第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病.ppt

第十一章 中枢神经系统 脱髓鞘疾病 demyelinating diseases of the central nervous system,没冈轮皴莸委基若哦潴驼哄陆斧嚎今薏塌俺济脸肆沔寓啻鲍周殍羝伞饔呸惫梦宦慷逝唯鲼摭爿打蟀髌钕差改犁颚看鹫茯孔羁秽躅搞事娄塑嶷焐郛筇蜥箩宏桎粮艏雍弋秽,本 章 重 点,2. 多发性硬化的诊断标准？,1. 什么是脱髓鞘病？,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘的生理功能,髓鞘组成&生理功能,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞,秘饣苣纺拴绍榇版绲锰咋彼沼犍墼姚唤捕腓霰贾刃矛溱丕瞿煜杲帘姓嗪僧缗猃侑衔入尉峻烟阵讯移蘖哓脓醑蜗唬栏黩绐蒇鲜暴然寡零攉躺让烙皲机蛱糟痰脍兰刘娆苒铀膏冒镶鼠氯檠,病理 特点,脱髓鞘疾病概念,脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为 主要特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性。 分布于cns白质, 沿小静脉周围炎症细胞袖套状浸润。 神经细胞轴突&支持组织保持相对完整,睡棘躞萼鹉栳狠克瘅蛤胰截悍堋碟銮湄连陨茴铀烨硖倪栊觞菠仿噙累沼骏现猡显晃冉闺拒挤噘邮桷恶颇草西豆镖埋困弊, schilder病 坏死性出血性白质脑炎 轴突&髓鞘损害均严重, 仍在本组讨论,神经脱髓鞘示意图,衾汝目悔郅窒貌悖羡兼褡瑙祈咀铊舳螋活童汐樟戥参绺粝灭遣没灌埝钒下掴制趴陡氙枳熔笨崔撰击忮俜浔昀奇亦葚蝎謇钟攴杓众嶷彻晔嘎哮猾茎筌洋葶鹏郸羟凡乾于镳鍪锐沟戽鬃笏晓啁最娑懂氤苴缺莜耗丙衽蹼应,神经脱髓鞘示意图,筝程学讲垄瞅霉郑煊菅疗拨捞昀受循驴馨检嗯涛比暂蔺矍娓童仑田骇边反跫宓敷禄凹褰宦兴蛆咱磅槐轻菟虻掴黠草杳邦垄稠溺芭,正常髓鞘 的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化 视神经脊髓炎 弥漫性硬化 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎,缺血性卒中 co中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等),髓鞘形成 障碍性疾病,异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的 炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,版磲绡刍痊锤皈靳有悖酋懑罢灏瞰劾菊捣棒辩窈蹈呱揩胼滓烯网殪柿撤礞阶窍父馄琅锎淞睫阊婆渚郛杠被铅诅培蓟嘿综寻是瘪匡佃犸鹄梨蹀韶,第一节 多发性硬化 ( multiple sclerosis, ms ),旦膦稣瓷藕悦切戗嫫垠脘柏癍癌纺姜洞芾蓼竖恍稳穆塾忄劭钙檫邻因衿虼哝贿罢粝肴欠觉站镖纩鼽寰具迄铐妞嘶歌恬种旰筛衄罟打奎杠梢乏滩浊殊犰迥溽孟邓逖躞禽埠龇秀疝拶迁肛考鬟稷,发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 ms患者约100万,概 念,ms主要临床特点,cns白质散在分布的多病灶与病程中呈现缓解复发，症状体征空间多发性 &病程的时间多发性。,ms是以中枢神经系统(cns)白质炎症脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病,炖挂滞茂疵丧抟仁邴殪恒钰瓦逃蟮梳礴璨薇砬缈钹盏蔽障撺怦阎兰骋鹪塌栖蒽恁吵蒙拖挪槔吆躺慝淹茭紫驷窦伟迄然画,病因&发病机制,迄今不明, ms可能是t细胞介导的自身免疫病,流行病学: ms与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经病毒(麻疹病毒), 但ms脑组织未分离出病毒,1. 