抗生素ppt课件

抗生素的合理应用,北京中医药大学东方医院呼吸科,研究生：李修元,目录,抗感染药物的PK/PD及临床意义 细菌耐药与药敏试验 社区获得性肺炎和院内获得性肺炎 针对病原体抗感染药物的合理应用 常用抗感染药物,基本概念,抗生素：以前称抗菌素（现在已不用），指各种微生物（细菌、真菌、放线菌等）在代谢过程中产生的，对抑制、杀灭其他微生物的次级代谢产物。包括天然抗生素和人工半合成抗生素。 注：那些非微生物代谢产物、完全由人工合成的磺胺、咪唑和喹诺酮类等药物不属于抗生素的范畴，被归为化学合成抗菌药。 抗菌药物：指对细菌有抑制或杀灭作用的药物（抗生素、磺胺、喹诺酮类和咪唑等）。抗菌药物不包括因毒性强不可内服或注射、尽供局部使用的消毒杀菌剂，如碘酊、硝酸银等。,示意图,支原体，衣原体，立克次体、螺旋体。,细菌,人工合成的磺胺、咪唑和喹诺酮类等药物,抗生素,抗菌药物,目录,抗感染药物的PK/PD及临床意义,抗感染药物的PK/PD及临床意义,药物代谢动力学（PK）：药代动力学，它是应用化学动力学原理研究体内药物浓度随时间变化规律的科学。 药物浓度与时间的关系，不能解释改变药物浓度对病原菌的影响。 药效代谢动力学（PD）: 药效动力学，它是研究药物对机体作用规律的科学。 MIC、MBC、KCS（杀菌曲线）等可反应抗菌药物的抗菌活性，测定是将细菌置于固定的抗菌药物浓度中测定的，体内抗菌药物浓度是一个连续变化的，不能体现抗菌药物杀菌的动态过程。 只有将PK与PD合二为一，进行关联研究，可避免各自单独研究存在的缺陷。,抗感染药物的PK/PD及临床意义,PK参数 血浆清除半衰期（t1/2）指血浆中药物浓度下降一半所需要的时间。 药-时曲线与曲线下面积：以时间为横轴，以药物的一些特征数量（如血药浓度、体内药量）为纵坐标绘制曲线并与坐标轴之间的面积。 PD参数 MIC与MBC:分别指抑制和杀灭细菌的抗菌药物最低浓度。 抗生素后效应（PAE）：细菌与抗生素短暂接触，当药物撤出后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。故某些抗生素血药浓度低于MIC水平仍可持续存在抑菌作用。故更新了抗菌药物浓度必须高于MIC水平给药模式。 提出给药间隔时间=前一剂量浓度大于MBC时间+前一剂量PAE+细菌进入对数成长期时间。 PK/PD综合参数： AUC/MIC :血清抑菌浓度-时间曲线：药-时曲线与曲线下面积图中，MIC以上的AUC部分，一般是指24小时的。 TMIC：指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。 Cmax/MIC:抗菌药物浓度和MIC的比值。,Cmax,MIC,Sub-MIC,PAE,药代/药效（PK/PD）综合评价参数,Cmax/MIC AUC/MIC AUIC=AUC24/MIC90,药物浓度（mg/L）,时间（h）,0 2 4 6 8 10 12,T MIC,1. 药代动力学(PK/PD)影响抗菌药物的临床疗效,实用抗感染治疗学主审 戴自英. 主编 汪复 张婴元.人民卫生出版社2004年11月第1版 . 第一篇 第四章 P74-75.,目录,院内获得性肺炎与社区获得性肺炎,院内获得性肺炎（HAP）,HAP 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎 以呼吸机相关肺炎 (VAP) 最为常见 治疗和预防控制最为困难,内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 2005年8月 第一版: pp76.,HAP的诊断,临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一者： 发热38度 近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰，伴或不伴胸痛 肺部实变体征和/或湿性啰音 WBC10109/L伴或不伴核左移 病原学 在医院获得性下呼吸道感染中，约80%是革兰阴性菌。主要是肠杆菌，铜绿假单 胞菌，不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌等。