从卒中到vdppt课件

,上海第二医科大学附属仁济医院 老年病科 陆惠华,AF与STROKE 的相关性及防治对策,内容提要,概述 一、老年AF的流行病学 二、致老年AF的危险因素 三、AF致Stroke的机制 四、AF防治对策的进展,AF研究发展史,心房纤维颤动 1909年 描记 Atrial fibrillation，Af Thomas Lewis 命名 40年代 研究发病机制 50年代 洋地黄基础上奎尼丁复律 60年代 电击复律 70-80年代 药物治疗的研究，胺碘酮的闻世 90年代 强调抗凝、消融、手术、起搏 21世纪初 ACEI、AIIB应用,一、老年Af的流行病学,老年最常见心律失常之一 绝大多数为NVAF Af发病率随增龄增高 成人为0.4%， 25-35岁0.2-0.3% 40-65岁1%，65-70岁2-5% 75岁男：9.2%；女：3.8% 80岁13% 男:女=1.5:1 老年阵发Af中1/4转为持续Af,一、老年Af的流行病学,老年Af 90%伴心血管疾病 10%为孤立性Af （Lone Atrial fibrillation LAf） 老年60-69岁LAf发生率为1.6% 70-99岁为2.1% 5209例志愿者 随访 30年 376例发生Af (7.2%) 其中43例LAf (18%) 占Af的114%,房颤发病率,2.3 百万美国人患有房颤 在未来的20年中将翻倍 5%的70岁以上老人有房颤 房颤病人的平均年龄大约75岁 在高龄老年人房颤是缺血性中风 最重要的原因,NEJM 2003;349:1019-1026,近年来因房颤住院明显增高,根据美国全国医院出院调查（1985-1999） 在35岁以上的男女患者中以AF为 第一诊断者从15.4万增加到 37.6万 AF作为诊断之一者从78.8万 to 228.4万 男性患病率高于女性 结论：从1985-1999，房颤住院增加2-3倍,Circulation. 2003;108:711,AF占同期心血管住院病人的% （上海）,1999 2000 2001 平均 7.65 7.9 8.16 7.9,戚文航，等。 中华心血管病杂志,一、老年Af的流行病学,高血压患者的房颤发生率更高,高血压患者AF患病率危险显著高于 非高血压患者（1.16% vs 0.55%,p0.001） 与没有AF史的患者相比，有AF史的 患者心血管和全因死亡率、致命和 非致命的卒中、心力衰竭(HF)、血管重建 心源性猝死的比率更高(P0.001),周自强，胡大一，陈捷等.中国心房颤动现状流行病学研究.中华内科杂志，2004，43（7）:491494,一、老年Af的流行病学,高血压伴房颤者中风危险明显增高 ALLHAT结果,AF- AF+ 总死亡率 16.5 40.2 致死和非致死 11.3 18.3 心血管事件 中风 5.5 20.4,Dr R Williams 2005 杭州 AIIA论坛,AF的严重后果,目前在美国，AF人群超过200万 AF的按年龄调整的发病率预计 在2050 年 以前将超过500万 有高血压和心力衰竭的病人 冒着发生AF的巨大危险 AF纤颤增加心血管的患病和死亡的危险 尤其是致命或者非致命的中风的危险,JACC Vol. 45, No. 5, 2005:7201,一、老年Af的流行病学,二、致老年Af的危险因素,左房扩大(附壁血栓) 1.年龄 老化 LVH 左室缩短率 2.高血压 尤其是SBP 3.冠心病 伴LVH、HF更易发生 4.心衰 心衰 Af 5.甲亢 老化TSH 下降者Af发生率高3倍 正常者Af发生率,二、致老年Af的危险因素,6.肺部疾病:COPD、肺气肿、肺心、肺梗塞 7.瓣膜病：二脱、乳头肌功能紊乱、风湿老年性钙化二尖瓣病变、极少数由SLE等演变而来。 8.心肌病：酒精、淀粉样、充血性、肥厚性病毒性 9.手术：以心胸外科手术，尤其是冠脉搭桥发生率最高 10.心内膜炎 尤其是SBE,AF电重构,心肌ERP随激动频率增加而缩短，随激动频率减慢而延长。不应期的频率适应机制-正常心肌电生理现象 心房电重构现象 持续一定时间高频率激动，当激动频率减慢或恢复正常节律时，心肌ERP仍保持缩短状态 提高不应期的频率适应机制丧失 心房电重构现象最多见于AF,电重构与钙超负荷有关,心房高频除极（AF） 心房肌细胞钙超负荷 编码Ica a亚基的mRNA表达下降 钙通道蛋白合成降低，降低钙通道数（自身保护机制） Ca内流是动作电位平台期的支撑电流，Ica内流下降，ADP下降，ERP下降，使心房肌接受高频刺激，有利于房内多源折返的建立，导致AF发生或AF不易复律。