心衰理论和临床新进展讲座

-保税区医院王学田,心衰理论和 临床的新进展,1、心衰的定义（一组综合征）和临床表现： 心脏收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足；同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难、无力而致活动受限和水肿。 2、心衰的分级（ -4级）： 级：活动明显受限和伴水肿，小于平时一般活动即引起心悸，呼吸困难或心绞痛。 3、心衰的治疗： 利尿强心减轻前后负荷,一、回顾心衰的概念、 临床表现、分期和治疗。,二、心衰理论的新进展,心脏不仅是一个动力器官、更重要的是一个内分泌器官。心力衰竭不仅仅使心脏发生扩张、收缩力下降、从而肺循环和体循环淤血、组织灌流不足-而是发生了非常复杂的病理生理变化-这主要是神经内分泌异常和心肌（心室)重塑，这就是心力衰竭的主要病理生理机制。 （一）神经内分泌过度激活： 1、交感神经兴奋性增高:心率、血压、呼吸。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统即LAAS系统过度激活。3、各种体液因子参与心衰的发生和发展：心钠肽、脑钠肽、加压素、内皮素等- （1）心钠肽、脑钠肽：心房、心室分泌，有扩张血管，,增加排钠，对抗肾上腺素，血管紧张素和钠水储留的 作用。新近报道开发重组脑钠肽，治疗心衰。 （2）加压素:由脑垂体分泌，受心房牵张受体的调节。 （3）内皮素:血管内皮分泌，有很强的血管收缩作用。 （二）心肌（心室)重塑： 心肌（心)重塑这里包括心肌质量和心脏结构的改变。 心肌细胞肥大，凋亡，坏死，心肌纤维化，心肌肥厚 ，心脏形态改变，心脏扩大，瓣膜返流-心肌（心室) 重塑。 （三）心力衰竭是一种不断发展而不可逆转的疾病过程： -这一点必须有清醒的认识。 1、多数心衰患者在很长一段时间内处于无症状期，一 旦出现症状，病情则加速发展，直至出现终末心衰。,2、心肌（心室)重塑和心功能受损进一步激活神经内分泌系统和体液因子心肌（心室)重塑和心功能进一步受损进一步形成恶性循环最终导致心衰不断向前发展。 3、对心衰来讲不可能治癒，这一点必须清楚；现在提出心衰分A、B、C、D四期（不是分级），这对心衰早期预防，防止心衰的发生、发展意义重大。 4、近年来心力衰竭治疗发生巨大变化： 已从短期血流动力学/药理学治疗即急、重期治疗转变到长期修复的策略，更多的注意早期干预心力衰竭，从易患期开始，调节神经-内分泌功能防止心肌（心室)重塑即保护心脏的措施。（这里强调心衰急、重期必须利尿、强心及时纠正心衰，否则危及生命。）,三、心衰新理论给临床代来的新进展,（一）心衰分A、B、C、D四期： A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏病或心力衰竭症状。 B期：已有器质性心脏病病变，如左室肥大，LVEF降低，但无心力衰竭症状。 C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。 （二）脑钠肽（BNP）的测定： -脑钠肽的测定使心衰的诊断进入实验室阶段。 脑钠肽与心力衰竭呈正相关，用于心力衰竭早期诊断和心脏哮喘的鉴别；用于评定心衰进程和判定预后。,（3）地高辛：对死亡率影响是中性的，它是正性肌力药物中唯一可长期应用，而不增加死亡率的药物。其安全、耐受性好-其不良反应见于大剂量，但治疗心衰并不需要大剂量。2、减轻前后负荷的治疗： （1）减轻前负荷：利尿剂、扩张静脉如硝酸甘油，硝普钠。 （2）减轻后负荷：硝普钠，ACEI、ARB、钙拮抗剂。 （3）ACEI、ARB已取代扩血管药的地位。 3、调节神经-内分泌功能防止心肌（心室)重塑即保护心脏： （1）循证医学证明肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、拮抗剂（ACEI、ARB、螺内酯）-受体阻滞剂能改善心功能，保护衰竭的心脏，延长病人的生命。,但注意，早期应用血液动力学改善不明显，甚至恶化，但长期应用却能改善心肌生物学功能，改善心室重构，降低心衰死亡率和降低心血管事件的危险性，这一点医生不但要知道而且也必须向患者交待清楚。 （2）-受体阻滞剂：禁用、慎用的改变。 受体阻滞剂能改善心功能，保护衰竭的心脏，延长病人的生命，主张只要无禁忌征应尽早应用，从小剂量开始，尤其适应高血压心率快的病人。但受体阻滞剂有负心肌力作用：禁用于重度心衰和急性心衰（急性肺水肿）以及心源性休克的病人。心衰病人应待心衰情况稳定，已无体液潴留后再行使用。 -心脏病学记载三种能降低慢性心力衰竭病人死亡率的受体阻滞剂是：倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛。,4、近年来心力衰竭治疗发生巨大变化： -已从短期血流动力学/药理学治疗转变到长期修复的策略，更多的注意早期干预心力衰竭从易患期开始，调节神经-内分泌功能防止心肌（心室)重塑即保护心脏，旨在改变衰竭心肌的生物学性质。 5、这里不能不讲利尿剂治疗心力衰竭： 是一个不变的，最有效的治疗措施。,四、几种抗心衰药物介绍：,一）环磷腺苷葡胺注射液： 1、非洋地黄强心药物，具有正肌力作用；有扩张血管作用，可降低心肌耗氧，改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧心肌。 2、治疗心功能不全、心肌炎、病态窦房结综合症、冠心病及心肌病、也用于心律失常。 3、用药偶见心悸、头晕，禁忌与氨茶碱同时静脉给药。 4、150mg加250ml静脉90分钟滴完；如遇心悸、心慌应停药，停药后自行消失。5ml/60mg/支。 二）左卡尼丁注射液： 1、又称左旋肉毒碱，被认为是类维生素的营养素。允许,在食品中使用，证明是安全的。 2、治疗休克、心力衰竭、缺血性心肌病、肌肉萎缩、糖尿病；慢性尿毒症，尤其长期透析的病人。（透析的病人因继发性肉碱缺乏产生的一系列病症如：心肌病、骨骼肌病、心律失常、高脂血症以及低血压和肌痉挛）。 3、2g加100ml静脉；1g/5ml/支。 三）门冬氨酸钾镁注射液： 1、改善心肌收缩功能，改善心肌能量代谢有心肌保护作用。 2、用于低钾、低镁所致心律失常；心肌炎后遗症、慢性心功能不全等各种心脏病；门冬氨酸参入鸟氨酸循环，促进尿素生成，降低血中氨和二氧化碳含量，增强肝功能,-故用于肝病治疗。 3、高血钾、高血镁、严重肾功衰竭、严重房室传导阻滞禁用。不能肌肉和静注，活动性消化溃疡慎用。点滴过快可引起恶心、呕吐、颜面潮红、血管痛、血压下降。 4、口服0,15-0,3g/每日3次；10-20ml加250ml静脉点滴；10ml/支含钾114mg，镁42mg、L-门冬氨酸850mg。 四）米力农作制剂：米力农是氨力农作用10-75倍。 1、非洋地黄强心药，双吡啶类化合物，具有正性肌力和扩血管作用，但不增加心肌耗氧。与洋地黄呈加和作用不增加毒性。 2、研究证实使用者远期死亡率比不用者高，所以用于急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性加重的短期治疗。,3、肾功能不全宜减量，低血压、心动过速慎用；心肌梗死禁用。 4、口服2,5-7,5mg/每日2-3次；25-75ug/kg,5-10分钟静脉，以后0