,内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 2005年8月 第一版: pp78.,社区获得性感染（CAP）,是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎。包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎，并排除在医院感染而于出院后发病的肺炎。 临床诊断 新出现或进展性肺部浸润病变 发热38度 新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重 肺部实变体征和/或湿性啰音 WBC10109/L伴或不伴核左移 以上1+2-5中的任何一项。 病原体 细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、MRSA 非典型病原学：肺炎支原体，肺炎衣原体，军团菌。,目录,耐药和抗感染药物的合理应用,细菌耐药,历史和现实的教训告诉我们：任何一种抗生素一旦问世，很快就会产生耐药株，时间短则几年，长则十几年。,抗生素的发展总是伴随着细菌及耐药的进展，细菌耐药的不断出现又刺激了新型抗生素的发明。 现在耐药菌株不仅散播广泛，而且多重耐药菌株的感染也在逐渐增多,细菌耐药,细菌产生耐药性的机制,(一) 细菌产生耐药性的遗传方式 1、固有耐药 是指细菌对某些抗菌药物天然不敏感，又称天然耐药性。如鲍曼氏不动杆菌对氨苄西林、阿莫西林。 2、获得性耐药 指正常情况下，敏感的细菌中出现了对抗菌药物有耐药性的菌株。 细菌染色体突变使其产生了耐药； 质粒介导的耐药性；如Ampc酶、ESBL酶等。 转座子介导的耐药性。又名跳跃基因。 （二）细菌产生耐药性的生物化学方式 1、产生灭活酶或钝化酶 （1）-内酰胺酶类如青霉素酶、ESBL酶、头孢菌素酶（Ampc酶）、金属-内酰胺酶（MBLs） （2）氨基糖苷类药物钝化酶 等 2、抗生素靶位点改变 3、细菌细胞膜通透性改变 4、膜泵外排 5、生物被膜形成,ESBLs,超广谱内酰胺酶（ESBLs）：质粒介导的2be类内酰胺酶，可水解青霉素类和第一、二、三、四代头孢菌素及单环内酰胺类氨曲南，可被内酰胺抑制剂如舒巴坦，克拉维酸钾等抑制。 常见产ESBLs的细菌：大肠埃希菌，肺炎克雷伯，变形杆菌，产气肠杆菌，阴沟长杆菌，鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌。 细菌产此酶，对所有的青霉素、头孢菌素和单环类抗生素耐药， 对碳青霉烯类和头霉素类较为敏感，加酶抑制剂的内酰胺类有效。,Ampc酶,头孢菌素酶（ Ampc酶）：大部分由染色体介导，今年来发现也可悲质粒介导。又称为I类酶，诱导酶。 产Ampc酶的细菌：肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，奇异变形杆菌等。 产该酶的细菌对3代头孢菌素耐药，内酰胺类耐药。 第四代头孢菌素，碳青霉烯类不受该酶作用。,MBLs,金属内酰胺酶（MBLs）：又称金属酶，是目前最强的内酰胺酶，能水解青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，能耐内酰胺酶抑制剂。 产此酶的细菌：肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，是麦芽窄食单胞菌，不动杆菌。 部分喹诺酮类，氨基糖苷类抗菌素可能有效。,常见的耐药菌株,MRSA 1961年英国首次报道了MRSA。 2002年中国细菌耐药性监测网检测：MRSA占金黄色葡萄球菌的 41.4% 2005-2006年 全国SEANIR监测网结果：MRSA发生率达到47.8%和43.1%。 耐万古霉素肠球菌（VRE） 美国-1989年分离率0.3% 1993年分离率7.9% 中国-SEANIR监测网2005年分离一株，2006年分离出4株。 （产超广谱-内酰胺酶及Ampc酶） 肠杆菌 我国肠杆菌对头孢菌素的耐药性呈上升趋势。 