,NATURE 2003,发现LVH 与AF相关性,降压治疗LVH的减少（Cornell诊断）可能与新发AF的减少相关，并且独立于血压下降和氯沙坦或阿替洛尔治疗方式之外 治疗过程中Cornell乘积值持续增高或逐步增大则与新发AF的发生率升高有关 支持在高血压患者中间以ECG LVH值评价随时间变化而发生AF的危险 提示 针对预防和减少ECGLVH的降压治疗可以减少AF的发病率,房颤患者的危险因子 LIFE：氯沙坦减少新发房颤,J Am Coll Cardiol 2005;45:712-9,AFStroke的重要危险因素,房颤（AF）可增加心血管病发病和死亡 的危险 与无AF者相比，发生AF患者随后发生心血管事件的危险增加9.2倍 AF可引起血栓性卒中，估计15%脑卒中由于AF原因所引起,高血压LVH进程与 心脏损害的各个阶段,房颤和心电图诊断LVH的关系,AF增加心血管事件，尤其是中风的危险性，预防新发房颤具有重要的紧迫性 心电图LVH的出现和严重程度是发生AF的强有力的预测因子 降低血压的抗高血压治疗能够产生心电图LVH的消退, 可以减少AF的发病率,LVH(ECG)与血浆肾素水平的关系 原发性高血压患者,男性 (n=53),女性 (n=55),7,6,5,4,3,7,6,5,4,3,SV1+R (V5, V6) (mV),0.00,2.00,4.00,6.00,8.00,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,r = 0.50 p 0 .0005,r = 0.68 p 0 .005,PRA (ng/ml/hr),PRA (ng/ml/hr),Koga M, et al. 1997,PRA：血浆肾素活性,Koren et al (1991),Duration of follow-up (months),0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,p0.0003,LV mass 125 g/m,(n=203),LV mass 125 g/m,(n=77),20,40,60,80,120,140,100,未发生所有原因死亡的比例,LVH：高血压患者死亡的预测因子,LVH: 脑卒中的危险因素,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,LVH 消退与心血管预后,Verdecchia et al. Circulation 1998;97:4854,Event: new-onset coronary artery disease (myocardial infarction or angina), stroke, transient ischaemic attack, aorto-iliac occlusive disease, retinal artery thrombosis, hospitalization for progressive heart failure or renal failure requiring dialysis,Regressors (n=52),P=0.002,Non-regressors (n=60),Probability of event-free survival (%),Rate of events (per 100 patient-years),100,90,80,70,60,50,40,0,100,200,300,400,0,1,2,3,4,5,6,7,Regressors,Non-regressors,Time to event (week),500,1.6,6.3,Verdecchia P et al, Circulation 2001; 104:2039-2044.,高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压 和左室乘积指数的关系,5年发生脑卒中危险%,30 24 18 12 6 0,220,177,133,90,80,107,133,160,左心室质量, g/m2,24小时平均血压 mmHg,抗高血压药物与LVH逆转,0,-5,-10,-15,-20,Diuretics,Beta- blockers,CCBs,ACE inhibitors,ARBs,Change in LVMI (%),P=0.01,P=0.04,Klingbeil, et al. Am J Med 2003;In press,P=0.04,三、缺血性卒中的发病机制 (1) 栓塞 在所有缺血性卒中中，20%是栓子引起的 心脏来源包括房颤、新近心肌梗死 （占所有急 性心肌梗死的1%3%） 人工瓣膜、先天性瓣膜病 心内膜炎、附壁血栓或扩张性心肌病 动脉来源包括发生在主动脉弓、颅外动脉 （颈动脉和椎动脉）的AS斑块性栓子 或胆固醇栓子,三、缺血性卒中的发病机制 (2) 血管病变： 占缺血性卒中的60% 大血管卒中70% 小血管或腔隙性卒中30% 最常见AS 和在此基础上发生的血栓形成,常见管径0.5mm以上的大动脉、中等动脉 好发部位： 供应头颈部动脉的主动脉弓起始部 锁骨下动脉的椎动脉起始部，基底动脉 大脑中、后动脉起始部 颈总动脉分叉部,三、缺血性卒中的发病机制 (2) 血管病变,其次是高血压病伴发的脑小动脉硬化 特别是 一些穿通支，管径.020.1mm也见于糖尿病和脉管炎的病人 较少见的有动脉内膜炎、手术 导管、穿刺等损伤后的血管闭塞等,三、缺血性卒中的发病机制 (2) 血管病变,三、 AF患者中风机制,在AF患者中缺血性中风和动脉栓塞一般来自左心房血栓，但血栓栓塞的发生机制是复杂的 25% AF-相关的中风是由于内在的脑血管病 来自心脏其他部位的栓子，动脉近段的动脉斑块 