急性冠状动脉综合95875ppt课件

急性冠状动脉综合征 (Acute Coronary Syndrom, ACS),第四军医大学唐都医院 心脏内科 王海燕,因易损或高危斑块破裂引起 的一组心肌缺血的临床综合征,ACS,急性冠状动脉综合征,ACS 分类的演变,ACS 的发病机制,启动：斑块破裂,薄纤维帽 已破裂、血栓形成,厚纤维帽 富含平滑肌细胞,稳定,易损,血小板聚集,纤维蛋白,组织因子,巨噬细胞,血流,斑块破裂导致血栓形成,滚动的盘状血小板,滚动的球状血小板,半球形血小板,平铺的血小板,牢固但可逆的黏附,不可逆黏附,盘状静止的血小板,活化聚集的血小板,斑块破裂,血栓栓塞,微血管阻塞,斑块破裂与微血管阻塞,STEMI,NSTEMI / UP,CK-MB或 Tn,Tn或正常,斑块破裂导致血栓形成,ACS 的诊断,ACS 病史,有无冠心病危险因素： 高血压 高胆固醇血症 吸烟 糖尿病 家族史中有无早发冠心病,主要症状胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、 询问相关症状：有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、,ACS 临床特点,头晕、晕厥、心悸、疲劳,持续时间、 有无放射,体格检查,生命体征,心动过缓常见于下壁 MI 前壁 MI 少见心动过缓或传导阻滞 血压明显波动提示病情危重,心 音,S1 和 S2 心音减弱-心肌收缩力减弱 S3 心音出现-心力衰竭(1520% AMI) 新出现收缩期杂音-乳头肌功能不良,室间隔缺损,心电图(ECG),12 导联 ECG 是目前确定 AMI 的最好检查 要求 12 导联 ECG 在接诊 10 分钟内完成 ECG 诊断 AMI 的敏感性较低 50% AMI 患者 ECG 有 ST 段抬高 其他 AMI 患者有 ST 段压低和/或 T 波倒置 仅 15% AMI 患者 ECG 可完全正常,心肌酶,系列检测比开始一次检测更敏感、准确 对 UA 诊断意义不大(50%肌钙蛋白) CK-MB 肌钙蛋白 肌红蛋白,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、心电图的动态演变 3、血清心肌坏死标记物浓度的动态演变,UA 的诊断,相对稳定的 AP，近 2月逐渐加重 近 2月新出现的 AP，日常轻度活动即引起 近 2月静息状态下出现 AP 梗死后 AP（AMI 24小时1月出现）,NSTEMI的诊断,典型缺血性胸痛60min ECG仅有ST段压低或T波倒置 心肌坏死的血清学特异标记物 CK-MB、cTNT、cTNI(高限两倍),30% 以上的 AMI 患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型,ACS 诊断,ACS 的治疗,ST段抬高的 ACS,ACS 的处理对策,胸痛中心的建立和绿色通道 病人的筛选与鉴别、观察与评价 诊断及危险分层 ST段抬高的 ACS 避免形成Q波梗死 溶栓、直接 PCI ST段不抬高的 ACS 避免变成ST断抬高的ACS 抗栓、抗缺血、CAG及血运重建,决定心肌存活和远期预后因素,溶栓治疗,许多临床研究表明早期溶栓治疗是STEMI患者的标准治疗(75岁患者级，75岁患者 a 级) 所有的ST段抬高的患者在发病 12小时内行溶栓治疗可使患者获益。,早期-心肌存活，时间就是心肌。 晚期-改善左室功能，降低患者的死亡率。,溶栓治疗的风险获益比,发病 12 小时内的患者，溶栓治疗有最大获益 任何部位心梗、多少个导联 ST 段抬高，溶栓治疗都可使患者获益 随着年龄的增大，溶栓治疗的相对获益减低 ，75 岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加,颅内出血 溶栓的时间限制 12 小时 24小时 溶栓药物的评价,溶栓治疗局限性,PCI 治疗,PTCA 可获得更高的 TIMI3 级血流，在 90% 患者中获得成功，较溶栓有更低的血管再闭塞及心梗后心肌缺血的发生率 早期 PTCA 及支架治疗可以有较高的血管再通率及较低的心梗后心肌缺血的发生率，再次PTCA 的要求也较低，但死亡率并没有如预计的那样降低,PCI 治疗,如果可能，对死亡危险性高的患者，或有严重左室功能不全伴休克体征、肺充血的患者早期行 PCI/CABG。75岁的患者，该治疗为首选。对于可行再灌注治疗但有溶栓治疗禁忌症的患者可行PCI治疗,基本和辅助治疗,吸氧、持续心电、血压监测； 建立静脉通路、除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制、患者教育； 充分镇痛； 保持大便通畅； 饮食少量多餐，清淡为主； 辅助,受体阻滞剂(无禁忌症) ACE-I 他汀,非 ST段抬高的 ACS,高危,中危,低危,一般,低危组 初发劳力型 劳力型 无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型 20min 无静止发作 含硝酸甘油有效,NSTEMI/UA危险分层,危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI,NSTEMI/UA危险分层,危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI,中危组 亚急性静息 静息心绞痛 无 1mm 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 含硝酸甘油有效,近2月有静息心绞痛，就诊前48小时无发作,NSTEMI/UA危险分层,危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI,高危组 急性静息 * 静息心绞痛 有 1mm 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘油效果差或无效,*近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息心绞痛,NSTEMI/UA的初期治疗措施,一般同时需要抗血小板和抗凝血酶 高危病人的治疗 GPIIb/IIIa 抑制剂 使用硝酸酯类 钙通道阻滞剂适用于受体阻滞剂禁忌或难治患者 基本治疗和辅助治疗同 STEMI,肾上腺素受体阻滞剂,减少没有接受溶栓治疗患者梗塞的面积，减少室早和室颤的发生 溶栓治病的患者，减少梗塞后心肌缺血和非致死性心肌梗死的发生 在梗塞后短期即给予 受体阻滞剂的患者死亡率和非致死性心肌梗死的发生率均有较小但却很重要的下降,硝酸甘油,用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治疗，右室梗塞除外 对复发性心肌缺血的患者，最初 2448 小时应用 对高血压、充血性心力衰竭和广泛前壁梗塞的患者有效果。当这些情况存在时考虑应用硝酸盐类药物,ACEI,46 周持续治疗，对合并心功不全或大面积 MI