如大肠埃希菌、肺炎克雷伯等产生ESBL酶及Ampc酶，造成常用抗菌药产生多重耐药。 铜绿假单胞菌 为条件致病菌，是医院感染的主要病原菌之一。,抗感染药物的合理使用,2004年抗菌药物临床应用指导原则 1、确定是否需要用抗生素（只有诊断为细菌性感染者，方可应用抗生素，病毒感染时不必使用）； 2、及早确立病原学的诊断(常规进行细菌培养和药敏实验)； 3、严格控制预防性应用抗感染药物(预防用药为术前2h,术后3天); 4、按药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。如PK/PD原则 a：时间依赖型，即药物浓度超过MIC的4-5倍以上是其杀菌活力不再增加。 b：浓度依赖型，即浓度越高杀菌力越强。 5、按患者生理、病理、免疫等状态而合理用药。 关键是：掌握各系统感染性疾病的发生、发展规律，掌握国内外、本地区、本单位细菌耐药信息，对不同感染疾患的可能致病原题记其耐药现状有一定的了解。,目录,药敏试验判断标准及临床意义,药敏试验,定义：测定抗菌药物在体外对病原微生物有无一致作用及其抑制作用大小的实验，称之为药物敏感实验。 目的 协助选用最合适的抗感染药物，知道临床治疗。 进行细菌耐药的调查。 对新药的抗菌活性进行客观评价 测定指标 MIC 使细菌生长受到抑制所需要抗感染药物的最低浓度。 MIC50使50%细菌生长受到抑制所需要抗感染药物的最低浓度。 MIC90使90%细菌生长受到抑制所需要抗感染药物的最低浓度。 MBC使细菌被杀灭所需要抗感染药物的最低浓度。 MTC 使机体中毒所需抗感染药物的最低浓度。 抑菌率：指在临界浓度时某种抗感染药物抑制受试细菌的百分率。,判断标准及临床意义,1、根据美国临床实验室标准化委员会 （NCCLS）规定的药敏结果判断标准判定结果 （1）高度敏感：常规用药时平均血药浓度超过细菌MIC的5倍以上； （2）中度敏感：常规用药时平均血药浓度相对于或高于细菌MIC （3）耐药：药物对细菌的药敏浓度高于该药物在血液或体液中所能达到的浓度，或细菌能产生灭活抗菌药物的酶。 2、治疗指数 MIC/MBC8为抑菌药； MIC/MBCMIC）是指高于MIC的血药浓度所持续的时间。目前认为是一个重要的药物动力学参数。 TMIC接近或大于给药期间的40%，提示有较好的抗菌疗效.,目录,针对病原体抗感染药物的合理应用,肺炎链球菌感染的治疗,一、肺炎链球菌感染的治疗 肺炎链球菌属于甲型溶血性链球菌，为革兰阳性双球菌。青霉素抑制是治疗的首选药物。 1、对青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP）感染的治疗，普通青霉素常规治疗，同时送标本做细菌培养和药敏试验。 2、低度耐青霉素肺炎链球菌（PISP）感染的治疗 （1）半合成耐青霉素：苯唑西林、氯唑西林； （2）头孢菌素：头孢呋辛、头孢曲松等； 3、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）感染的治疗 PRSP肺炎的治疗 可选用碳青霉素类，万古霉素，头孢噻肟。 PRSP脑膜炎的治疗：易透过血脑屏障的药物，如美罗培南。,葡萄球菌感染的治疗,葡萄球菌在自然界中广泛存在，也可存在于人体的多个器官中，是引起人类感染疾患的主要病原菌之一。 20世纪40年代，青霉素是人类暂时摆脱了金黄色葡萄球菌对生命的威胁。 1948年出现耐青霉素的金黄色葡萄球菌 1961年出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)-万古霉素及替考拉宁治疗MRSA的首要药物。 1997年日本首次报道了万古霉素中介金黄色葡萄球菌 迄今 美国已经鉴定了4株耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） 治疗 1.不产酶菌株的治疗 首选青霉素 2.