约50%的老年AF患者有高血压 约12%有颈动脉狭窄，后者是一个小的危险因素,3 血管性痴呆 由脑血管疾病所致的痴呆和认知功能减退的综合征 亚洲VD仅次于AD的第二常见的痴呆 临床特点 VD多半有脑血管病突然发生,以多发性梗死性痴呆 （multi-infarct dementia, MID）最为常见 具有脑梗死局灶定位体征, 如中枢性面舌瘫、偏瘫 偏身感觉障碍、肌张力增高、锥体束征、假性球麻痹等 CT、MRI可提示梗塞的部位,三、 AF患者中风机制,临床特点 认知功能障碍表现 近记忆力、计算力减退, 表情淡漠 焦虑、抑郁, 表现为几种不同的精神活动障碍 与血管病变的部位及大小有直接关系 CT与MRI可提示梗塞的部位,3 血管性痴呆,三、 AF患者中风机制,3 血管性痴呆 临床特点 多数腔隙状态患者病情呈阶梯样进展 重要部位的单一腔隙梗死就可引起痴呆 如海马、丘脑和额叶的梗死。丘脑的腔隙梗死 可引起逆行性遗忘和不完全性顺行性遗忘， 可伴有淡漠、抑郁、睡眠过多等 无症状及体征，仅有影象学表现的腔隙梗死 与痴呆的关系尚不明了,三、 AF患者中风机制,三、 AF患者中风机制 3 血管性痴呆 VD与AD相比, 在时间、地点、定向, 即刻回忆 命名、复述等方面损害较轻 在执行功能如自我整理、计划、精细 运动的协同 作业等方面损害较重 可急性起病和阶段性进展, 治疗以控制高血压 改善脑循环,、抗血小板聚集、脑代谢赋活剂 脑保护药物为主 血压控制可改善认知功能 其他药物的实用可改善积累性进展的情况,四、AF防治对策进展,（一）原则 尽可能去除致老年Af危险因素 生活质量 积极控制老年Af 致脑梗危险因素 致死 致残 最大程度预防心衰，脑梗的发生 及再发 高度重视VD的防治,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,原则与青壮年类同，但强调老年特点个体化！ 1）Af复律与窦律维持 （1）重要性 Af血液动力学影响：丧失房缩期每博量(SV) CO Af时左房耳附壁血栓脑梗塞的发生率 改善心功能 转窦律后 降低脑梗塞,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,(2)复律对象 特发LAf 瓣膜病换瓣后 WPW,隐性旁道所致快速Af,无法忍受 持续Af1年,(3)不宜复律对象 Af持续1年 复律后无药物维持(甲亢) 不能忍受其他抗心律失常药 左房或全心扩大者,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,复律方法 药物复律 安全、有效、能维持 常用心律平：150-200mg q6h-q8h po 碘胺酮（更有效）剂量0.2tid po-逐渐减量0.1qd维持,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,可用：索他乐类药物有肾上腺素能抑制 适用：胺碘酮有禁忌，心律平、莫雷西秦等禁 用 不适用：75岁；有心衰症状LVEF20-30% UAPAMI4周三S快-慢综合征 剂量：20-40mg Bid 严密心电图监测 慎防致心律失常,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,电复律 老年患者极少应用 仅适用于LAF，无法忍受由WPW所致的 快速Af 患者无绝对、相对禁忌症存在者,(一)老年Af治疗中关键问题的处理 控制心室率,心衰 快速AfCO 心绞痛 老年更易发生 恶性室性心律失常 先转律或先控制室率历来有争议 大型试验对照结果，二者无差异 控制室率也可作为Af的一线治疗,(一)老年Af治疗中关键问题的处理 （1）控制室率对象,永久性Af的一线治疗 阵发或持续Af伴快速心室率，首先控制室率 阵发Af者，抗心律失常药物，无法维持窦律者 如试用3种抗心律失常药，一年内Af复发3次 持续Af 6个月，经用1-2种抗心律失常药无效者 室率控制及节律控制同时作为一线治疗 持续Af 6个月-1年,(一)老年Af治疗中关键问题的处理 （2）首先进行室率控制对象,病因关系明确且不能纠正者 严重心衰伴Af发作者 高龄患者 以下情况急性Af发作者 AMI、HF、感染、休克、缺O2、围术期 先控制室率，待病情稳定后，再考虑复律 Af伴房室旁道前向传导，心率极快伴显像、昏厥、休克者 肺部疾病急性快速Af发作,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,控制室率的目标 休息时HR60-80次/分 满意控制 中等运动时HR90-115次/分,控制室率的药物应用,主要为：洋地黄：控制休息时室率 西地兰 0.2mg静推 地高辛0.125-0.25mg gd.po 受体阻滞剂：运动状态下 控制 心率 心功能不全 者慎永或禁用 非二氢吡啶类Ca拮抗剂,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,非药物疗法 房室结消融+起搏治疗 适用于： 病窦 双结病变 快-慢综合征,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防,（1）二类抗栓药物临床试验比较 