2014月危重患者护理ppt课件

2014年3月,危重患者护理,内容大纲,一、危重患者定义及特点 二、危重患者护理内容 三、常见护理并发症的预见性护理,一、危重患者定义及特点,是指那些病情危重，随时可能发生生命危险的患者。 特点： 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下,（一）病情监测 （二）保持呼吸道通畅 （三) 基础护理 （四）专科护理 （五）心理护理 （六）有效沟通,二、危重患者护理内容,1、定义：是指对患者的病史和现状进行全面系统的评估，对病情作出综合判断的过程。 2、对护理人员的要求：在具备一定专业知识和技能的基础上，有积极正确的工作态度。做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,（一）病情监测,3、方法：视、触、叩、听、嗅。 4、落实分级护理要求，全面评估并掌握患者病情，包括中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、肾功能及水电解质、体温等，做好预见性护理。 发现患者病情危急须立即报告医师。 5、记录措施及处理后的效果。,方法：湿化气道、深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击、机械吸引等。 人工气道者应注意无菌操作。机械通气者应使用专用吸痰管，备生理盐水两瓶，一瓶吸气道用，一瓶吸口腔用。吸痰时先吸气道，再吸口腔。,（二）保持呼吸道通畅,保持患者良好的个人卫生 按要求做好晨晚间护理，必要时床上擦浴。保持床单位整洁、平整。 保持口腔卫生，根据病情行口腔护理。 对眼睑不能闭合患者做好眼睛护理。 保持会阴清洁。,（三）基础护理,皮肤护理,六勤一注意：即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交班。 提供合适、充足的防压疮工具。,维持排泄功能，做好大小便管理。 留置尿管者按规范更换，做好尿道护理。,营养支持,鼻饲注意要点： 1、先翻身、吸痰再鼻饲。 2、鼻饲时抬高床头30度。鼻饲后保持该体位30-60分钟，并尽量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起恶心呕吐。 3、评估胃内残留量，观察有无出血。 4、严格注入速度、量与间隔时间。 5、鼻饲时密切观察患者状况。记录每一次的鼻饲量。 6、禁止家属、陪护进行鼻饲操作。,（四）专科护理,机械通气 血液透析,落实专科护理常规，熟悉专科护理技术操作,（五）心理护理 压力因数 病情危重而产生对死亡的恐惧； 突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人； 不断进行身体检查，甚至触及身体隐私部分； 突然置身于一个完全陌生的环境；治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激； 因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍。,护理措施,对患者照顾、关心、同情、尊敬和接受； 做好操作前解释心，注意隐私保护； 提高患者对疾病的认知能力，鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择； 加强语言及非语言的有效沟通； 保持环境安静，进行放松训练减轻焦虑； 家庭和社会的关心。,常见护理并发症,压疮 坠床 非计划性拔管 药物渗漏 冻伤、烫伤 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 导管相关性感染,三、常见护理并发症的预见性护理,三、常见护理并发症的预见性护理,（一）压疮的预见性护理 1、加强压疮危险因素评估 2、翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 3、使用气垫床、翻身床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 4、保持皮肤的清洁，患服随脏随换 5、重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、 气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 6、必要时给予美皮康减压贴覆盖骨突处 7、大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 8、加强营养，增加皮肤抵抗力,（二）坠床的预见性护理 1、烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体皮肤及远 端血运情况 2、约束前履行告知程序 3、根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2-3级 4、床旁严密监护 5、床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,（三）非计划性拔管的预见性护理 1、妥善固定，标识清楚，班班交接 2、风险评估，床旁监护 3、保护性约束 4、烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静，Ramsay评分维 持2-3级 5、机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 6、心理护理，健康教育 7、舒适护理,（四）药物渗漏的预见性护理 1、选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 2、长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 3、大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中 心静脉穿刺 4、长期化疗、静脉高营养者，尽量选用经外周PICC导管，如使用留置针请不要留置24小时 5、使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 6、输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,（五）冻伤的预见性护理 1、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎 重冷疗 2、心前区、腹部、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 3、冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 4、使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 5、使用冰毯时，肛温不得低于30 6、使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,（六）烫伤的预见性护理 1、普通患者水温调节至6070，危重患者、婴幼儿、 老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 2、热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 3、热水袋不宜直接接触患者皮肤 4、治疗部位有金属移植物者禁用热疗 5、使用热疗时，加强巡视，班班交接,（七）角膜干燥、溃疡的预见性护理 1、加强眼部的清洁 2、昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 3、给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 4、给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 5、防止异物入眼,（八）关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理 1、保持肢体的功能位置 2、清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢 体功能锻炼 3、双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足,（九）导管相关性感染的预见性护理,1、导管相关性尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管,2、中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障 选择合适的插管部位，严格无菌操作 严格手卫生、标准预防 充分的皮肤消毒 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材 选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管,3、呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期使用洗必泰进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作,危重患者是护理工作的重点，工作任务重，医疗隐患多，风险大。 因此 ，树立安全是医疗工作的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，实施科学护理与管理、规范操作，减少护理不良事件的发生，为患者提供安全、有序、优质的护理服务是你我的职责。,小 结,病人安全就在你我心中、眼中、手中！ 病人安全，你就安全！,谢谢聆听！,镇静评分标准（Ramsay评分） 1分 患者焦虑、不安或烦躁 2分 患者安静合作、定向力良好 3分 患者嗜睡，对指令有反应 4分 患者睡眠状态，对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5分 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6分 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 2-4分，镇静满意 5-6分镇静过度,1.嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持 续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回 答问题，但反应迟钝，刺激去除后又 很快入睡。,2.意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、 语言不连贯，对时间、地点、人物 的定向力全部或部分障碍，可有错 觉、幻觉、谵妄或精神错乱。,3.昏睡,病人处于熟睡状态，不易被唤 醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问， 停止刺激后又进入熟睡状态。,4.昏迷,是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅 昏迷和深昏迷。 （1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。 瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射 存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或 潴留。 （2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无 反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消