产酶菌株中MSSA(对甲氧西林较敏感金黄色葡萄球菌)的治疗 （1）-内酰胺酶酶抑制剂组合的复方制剂：阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦等,葡萄球菌感染的治疗,（2）第一至第四代头孢菌素 （3）氟喹诺酮类：氧氟沙星，左氧氟沙星等； （4）氨基糖苷类：如庆大霉素等 产酶菌株中的MRSA患者的治疗 （1）糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素和替考拉宁； （2）碳青霉烯类：如亚胺培南，美罗培南等； （3）氟喹诺酮类：氧氟沙星，左氧氟沙星等； （4）氨基糖苷类：阿米卡星，依替米星等。 以万古霉素为基础联合其他抗菌素如：万古霉素+利福平；万古霉素+氨基糖苷类；万古霉素+喹诺酮类等。联合效果优于单用，对骨关节炎，心内膜炎，脑膜炎等可试用，因以上组织和器官中万古霉素的浓度不高。 4、新近批准上市的抗MRSA的抗菌药 如奎奴普丁-达福普汀、利奈唑胺、达托霉素、替加环素等,不动杆菌属感染的治疗,不动杆菌属：是一类有荚膜、无动力、需氧、不发酵糖类的革兰阴性杆菌，属于奈瑟科，在快速生长期为杆菌，在稳定期为球菌。包括醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌、溶血不动杆菌等。临床样本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌。 不动杆菌广泛存在于水和土壤中，也可寄生于人的皮肤、结膜、鼻咽呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道和唾液中。在健康人群中其定值率40%,而在住院患者中其定值率为75%。 不动杆菌为条件致病菌：感染多见于有严重基础病的患者，医院内以ICU，肾脏病房，烧伤科，其中以下呼吸道和败血症的感染率最常见。 中国院内感染病原菌调查显示，不动杆菌属在医院内感染中占第4位成为仅次于铜绿假单胞菌的又一个重要的葡萄糖非发酵菌，临床多重耐药菌株很多见。 诊断 不动杆菌属细菌感染的临床表现并无特征性，可引起各类型感染。,不动杆菌属感染的治疗,诊断： 第一，易感因素，如免疫力低下、机械通气、心肺功能衰竭、静脉插管、留置导尿等等。 第二 各种临床表现（缺少特异性） 第三，分泌物，组织液等标本的涂片或细菌培养查到病原体。 注意：常出现假阳性，因此，应在严格消毒后采集标本，一般认为培养2次以上阳性结果才有诊断价值。 治疗： 1.消除诱因和病因 2.有效的抗生素 对多种抗菌素耐药，包括氨基糖苷类，喹诺酮类，广谱内酰胺酶类等都耐药。对碳青霉烯类的耐药率也逐年在上升，有些产金属酶活是碳青霉素酶的不动杆菌，推荐用“多粘菌素E”。根据药敏试验及个人经验选用。,革兰阴性菌感染的治疗,在医院获得性下呼吸道感染中，约80%是革兰阴性杆菌。主要是肠杆菌、铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯等。 多数产超广谱酶（ESBLs） 产生Ampc酶 2006-2007年国家卫生部门全国细菌耐药网检测显示革兰氏阴性菌分离前三名为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。 对于不产生ESBLs和Ampc酶的需氧革兰阴性菌感染的治疗 1.第3代头孢菌素，如头孢他啶等； 2.氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星等； 3.氟喹诺酮类，如左氧氟沙星等； 4.-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等。,革兰阴性菌感染的治疗,对于产生ESBLs和Ampc酶的需氧革兰阴性菌感染的治疗 目前主要可用的抗感染药物是碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 头霉素药物,铜绿假单胞菌感染的治疗,铜绿假单胞菌，是最严重的医院内获性感染的常见病原菌之一。它易产生耐药，不易被呼吸道防御机制杀灭，临床治疗很困难。铜绿肺炎病死高达30%，败血症高达80-90%，目前是院内感染中最广泛，最严重的问题之一。 1992年，分离出铜绿假单胞菌对抗感染药物的耐药率：头孢吡肟37.4%头孢他啶28.7%头孢哌酮62%、亚胺培南23.4%。 