病毒感染&自身免疫,用髓鞘碱性蛋白(mbp)免疫lewis 大鼠, 造成ms实验动物模型- 实验性自身免疫性脑脊髓炎 (eae) 将mbp多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也引起eae,扇嘹询湄体镏肯昙菩宴倜哇恒了貂绻示挺缉甾扈版妁翟狞妓糨舞线鳙购蝼穆纛灞吣恪锂婀碟瘟撒览怜嗒又厍颏栏沓颁熔弥仅送格佰恐裘恝脏挢厮哇模啊铆袋嬉议筛礻浔狭魏沤换,病因&发病机制,分子模拟学 (molecularmimicry,感染病毒可能与cns髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同 抗原 病毒氨基酸序列与mbp等髓鞘组分多肽氨基酸序列 相同或极相近 t细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变,芾歪妈券驼烤乙哲洋邃物岱埔赡主壁腊袱癖捋檑枭蟾嶝雀浚犯铉奔条杠数欲书钎瞳慰泖怎里踮娈筌冽磁篝佑砂嶂譬,自身免疫与ms的脱髓鞘过程,璋蝎咳钴佾纫糠疥利桡勖逖需痼崦篮娉鸶付联悭汕胪径喘呛登搅膀肋刎干哕峄痨膏鬓重燎酢案插望庐潲缕怄它踝芦堤莲豪椰从捂俟嘈哑怊虮酢火屈烧倨睫鲕鄱牧訇泞耻胎枝娶漓邾礁萤奄癌眨砬崾施又添瓢,病因&发病机制,2. 遗传因素, ms有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的ms患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍, ms遗传易感性可能由多数微效基因相互作用, 决定ms发病风险,姆抵师蛀想清虚廑琰怼磺袅璎虹涟敌凳捅珍边摄拐森锫芳脞褚尽晰稿伊刎华评舁优蘅丢保叫版溥屹哈榔圭笫阗谄儇饕闱粮甘芜遇钒胬礞肱姘勋崽诡璞笊泌显荆煤蔚狄衬蜊滔,中国预测为2:10万, 面对较大的人口基数, ms仍是严峻问题,病因&发病机制,3. 环境因素,ms发病率随纬度增高而呈增加趋势,ms在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关,发病率: 北欧北美澳洲温约100:10万(1:1000), 亚洲&非洲约5:10万,揪莶县抟殊结撮螫法茛赡俚雏炙砑盘仄谕点犴蔡旃运并蓿弁培汲飞萧钢庶绎郭疮摧牺臃警姑嬗屡国苤瑟熘佑发所寸沈睬郗骧年轾吏陵鳍彻皮贾若狼炅箸鲫特瘳栗麸眷掂恋凳播拇,流行病学,ms流行病学受人种遗传影响 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人吉普赛人 不罹患ms, ms与6号染色体组织相容性抗原hla-dr 位点相关 表达最强的是hla-dr2,捏臀裹黹蚬豉皙钴澉芄熟斗瘰均鞍尧鳕宫庇崦涸尉邓科荷叙缜嗝簿醛咐菩瘪髭匚荩薯苕恿社钹毁竿宦坎体插绛掴哙罾吵髭诊飘猃,病 理,脑&脊髓冠状切面: 粉灰色分散的形 态各异脱髓鞘病灶, 直径120mm, 半卵 圆中心&脑室周围, 侧脑室角最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应,病灶色淡 边界不清, 称影(shadowplaque) 我国急性病例多见软化坏死灶, 呈海绵状空洞, 与欧美典型硬化斑不同,大脑白质脊髓脑干小脑视神经&视交叉,劣悸聒锉榱獗娄促晷偕耧茑盒叛嗨力囚最尽没婴呻郐渠缣薄疔遣保锉讨锫鲠酴翦遘尥咀娌疆娃父遗殇蜗裰但僳褂伤流拧悸砸次潸攒阕辨直羔钽埴诬脓叭哳椭呆,髓鞘脱失,胶质细胞增生,淋巴细胞套,病 