栓塞相对危险下降率 华法令 68% 阿斯匹林 21% （剂量375mg/d）,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防 栓塞相对危险下降率 出血 75岁重要出血 法华令 68% 1.0% 4.2% 颅内1.6% 阿斯匹林 21% 09% 1.6% 颅内0.8%,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防 WHO 国际标准化比值 INR(International Nomalized Ratio) INR：2.0-3.0为安全、有效 INR：1.6 康宁效果明显 INR：3.5 出血率明显 高龄INR：1.6-2.0,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防 影响华法令出血的原因 剂量过大 基础血压控制不理想 同时用多种药物应用华法令时尽量避免可不用的药物，尤其非处方药,欧美国家关于NVAF的抗血栓用药建议,危险度分层 60岁以下 60-74岁 75岁以上 无高危因素 可不用药 阿斯匹林 华法令 或用阿斯匹林 INR1.6-2 2.5 有高危因素 华法令 华法令 华法令 （INR2.0-3.0） (2.0-3.0) （INR2.0-3.0）,(一)老年Af治疗中关键问题的处理 （3）栓塞的预防,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,（3）栓塞的预防 我国华法令应用极少，老年多病，用药多，须连续监测INR,按规范应用还是正确的 阿斯匹林推荐剂量：50-100mg/d 分二次服用 慎防消化道出血 尤其高龄患者慎用中药：丹参、银杏叶、川芎 红锦花、灯盏花、单味药等，避免过度治疗,（4）VD的防治 寻找VD最佳治疗策略已成为医学界 关注的新热点 乙酰胆碱是学习记忆的神经递质 乙酰胆碱缺乏是痴呆的重要的神经生化基础 乙酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂治疗VD的可能 机制和临床探索发现 乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善VD患者的认知功能耐受性良好、拓展了VD治疗方面的新视野、提供了新的思路,(一)老年Af治疗中关键问题的处理,(一)老年Af治疗中关键问题的处理 （4）VD的防治 AchE抑制剂治疗VD : 他克林（Tactine hydrochloride, Cognox） 能改善病人的认知功能并抑制老年斑 的形成 使用剂量从40mg160mg/d以上不等 有较严重的肝脏毒性作用, 可用于轻 中度AD 盐酸多奈呱齐（安理申）（donepezil, aricept） 选择性与AchE结合, 副作用明显减少 每日一次, 5mg10mg/d, 有明显的改善 认知功能的作用 若出现副作用或体重下降, 应将剂量减至患者能耐受为止。,重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能） 起始剂量1.5mg bid, 服用4周后 耐受良好者 可增至3mg /d-2, 当继续服用至少4周后耐受良好 可逐渐增至4.5mg /d-2 若出现副作用或体重下降, 应将剂量减至患者能耐受为止。 银杏（Ginko）制剂有轻度改善进行性记忆下降 作用可能与其有较弱的抗胆碱酯酶作用有关 国产石杉碱甲（双益平、哈伯因）从中草药千层塔中提取的AchE抑制剂, 可改善认知功能，副作用少,（4）VD的防治 AchE抑制剂治疗VD,(二)从心脏保护到卒中高危保护,积极逆转LVH 有效控制房颤,心房纤颤 脑卒中的重要危险因素 防治有关新认识,两项临床研究显示，与安慰剂相比，ACEI治疗显著降低左室功能不全的病人发生AF 在Trandolapril心脏评估(TRACE)研究中 ACEI在AMI之后左室功能不全的病人中AF的 发生减少了47% SOLVD研究 回顾性分析中，入选患者皆有左室功能不全 在平均超过2.91.0年的随访中 ACEI依那普利减少AF发生77%,药物治疗有效减少房颤,Pederson et al circulation 1999;100:376 80. Vermes et al Circulation 2003;107:2926 31.,降低房颤发生脑卒中的策略,1、积极有效的降压，改善心房及 心室的重构 2、积极有效的抗凝,显著减少房颤患者主要联合终点,主要联合终点包括首次发生的心源性死亡 致死/非致死性卒中和致死/非致死性心梗,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511,42%,房颤患者亚组,目的 评价氯沙坦相对于受体阻滞剂阿替洛尔治疗 高血压合并ECG诊断LVH患者的心血管发病率 和死亡率的效果 研究对象 342名有AF病史的高 血压合并LVH 研究终点 同于LIFE研究主要联合终点(n=993) 的分析 即首次发生的心源性死亡、致死/非致死性卒中 致