2006-2007年国家卫生部全国细菌耐药检测网显示：铜绿假单胞对头孢哌酮舒巴坦。哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南的耐药率分别达21.3%、32.3%、33.2%。 耐药机制 1.降低细胞膜对抗菌药物的通透性 2.主动泵出系统 3.靶位青霉素结合蛋白的改变 4.产生内酰胺酶 5.形成生物被膜。,抗铜绿假单胞菌药物,青霉素类：哌拉西林他唑巴坦/舒巴坦 头孢菌素类：头孢他啶、头孢吡肟 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 氟喹诺酮类：左氧氟沙星（有一定杀菌作用） 氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素（适应性耐药特点，不建议单独使用） 建议联合治疗 。单要治疗的耐药发生率高，虽然联合不一定能预防耐药，但可更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗。 目前推荐的治疗方案 1.轻度感染，使用哌拉西林+妥布霉素 2.中-重度，3代头孢（头孢他啶等）+阿米卡星 3.极严重或伴有免疫功能受损：亚胺培南+阿米卡星,抗铜绿假单胞菌药物,4.联合应用内酰胺类+氨基糖苷类有协同作用。铜绿假单胞菌对两类要交叉耐药菌株仅占1.3% 5.局部用药。经纤维支气管镜肺泡灌洗，或雾化吸入阿米卡星或头孢他啶，是一种辅助疗法。 6.铜绿假单胞菌噬菌体是一种生态制剂。它是细菌病毒，具有高度的特异性，能在细菌内繁殖，最终将菌细胞裂解。临床已经用于呼吸道和皮肤等处铜绿感染的治疗。,常用抗感染药物,概括,第一至第四代头孢菌素类： 革兰阳性菌杀菌能力：依次相对减弱，但幅度很小。 革兰阴性菌杀菌能力：依次增强，增加幅度较大。 肾毒性：依次减弱，第三代对肾的伤害很小，四代几乎无肾损害。 对内酰胺酶的稳定性：依次增强。 头霉素类 杀菌能力及范围相当于二代头孢菌素，对厌氧菌有高效，对内酰胺酶高度稳定。常用头孢西丁，头孢米诺等。 氧头孢烯类 杀菌能力及范围相当于三代头孢菌素，对内酰胺酶极为稳定。常用氟氧头孢。 单环内酰胺类 对革兰阴性菌有强大的抗菌作用，对革兰阳性菌、厌氧菌作用弱，并具有耐酶，低毒等特点。,头孢呋辛,抗菌谱 耐大部分内酰胺酶，对革兰阳性和革兰阴细菌有很强的抗菌活性。对铜绿假单胞菌、不动杆菌、沙门菌属不敏感。 体内过程 静脉注射1.5g,血药峰浓度为146mg/L.于给药后45分钟达到。血清蛋白结合率为31-41%，在痰液，胆汁，骨组织和皮肤水疱中的药物浓度均较高。本品是第2代头孢菌素中唯一能透过血脑屏障的药物。脑脊液中的血药浓度约为血药浓度的10%。95%以上的药物以原型经肾脏排出。本品的消除半衰期为1.5h。肾功能严重减退者，半衰期延长至15-22h. 用法用量 肾功能不全患者的用药：Ccr10-20ml/min,每次0.75，Bid； Ccr10ml/min者，每次0.75，Qd。,头孢呋辛酯片,头孢呋辛酯为其酯化物，脂溶性强，口服吸收良好。体内迅速被粘膜和门脉循环中的肺特异性酯酶所水解，释放出头孢呋辛。服药2-3h血药浓度达峰值。空腹服药生物利用度为36%。进食可促进吸收，生物利用度可增至52%。服药后24h尿中排出给药的32-48%。 用法用量 头孢呋辛酯片：成人0.25 bid；下呼吸道感染0.5 bid；单纯尿路感染每次0.125 bid。 禁忌症:对头孢菌素过敏者。 注意事项：不可嚼碎后服用；饭后服药比空腹服药效果好。,头孢西丁,抗菌谱： （1） 抗菌谱广，对革兰阳性和革兰阴性菌、厌氧菌和需氧菌均有较强的抗菌活性，对质粒或染色体介导的内酰胺酶高度稳定。 （2）对厌氧菌有高度抗菌活性，优于1-3代头孢菌素。 （3） MRSA、MASE对本品耐药。 体内过程： 本品口服吸收差，需经胃肠道以外给药。静脉注射1g后，20-30min达血药峰浓度（72.3mg/L）,血清蛋白结合率73%。静脉推注2g后，肌肉血药浓度23.3mg/L脂肪中浓度16.5mg/L，胸水中浓度为血药浓度的1/2，胆汁中浓度为血药浓度的4-12倍。本品与其他头孢菌素一样，难以透过血-脑屏障。 