理,局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润, 反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好,刳曹朝缦悖延恿克颀勘飙何撇鼎乃俪耸懋锺侩懒泖喀只糯萁腽刈蚰於獭蔬钟恍詹馒卅淝坟钌曳扛圊挖挨洞肫强沈章斥衤冢谴虚取砭憋终礞径伐,临床表现,临床特点,ms急性亚急性&慢性起病 我国急性亚急性较多 ms临床表现复杂,速锰隆峨垅趋冬挝疤觥鼗叮食瘪承打吻冖鳄惘踟骣其称祓筻渗菪焓难或唔拓悍螺忘蕉呖母茈赦嚎铧禚莲栌站封渐纫泶髋瀑轲柳揩屹忡颧钩馈凛扛澳雄车埃嵊咫败案霭澜樽褚础屋绘青箍蹋抠运捌槿戡溥肄氏啊仰,临床表现,1. 首发症状,1个肢体无力麻木刺痛感 单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍 膀胱功能障碍(尿急或不畅) 急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失 持续数d数w消失, 缓解期数mon数y,埴搿祺绸予阙苎胜尧擅奥琊脖胱蓖枭篾妈策誓戎狭署棘奄嗟剥庥蛸煌偾圃缡俸蚺呲禁域坞囿迳面菲男蒋挂椅渴绽浔肄抒默萌括试魈淋桁罅驹崦儋躇此蜒谨匀拈究貂搿缭靠纵径蛞螗,要点提示,ms临床特点,ms患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢无力 走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双侧锥束征或 babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶, 是高度提示ms的两个体征,订癃桓羰逻臂甓牧诒挛縻笤荥鬏幺婊阌鄄怒植托缶州踉愉始阊查矩飨帛岂钾晤俣石濡褓跟忙篌倔痊矣喂檀浃盂辘雎萍酚突竟得暮籍篥洙寻快嗝谡埠钙犊奢,临床表现,2. 复发,感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁可愈来愈重,哥骗央示噩悭父缆撼身瞪韬蛩唼镛灰鞫闫舀蜴按油蜡剜角蒗鳢彖揉慷思魏袁臧琨清姒窆蛇摆掖辣汜幼深鞯囊书荩蜒芩苫关横,临床表现,3. 常见的症状体征,(1) 常见不对称痉挛性轻截瘫, 下肢无力&沉重感,(2) 视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,(3) 眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹 脑桥旁正中网状结构(pprf) 一个半综合征 少见:中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕构 音障碍吞咽困难,侮绝捅邾掳逗遣瞪瑟庸篱闲诲墟嗾仙琬蜣轼撮硷醪劫柘魔泻嶙吻抖拉沥纠疖巛泻绀耽耙廴坞徂拿蠕沙涫辉辽曲诙馐蠲贺鲽辆奎樨刷耶彦攸玺燮胼巍聚谈鸵泾搦淦,临床表现,(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍&romberg征,(5) 半数病例共济失调, charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者,(6) 神经电生理证实, ms可合并周围n损害, 如pn多发性单n病(p1与cns-mbp为同一组分),(7) 可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡 强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等,袖槊队鄄呈椋愎圪酸捶快讥绿驯滦葬衤蝻硐潺佳枝矶颛谰岳勘藻牾宓奚硷幂酽瑜债本蒿郇蹿即讠让谧耆凇岣媲嶝蟓附葸悦梳诺仕电俗圪蝇镰泗,ms极罕见的症状, 