妊娠高脂血症胰腺炎病例分享.ppt

妊娠高脂血症致急性胰腺炎 病例分享,病 情 简 介,青年女性 岁 职员 孕周 腹痛天，加重伴呕吐小时入院,company name,现 病 史,company name,既 往 史,脂肪肝病史 年行剖宫产手术,company name,入 院 查 体,company name,辅 助 检 查,company name,辅助检查,腹部ct 周围脂肪间隙混浊，密度不均与增高,company name,company name,辅助检查 胸部ct,辅助检查 胸部ct,入 院 诊 断,急性重症胰腺炎 休克（分布性） 肺炎？ 高脂血症 脂肪肝 妊娠20周 ards? 剖宫产术后,company name,诊 疗 经 过,抗休克 快速补液：2小时补液1500ml 血浆置换 置换血浆2400ml， 血浆呈乳糜样,诊 疗 经 过,抗炎症反应 乌司他丁 30万u/q6h 胸腺肽 1.6mg qd 抑制胰酶分泌 生长抑素 250u/h 抗感染 头孢曲松 2.0 qd 奥硝唑 0.5 q12h,诊 疗 经 过,镇痛 瑞芬太尼 预防消化道出血 埃索美拉唑 40mg q12h,company name,病 情 发 展,妊娠终止：宫缩，保胎未成功，流产。 血液动力学：心率：160-170次/分， 尿量：低于20ml/h 血压：去甲肾上腺素， 0.4ug/kg.min-1.7ug/kg.min. 呼吸：浅促，血氧饱和度下降，氧合指数低于100,病 情 发 展,炎症指标： wbc 12.96*109/l n 91.32% pct 75.64ng/l， crp 365.4mg/l 腹部体征： 腹胀较前明显加重 腹内压25cmh2o,诊 疗 经 过,继续扩容，纠正休克:24小时总入量： 血浆置换qd，2400ml/d 床旁血液净化治疗 更改抗生素为 美罗培南 1.0g q8h 替考拉宁 200mg qd 给予腹腔穿刺引流,诊疗经过,腹腔积液的性状， 淀粉酶明显升高,company name,诊 疗 经 过,促进肠蠕动 芒硝外敷 大黄水灌肠 保护肠粘膜 丙氨酰谷氨酰胺 监测腹腔内压及肠鸣音情况,诊 疗 经 过,调整呼吸机参数，维持正常氧合 控制血糖水平 胰岛素持续泵入 维持水电平衡 加强营养支持,病 情 好 转,治疗中,治疗后,治 疗 好 转,21,治 疗 好 转,22,治 疗 好 转,治 疗 好 转,进入脱机阶段 血管活性药物停用，血压稳定 腹腔压力逐渐下降 尿量有增多趋势,病情加重,出现消化道出血 鲜血便：2000ml，hgb 54g/l 血压下降 肠镜：未发现明显出血 胃镜：未发现出血病灶 治疗：埃索美拉唑：8mg/h 生长抑素：250u/h 输血、止血药物等 请外科、放射介入科会诊，无手术条件。,company name,病情加重,腹腔感染 引流液性状：暗红色血性 腹腔压力：20cmh2o picco2：高排低阻 再次出现感染性休克 处理：根据培养结果调整抗菌药物 持续血液净化 乌司他丁 血必净 丙种球蛋白等,company name,转归,患者生命体征趋于稳定 肾功能未恢复 血压、血液动力学基本平稳 消化道出血停止 自动出院,company name,妊娠期高脂血症,机制不明 与妊娠本身激素水平变化导致的脂质代谢状态有关 可能与家族性脂蛋白酶活性低或缺乏有关 妊娠合并肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退等亦可 引起血脂水平显著升高,妊娠期高脂血症,该患者孕中期，出现严重高脂血症，可能与其脂肪肝有关,妊娠期高脂血症性急性胰腺炎,以单纯高脂血症诱发妊娠期重症胰胰炎发生率仅为1/2.5 万 血清甘油三酯11.3mmol/l，或5.6-11.3mmol/l,但血清成乳糜样 发病急、并发症多、复发性强、病死率高 高甘油三酯血症胰腺炎占总胰腺炎病历10%，妊娠期胰腺炎50%1。 zhong hua yi xue za zhi,1998,61(2):85-92,company name,发病机理,正常脂质代谢,胰岛素、孕激素 皮质醇,tc、tg、血浆脂蛋白水平升高,妊娠期高血脂状态,异常脂质代谢,雌激素,甘油三酯明显升高,胰腺毛细血管栓塞,company name,发 病 机 理,大量游离脂肪酸（ffa）， 诱发酸中毒，激活胰蛋白酶,高tg可损伤血管内皮， 增加血液黏度胰腺微循环障碍。,ffa的皂化剂样作用可以使 胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶。,急性胰腺炎,临床特点,血tg水平显著升高，出现乳状血清 血、尿淀粉酶升高不明显 脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。 多可合并有糖尿病、肥胖等基础疾病。 常反复发作，有时呈爆发性发作。 发病年龄较轻,company name,治疗,一般治疗 早期液体复苏 急性肺损伤及ards：机械通气、短程激素等 急性肾损伤及肾衰竭：crrt 其他脏器功能维持：保肝、防治消化道出血、 改善肠动力等 抑制胰腺外分泌：胰酶抑制剂应用（生长抑素 奥曲肽） 质子泵抑制剂 蛋白酶抑制剂等,company name,治 疗,除了ap的常规治疗之外，本型ap治疗的关键在于降低血tg水平及改善胰腺微循环,company name,降低血tg水平,company name,降低tg水平,肝素及胰岛素的应用 持续静脉滴注肝素和胰岛素 刺激脂蛋白脂肪酶活化 催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的tg分解为脂肪酸和单酸甘油酯 降低血tg水平,company name,改善微循环障碍,研究表明高tg性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等。,company name,营养支持,发病72小时内禁止脂肪乳剂 基础血tg值在1.7-3.4 mmol/l者，可用脂肪乳; 基础血tg值在3.4-4.5 mmol/l且空腹血清呈乳状者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳状者，仍可慎用; 基础血tg值4.5 mmol/l者，不用脂肪乳; 应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗定期复查脂肪廓清实验，阳性者应停用脂肪乳剂,company name,营养支持,肠内营养 及早进行 经鼻空肠管 补充谷氨酰胺 定期复查电解质、血脂、血糖、tbil、血清alb 水平、血常规及肾功能,company name,,company name,五联疗法,降脂药物,预防,早期诊断、早期干预 孕期体检：血脂 合理的生活习惯 既往史的追问及筛查等,company name,www.themega