患者，似保留抗高血压药为佳。 2.液体的管理 对防止血容量下降很重要，而血容量的下降则可能会促成脑缺血的发生。 以往都采取限制液体入量的措施。有人建议每天给予生理盐水2.53.5 L，除非有即将发生心衰征象的禁忌。通过记录中心静脉压（直接测量值应为8 mmHg）或肺动脉楔压（应维持在7 mmHg）来指导液体需求，但经常计算液体平衡是评估应给予多少液体量的主要方法。发热患者应适当增加液体的摄入。,3.钙通道阻滞剂 1）尼莫地平：为双氢吡啶类的第二代药物，通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度，另有神经保护作用。随机对照实验评价表明，尼莫地平可减轻继发性缺血的程度，改善SAH的总体结局。尼莫地平适用于脑动脉瘤所致的SAH并发CVS。口服尼莫地平应在出血后的96小时内开始，而且应持续应用21天，剂量为60mg/次，每4小时一次，口服或胃管注入。最常见的副作用是低血压，其发生率为5%。临床上拟诊CVS的症人，血压在正常值以上者，推荐应用尼莫地平10mg/d静注治疗，效果较好，使用时最好以输液泵控制滴速，尽量保持血压在正常范围之内。 2）尼卡地平、AT877：能降低CVS程度，对SAH总体结局的影响未得到证实。,4.自由基清除剂 常用的有大剂量的肾上腺皮质激素，甘露醇等。 梯利拉扎（tirilazad) 属于21氨基类固醇类，可抑制铁依赖性脂质过氧化。其对总体结局惟一有益的作用见于一项单项临床试验的单个亚组,女性对梯利拉扎甲磺酸的敏感性似乎不如男性。 依布硒啉（ebselen） 通过谷光甘肽过氧化物