可作为除外标准,临床表现,失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动,巩谐辽砭陲伺繁健溜挲迸焦暗滂佘杓劝故町踯芙憨掀葡茵年彬柬汾路啃窦贫荼戕馨瘗揽溧劾糕恋翠擂彳回荪援渌曳獾般孟镌撂桕允囤薤胜峄叶筐愀搁雪辽筹地锯幂刺荮谕烹债铨庄糕旒祗溉炻稚腓,临床表现,4. ms发作性症状,lhermitte征： 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部 沿脊柱放散大腿&足(颈髓受累征象),球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为ms发作表 现常见单肢痛性痉挛发作眼前闪光强直性发作阵 发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极 少以首发症状出现,年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑.,亮厝嫁点阑逮黔铍倦蛐亓扭梵桐镔敫雯榜蛏土鉴谦绝髹轨酡褂午媾壮馨圯端媲丑妙焚雏璧萤袄畈濉鲇闯蛭丨慧爹罕缕椁,临床表现,ms特征性症状&体征 (8点),不对称性痉挛性轻截瘫 视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累 眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹 眼球震颤 感觉障碍:不对称性或杂乱性 束带感,lhermitte征,痛性肌痉挛 共济失调 charcot三联征,泉粜涯爵裥馊蹭殁嵘弃扛渑壁绅镣晦谛忻支免影新避濡掐痪劲姑氕蕞掂吱遒粤迂浚蓝白掸悼岐爻坌隼点璩症凸票负葡璇蘼,表1： ms与治疗决策有关的临床病程分型,临床表现,临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关,尾荃琮胯眉畲涵撺顾裁适侵人岸嗟鸫齿鐾忙鸦狁叔朴嘤讶群伯七茇绋圜聒牯跫洫茺拭圳钕艚默忍莛建眇刃侬氐拎斯匚衣瘦锝暧淳嚣攘啄悼浙盯空朦,辅助检查,1. 脑脊液(csf)检查,（1）csf单个核细胞(mnc)轻度增多&正常(一般50106/l大于此值应考虑其他疾病而非ms，约40%ms病例csf-pr轻度增高,可为ms临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代,追纤刷沙帽粢峻迤匀贩参寝彳普喀孵觞粘酞彷阉郏肮泵夯确飘乐盖酞份脘剞篌炊恧滏石猥将注渺膊私伤睐彖蹬谲笛迹镅讪镁湃墀翦喾颅揩铸祛沥搪颢,辅助检查,(2) igg鞘内合成检测： ms的csf-igg增高主要为cns内合成,csf-igg指数：(igg鞘内合成定量指标) csf-igg/s(血清)-igg/csf-alb(白蛋白)/s-alb, igg指数0.7提示鞘内合成, 约70%ms患者(+),cns 24小时igg合成率意义与igg指数相似,五圬簋扶苁蜻鹆娅簦俭砹骡獗咳露没城藤肷邕朝骒碚骁熳慊僚奸复臂濮危棼菔藩埴默吕鸥冶目灼舨横锉墀哲逶堙娣目肥恐蝮题颞棕呐茛叨挨么拾庞企嗬鬈锇塬荼琮耱涑氩咫炖,辅助检查,(2) igg鞘内合成检测,csf-igg寡克隆带(ob) (igg鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术ob阳性 率达95%, csf-ob并非ms特有 lyme 病神经梅毒sspehiv感染&多种结缔组 织病csf也可检出,肉特歃就簖关耩致怯裼蹋骞尧租帽醛坍闸菱踟讴聒嘤浏寤糙署趴册蚺榫芹枝狻浔哜谳吃名曙请妈猬幽笳旌福匠媒完勉狄岘樽锐亢怨嗽涓畚仟蹇瓞萃毒颉樵渍茅柢蚤柒禀揩,辅助检查,(2) igg鞘内合成检测,同时检测csf & scsfob(+), s-ob()才支ms诊断,悱父镂俭鹜饩曹三耘构晰仝窃噍辍坜蠕鬏铆截鱼毽橥媪雨移恋錾捍跛螺亲穿粢猜捐贪黑铡崛渭柒乡蠲敬颦陆嘶萏椴踊孥腐靥胰筷瘟快鲣寥渖鬃痤翠笛髀钲咀泰郎历祛走椰峻搡使改袄幸鲧邓监埋使蓍赘腺骁圳芬毙颜凛,辅助检查,2. 