本品几乎全部通过肾小球滤过和肾小管分泌，约85%的药物以原形于6h内由尿排泄。,头孢西丁,用法和用量 成人一般剂量：每次1-2g,每8h一次，严重感染：每次3g,每6h 一次 肾功能不全者： Ccr 30-50ml/min 8-12h 1-2g； Ccr 10-29ml/min 12-24h 1-2g Ccr 5-9ml/min 12-24h 0.5-1g Ccr 5ml/min 24-48h 0.5-1g 禁忌症：对头孢霉素过敏者 注意事项：本品能从乳汁中分泌，因此哺乳期妇女慎用。,头孢曲松,对多重内酰胺酶稳定。 抗菌谱 对肠杆菌科有高度的抗菌活性。 对铜绿假单胞菌，阴沟杆菌，不动杆菌作用较差。 对金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌有较好的抗菌活性，但MRSA和肠球菌对本品耐药。 体内过程 口服不吸收。静脉注射1g，5min内达血药峰浓度150.7mg/L，血浆蛋白结合率高达80-95%。体液和组织的药物浓度高。 60%以原型经肾排泄，40%经胆道-肠道排出。 用法用量 对肾脏损害很小。Ccr0.25ml/(1.73m2s),一般不用调整用药量。 每次1-2g，每日两次，疗程5-10天。,头孢他啶,抗菌谱 本品是临床应用的抗菌药物中对铜绿假单胞菌作用最强的药物之一。它对革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定。近年来耐药菌株已明显增多。 与其他3代菌素一样，针对革兰阳性菌，革兰阴性菌。 厌氧菌：脆弱类杆菌对本品不敏感、本品与阿米卡星合用，对80%肠杆菌科细菌的抗菌活性增强。 体内过程 静脉注射1g, 1h内达到血药峰浓度为121mg/l，血浆蛋白结合率低仅为10%-17%，体内组织分布广泛，渗透性好，易通过胎盘。难以通过正常血脑屏障，但可透过炎症的脑膜。 主要经过肾小球滤过。24h内给药量的90%以原形由尿排出。 用法用量 成人静脉注射每日2-6g。肾功能不全酌情减量。 不可与万古霉素，碳酸氢钠配伍。,头孢唑肟,对内酰胺酶稳定。 抗菌谱 针对革兰阳性菌，革兰阴性菌，厌氧菌，对许多头孢菌素有耐药的肠杆菌，类杆菌等。 对铜绿假单胞菌作用差。 体内过程 静脉注射1g, 5min后血药浓度114.8mg/L.在痰液，胸水，胆汁等体液及扁桃体，胆囊，子宫，前列腺等组织内的浓度高。 主要经肾排泄，静注6h后，80-90%以原型由尿排出。 用法用量 0.5-2g 分2-4次给药，严重感染每日剂量120mg/kg，分2-4次给药。 不可与氨基糖苷类混合注射。,美罗培南,第二代碳青霉烯类 抗菌谱 比亚胺培南广，对革兰阳性菌，革兰阴性菌，需氧菌，厌氧菌，对大肠埃希菌，铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌都有很强杀菌作用。对多种酶稳定，极少有耐药。 体内过程 静脉注射0.5g和1g，30min内达到血药峰浓度分别为25.6mg/L和55.4mg/L。体内分布广泛。 主要经肾脏排泄，24h内尿中排出给药的60-70%及20%的代谢产物。 用法 成人0.5-1g每日3-4次。,哌拉西林/舒巴坦,由哌拉西林与舒巴坦钠以2:1组成。 舒巴坦：是青霉烷酸的卤代衍生物，是一种半合成内酰胺酶抑制剂，也是一种竞争性的，不可逆的，自杀性的内酰胺酶抑制剂。比克拉维酸钾作用强。 抗菌谱 比单纯哌拉西林抗菌谱广，对多种革兰阳性菌，革兰阴性菌有较好的杀菌活性，尤其对革兰阴性菌杆菌的作用更为显著。 体内过程 静脉注射1.5g, 1h内达血药峰浓度88mg/L 主要分布在细胞外液，胆汁，尿液，前列腺液有较高的浓度。 主要经肾排泄，70%以原型经肾排泄，12h排出49-68%。 用法用量 轻中度感染，每日3-6g,分3-4次给药，严重感染6-12g. 经乳汁排出，可使婴儿致敏。,头孢哌酮/舒巴坦,由头孢哌酮与舒巴坦钠以1:1或2:1组成。 抗菌谱 革兰阴性菌：如肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，变形杆菌，沙门菌属，铜绿假单胞菌等。 