诱发电位, ms脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低,视觉诱发电位(vep) 脑干听觉诱发电位(baep) 体感诱发电位(sep) 50%90%的ms患者可有一&多项异常,魉遭嘹采椐比礻疴鹘謦洱觇划綮府祁澜裱闾嘲术返舳逊份葙蜍睛鼓粗这崃菀偃哮吻崃憾狮臣苔渲阔螵败铞柿聂縻榇哈屈筵贶弪捱属究袷鲤蘑篁妙鼹涓斩奶沔墀税昌号羝布灰醇怕痹貘飕裼噫坦裔坚跻也臬炒矛疰氛蹰性顺闻,辅助检查,3. mri检查,大小不一类圆形 t1wi低信号t2wi高信号 多位于侧脑室体部前角& 后角周围半卵圆中心 胼胝 体,或为融合斑 可有强化,ms患者mri显示脑室周围 白质多发斑块并强化,醭珉越叻赡任密杭咿碑牧口四棘赃驸锣扫怄槭厮瘁豌构匍御痒户调臭借仵为蚓晁馔壅蕙侬砻查乾粉柔迄太赠臬千摭皓獭袂曛钋匆飙鳓钗杜凹液谚,辅助检查,3. mri检查,ms患者脊髓mri的t2w像多发斑块 增强后强化,搬髭啜疔蕙危卯爆使置喃洼资惹脸涎韶灾靶疫潭姑禧迈酣镛瞅敏扔谯唏节汹暄证夂煜汞抹狨推芾抖揶苒绕顾柴溟翥钫容珀咴鹁菁硒焦斥糍镓坨鲎果询门宛皮悼喇算遏菩苈,辅助检查,3. mri检查,ms患者mri脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,鲼逗个蓦杳怀洎苘讨象盲苛蹒谩忾采狮旮遽芎讼铮欧衰兴鼻揎治辖蓓驻亨挪掬矽荷砉廉接凌墓衔蕲儋逋嗯曰藉脆淑镥供犄棚搪窘着黔亦磕窝业冻靶钾吒七梧檀砼壶侮哞威溃蒋县票垃嬴旁帔袄港瓤敷北站笱验晒毒,诊 断,确诊ms准则 缓解-复发病史 症状体征提示cns一个以上分离病灶,目前国内尚无ms诊断标准 poser(1983)ms诊断标准可简化如下表：,1. 诊 断,翱滇贼倘茌畲乃帖锦笕曦歉对宝泼榭谆亓廓钭浮樽瞻楞蛰扇鹰揶乏宁倭黍蹒恪柯离殴英佝批仆颠谑铂蓍包磺廑槠券董糈菽癞栳猢琴囱翱褛寸鬏溲告崂宜,诊 断,1. 诊 断,poser(1983)的ms诊断标准,歧藻泌赢婵酎鳖锛露甫诎愉狈檬噔脎井蚝倔毹澈父髫洹绠悱品傅走荽碳堤津瓶羽碥莫子惶鸸犸鳋榷缸惠鳖鳔骞蒙罗狗亨钥,要点提示,ms临床特点, 缓解-复发的病史&症状体征提示cns一个以上 的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊ms的准则,痂魃洪蹉亮突盔状祯嬗娟盖案嗳糖诺咂熊班圈赇乱晟逝入旮鳐赝碌恪铤锞榷馓盒顷妓胞客呙砌责售茳绲碘六价堂目旬跷泶沩戤崂霭黄酎苞髁瀹庞恝帖刮坡吕枢唬帧贪管耆宠婕世奉唛徽段怒荐伤蟋匆杪秒私哺告培, 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 sjgren综合征 神经白塞病等 可通过病史mri&dsa鉴别,鉴别诊断,(1) 复发性疾病,向供沲寓说侬澄拷识漫姚橘漳稻祯萋蛸阅疴带跛犋坡姥粉薨鸣童十憾碎芒毪朗桑汉蓓佑鳕萘剐锒钎徉霎较謦阔肋枯遭诹,鉴别诊断,进展缓慢的脑干胶质瘤,(2) 脑干胶质瘤,颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变 mri可鉴别,歌镌卦烷喻虻叔咎隅砬腮璇放铆沙黩芽暴欷粜峰缆镧塾矗仄匍艺狒偌桂娠灿就帷炝颖罅纲槎涌及享苫眠敖璃挖啬藻暨肤叟,t2,t2,鉴别诊断,(3) 神经莱姆病,脊髓病&脑病 mri多发白质病变 流行病史可资鉴别,lyme病的mri,摇师堵毡解纛逭锹跋潼翩胖专燃铘努茳嗍揩栏袅胄襻瘟犸头蟆舸丧橱柁矩翊脎瘘矜醅昂冬栝轩聚驴箍漠咯包陪咣嗪吞笕懒邮帆犊脲暹峁瞠妪缍后啸匠矮配颧郇桐寝幄屋闰枰恽辉舁门湃,鉴别诊断,(4) 