革兰阳性菌：如金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌等 厌氧菌：如脆弱杆菌等。 体内过程 静脉注射2g, 5min内血药浓度130.2mg/L,峰浓度为236.8mg/L。 分布于各组织和体液中，多次给药无药物蓄积现象。 舒巴坦的血药浓度与肾功能相关，头孢哌酮的血药浓度与肝功能情况密切相关，肝肾功能不全的人，本品半衰期延长。舒巴坦84%和头孢哌酮的25%经肾排泄，大部分头孢哌酮经胆汁排泄。 用法用量 成人每日2-4g,给药两次，严重感染，最多每日8g. Ccr16-30ml/min 最大剂量2g q12h；Ccr15ml/min 最大剂量1g q12h,依替米星,氨基糖苷类 一类天然来源：如链霉素，卡那霉素，妥布霉素等 另一类半合成品，如依替米星，阿米卡星，奈替米星等 抗菌作用 对各种革兰阴性杆菌如大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，变形杆菌属，克雷伯属，肠杆菌属，志贺菌属具有强大抗菌活性；对不动杆菌属也有一定抗菌作用，对MRSA,MRSE也有较好抗菌活性。其中卡那霉素，链霉素还对结核分枝杆菌有效。,依替米星,半合成氨基糖苷类抗生素 抗菌谱 广谱抗生素，对大部分革兰阳性菌，革兰阴性菌有良好的抗菌活性，尤其对大肠埃希菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌等有较强的抗菌活性，对部分铜绿假单胞菌，不动感菌有一定的抗菌作用。对部分MRSA也有一定的抗菌活性。 用法 静脉滴注：成人每日200mg-400mg 每日一次，疗程5-7天。肾功能不全酌情减量。 副作用 肝肾功能损害：停药后一般可恢复正常； 肾毒性和前庭毒性：比其他氨基糖苷类药物轻微，主要表现为眩晕、耳鸣。 氨基糖苷类对一般革兰阴性菌有明显的首次接触效应。 但近些年临床报道：其开始出现适应性耐药，目前主要是在铜绿假单胞菌最明显。,阿奇霉素,大环内酯类为抑菌药，高浓度时为杀菌作用。并且具有良好的抗生素后效应（PAE），广泛应用于呼吸道感染。 第一代：主要对大多革兰阳性菌（如厌氧菌），部分革兰阴性菌有强大抗菌活性。对支原体，衣原体，非典型分枝杆菌具有良好作用（以红霉素为代表）。对MRSA有一定抗菌活性。 第二代：增加和提高了对革兰阴性菌的抗菌活性（阿奇霉素，罗红霉素，克拉霉素等）。,阿奇霉素,属于第二代大环内酯类抗生素 抗菌谱 广谱抗生素，对多种需氧和厌氧革兰阳性菌有抗菌活性，能抑制许多重要的需氧和厌氧的革兰阴性菌。本品对流感嗜血杆菌，肺炎链球菌及沙眼衣原体等有杀菌作用，对肺炎衣原体的作用是大环内酯类抗生素中最强的（MIC0.002mg/L）。 体内过程 口服吸收率为37%，服药5h可迅速渗透入细胞内。单剂口服500mg,平均达峰时间(2.25+1.04)h,血药峰浓度（0.624+0.1）mg/L,体内分布广，在多数组织中的浓度超过同期血药浓度的10-100倍。在肺，生殖器和淋巴组织中的浓度最高。 用法用量 成人，顿服500mg,服药3天。静点500mg *3天。 静脉每日单次0.5 疗程2-3天。以后每日0.25 静脉3-5天，或口服。,左氧氟沙星,喹诺酮类抗生素 抗菌作用（第三代）： 属于杀菌药，杀菌浓度相当于MIC2-4倍。 革兰阳性菌，革兰阴性菌，厌氧菌，结合分枝杆菌，军团菌，支原体及衣原体等均有很强的杀菌活性。 第四代（莫西沙星，加替沙星等）：保留了三代对革兰阴性菌良好抗菌活性外，进一步增加了对革兰阳性菌，结合分支杆菌，军团菌，支原体及衣原体等的杀灭作用，特别提高了对厌氧菌的抗菌活性。 但对于铜绿假单胞菌仍以环丙沙星的杀灭作用最强。,左氧氟沙星,左氧氟沙星（第三代）与莫西沙星（四代）一同被称为“呼吸喹诺酮” 抗菌谱 革兰阴性菌：如肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌，变形杆菌，沙门菌属，铜绿假单胞菌等。 革兰阳性菌：如金黄色葡萄球菌，化脓链球菌，肺炎链球菌，肠球菌等 厌氧菌及沙眼衣原体感染也有良好的作用。 对结核杆菌有一定杀菌作用。 体内过程 口服吸收完全，吸收率几乎达100%。空腹给药0.1g,1h后血药浓度峰值1.5mg/L;饭后服药0.1g,2h血药峰浓度1.0mg/L. 主要经肾脏排泄。48h内，给药量80-86%以原型自尿中排出，2%自粪便排出。所以在尿路感染中效果很好。 用法用量 口服：成人每日300-500mg,单次服用；重度感染400-600mg,分2次服。 静脉：成人：400-750mg,一次。,左氧氟沙星,注意事项： 1.严重肾功能不全者后有癫痫史者慎用 2.老年患者应酌情减少剂量 3.不宜用于18岁以下的青少年及儿童。 【喹诺酮类药物的副作用】 胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，腹痛等，一般不严重。 中枢神经系统毒性：头昏，头痛，重症出现抽搐，惊厥。诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星。 光敏反应：紫外线下，药物氧化生成活性氧，引起皮肤炎症。表现瘙痒性红斑。氧氟沙星环丙沙星莫西沙星. 软骨损害：药物分子与镁离子形成络合物沉积于关节软骨，造成软骨损伤。,莫西沙星,第4代喹诺酮类药物。 抗菌谱 保留了原有三代对革兰阴性菌的良好抗菌活性外，进一步增强了对革兰阳性菌、结核分枝杆菌、军团菌、支原体及衣原体的杀灭作用。特别是提高了对厌氧菌的抗菌活性。但对于铜绿假单胞菌仍以环丙沙星的杀灭作用最强。 体内过程 口服快速并几乎被完全吸收。口服400mg后0.5-4h达峰值3.1mg/L。每日一次400mg,达稳态时其峰浓度和谷浓度分别是3.2mg/L和0.6mg/L。同时进食延长达峰时间病减少峰浓度的16%。 静脉给药400mg, 1h后达峰值为4.1mg/L，波谷浓度分别为4.1-5.9mg/L，0.43-0.84mg/L。 分布：蛋白结合率约为45%，游离峰浓度10倍MIC。在组织中超过血药浓度。在肺，筛窦、上颌窦和炎症损伤处浓度高。 肾清除率为24-53ml/L。,莫西沙星,用法用量 一次400mg,日一次，服用时间不受饮食影响。 疗程：慢支急性发作，5天；社区获性肺炎，10天；急性鼻窦炎，7天；皮肤和软组织，7天。,万古霉素,多肽类抗生素 抗菌谱 对革兰阳性球菌和杆菌均具有强大的抗菌活性，MIC为0.06-5mg/L.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌均有高度敏感。革兰阴性菌对本品耐药。 体内过程 口服难吸收，静脉给药0.5g,血药峰浓度30mg/L,有效血药浓度可维持6h，如果静脉给药1g，血药峰浓度48mg/L,12h后血药浓度仍由2mg/L。连续给药，体内轻度蓄积。蛋白结合率55%，能迅速分布到全身个组织和体液中区。其浓度为血药浓度的15%。 静脉给药主要以原型经肾小球滤过，24h排出给药的80-90%。 用法用量 成人静脉给药：1-2g,分2-3次给药，疗程10-14天。,万古霉素,副作用 耳毒性，可引起听力减退，甚至耳毒性；多数患者只要及时停药，听力可逐渐恢复正常。浓度超过40mg/L可短暂性耳鸣或高频率听力减退；浓度超过80mg/L且持续数日，则可引起耳聋。 耳毒性易患因素：大剂量，长疗程，老年，肾功能不全。 肾毒性，主要累及肾小管。轻者表现蛋白尿和管型尿，重者表现为血尿，少尿，氮质血症。少数可引起间质性肾炎，发生率5%左右。,稳可信：MRS感染的首选治疗,美国胸科协会(ATS)及亚洲HAP工作小组关于医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎及医疗相关肺炎治疗指南 美国抗感染协会(IDSA) 关于急性细菌性脑膜炎治疗指南 关于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南 关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南 关于导管相关感染治疗指南 桑福德抗微生物治疗指南2010-2011版,HAP亚洲工作小组首次共识,Copyright a 2008 by the Association for Professionals in Infection Contro