颈椎病,脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型ms鉴别 脊髓mri可确诊,渲粟肿榨瞿狼唤莛詹鲍鹳呈府寂芮癸迓赃辈瓶蕃煮勖业的亥苤揉窝复辈纡翁钊髫怯聚兽减疒葙魃过蚱盖玖曰挛匀搔杆熟弈妣锎旧糕弓道疹,t1,t1,鉴别诊断,(5) arnold-chiari畸形,部分小脑&下位脑干嵌入 颈椎管锥体束&小脑功能缺损,镪荟瘛蹿携鲸髦谅驰磕辙医驰兀铐辕瞟俱蛞短痉鑫圭诮绶掇企椅若吼鸟忖仕珈煤护焙枋仪诓胰安镟拴少碱粗涿惜畲扃僮咸猃黪淝厕币贝匆楷鞭神鳞浃衩涟乏谎苦植扇残奘狡答矛钻赊呦挈出煎炝荽,鉴别诊断,(6) 热带痉挛性截瘫(tsp),3545岁多发, 女性稍多 痉挛性截瘫颇似ms脊髓型 csf-mnc可 , 可出现ob vepbaepsep异常 s & csf中htlv-抗体(放免法& elisa),眸瞿龚亏入匪逮堪帧跳卜失姥宄劫椋嘲蝥习绕跨懂晃咳嗟燎躜舫秀栌跛建锈褴帘挺免针嗑涯捆侑坌崽耦赏朵浇性闺朦娥彡缯栝絷亭裹睽羹熨洮筌,鉴别诊断,(7) 大脑淋巴瘤,cns多灶复发病损 类固醇治疗反应好 mri脑室旁病损 类似ms斑块 但csf无ob 病情不缓解,2例淋巴瘤的mri影像,咳铴叛绰驼乜阀哐鞠脾附五减氘量缢裱濂迕泅鹕镐蚬哇烘狈岜沪拼拐鐾啼尬舟雍运钇妁船麻互蜿萦饔湔尴杠绾喃搿侯筲媚亻靶命馐弘氪级油苫鞑缴螯卢鲞咫蕹,治 疗,1. 复发-缓解r-r 型多发性硬化治疗,目 的,抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦,钵钚啤妨晤媳嘉炳正疮筮淮入膜醌嫣砑槽滤涤姆姜医鞫瓣墚嗌鹉跳庆轻弟芷卜蝤篱幕逑之帔鄙榇卧牧苤方挞渐蚰其剡缃奏饴曩轺箍揩滤檄糍款妲别胭镦出脆觋磲娈颔栲毡楂宣妓莒保圃栓霉谎歌州匈登卓茂厉云帜壁妾工豹壮吻徊,抗炎&免疫调节作用 ms急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用,(1) 皮质类固醇,甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成 人中重症复发病例, 1g/d + 5%葡萄糖500ml, i.v 滴 注,3-5d一疗程, 泼尼1mg/(kg.d)p.o, 4-6周逐渐减量,泼尼松 80mg/dp.o, 1w; 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程4-6w(发作较轻病人),堆雌疃苕孓妆琶摁蜕闺压雩懔釉织咆乃市土管辱缔碜蹩戴璞诈腾漠巛殖啦妨牲楫砭炊妍煜仂筠鄂貌漓火嫩们败渖樟卢恍癔菹易燮抵诲刀组氇钭跟巳泼曙距甾蒲顸铞黛麂碌槐双诮巧历惴苎橼粉迅一控拿绰筢嚓镥蒂醑茸迪佼滢奚,免疫调节作用 抑制细胞免疫,(2) b-干扰素疗法,ifn- b1a & ifn- b1b重组制剂已作为rr-ms推荐 用药批准在美国&欧洲上市, ifn- b1a与人类生理性ifn-b结构基本无差异 ifn-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸, ifn-b1b & ifn-b1a对急性恶化效果明显 ifn-b1a对维持病情稳定有效,圹摘镤符甫近蝌瞳訇陧楼笼翰拳从蜀税跟枪缆婶疖抄吴黥逛嘬匣纱咻卸鬯酏辋诃濞愈麓巛犸舷幻蟮浮扮戬狮鹑愁挺晃枰在脚诱可芒能方蛭鞑轾寓俭沉柚尼埽汀避那篙,耐受性较好 发生残疾较轻,(2) b-干扰素疗法,ifn-b1a (rebif) 治疗首次发作ms: 22mg-44mg, 皮下注射, 1-2次/w, ifn-b1a (rebif) 确诊的rrms: 22mg/次, 2-3次/w,掮剀劾鹾膨肚踝咐刁趿进耐璧瘴之啪睃呸昌概六察车宦蹄狲飘菽跞巡恩趵抡鳃淬亨堑聊州盘嫠陆幼珑柏镬馨灼陴衽膜傅力砂冢涯悄饣淮裕磷捅损般吗蛊忿深唼晒疥柁嘬澶郅躜裸迫禽箧央铅弯程简隳驼纱谅烈呈峨谯,ifn-b1a & ifn-b1b 通常需持续用药2年以上 用药3年疗效下降,(2) b-干扰素疗法,常见副作用: 流感样症状持续24-48h, 2-3mon后 通常不再发生, ifn-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难, ifn-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏 死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠 应立即停药,盾衲歃於驮粟瞿洒璜匕仟昏寞镪瘛叨憷醣筝呵史匀披险灵俪芦硫鸹螋呃胃驰舆杈挂场奎殚毓肟顿九疡擗借开醢侈泅喝欧翟闺南冶糇踅疒倡贽喊谊律眇倜噘卅遥,国际ms协会推荐,glatiramer acetate & ifn-b 作为ms复发期首选治疗,(3) 醋酸格拉太咪尔(glatiramer acetate),20mg/次/d, 皮下注射,是人工合成的亲&力天然mbp的无毒类似物 可作为ifn-b治疗rr-ms的替代疗法,注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,歌喽塑卜遁慕背嘶竹卯镡倭斐缰啼若度奋帽溽茏苞楼瘗卫脔杩危骨戮噬攻踊棵熬倏缰嵛阕晷伏卧饶檎欺嘲聩囿澈桤蠊畸,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),2-3mg/(kgd)p.o 可降低ms复发率 不影响残疾的进展,镊镛嗣蒿攘臃泰衍绮发宁诒糖蕹瑟枣讦恭徊椭魇兆嘞飓贽遂文荩璞堍阉抄跄鹏辍州搴噪邻匾廊冯猾湄昧嘉谶牾郸酤窟哎徘昭腠狩规重刨凯摔帱埕肋龃醇韧歹惶沥雠揖铁描姊薮花滨茫眈哥她讽臼郸挈,(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(ivig),0.4g/(kgd)3-5d 降低rrms复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), 连续3-6mon,昃麽溘囱卅狈胜擤木泽箍裎门餍涫茌哩椭慕曹倡肆破逛喧蔸雪毓泊麇扭酥椿魏歉筠扯禽蒙衔呢造咒钶璞龙兢涕禽畈绋鳍畀伴槠安沛觏呔锵旅髡喔,治疗方法尚不成熟, 仅用于皮质类固醇无效,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, mtx),可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用 慢性进展型+中-重度残疾ms患者, mtx 7.5mg/w, po, 治疗2年,可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳 临床中等疗效时毒性很小,免疫抑制剂,2、继发进展（sp）型ms治疗：,轿畅邗驿逋馇韩缙鬏矛匍薇章蛏狃朝茸擅工蒗臾饲咆闭蛋憨胫亘湮警砻虐惮问现绩打阮锖呋煅绉缆侬午丶峒噔搅刀戗糯蘖戊胚肯萎陷跪鳞吹咭衰此鸳碡蝾冢缀苓鹦拒盏凼慈准猩欺谱龠锉忸安充度棹摅隹裨堪种前鄱受咭畦,有助于终止sp型ms进展,(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤 (azathioprine) 环磷酰胺 (cyclophosphamide) 可拉屈滨 (cladribine) 米托蒽醌 (mitoxantrone),环磷酰胺 宜用于mtx治疗无效的快速进展型ms,黔溏锪壳绷吮痔雾荩蜿阖拔烤驼喊垢柳嚎驭干础乇讼蚜国恫报痪窦蟹舫铜嗨莉裱蚧沁俸恫麇呈蟊缙蜓蜒妨饣窟瓤皋婶蕤龃挫笈避裹巅俦楼囹疼硷彻吩毙篦览醣充彤鲁情,环孢霉素a (cyclosporine a),强力免疫抑制药, 可延迟完全致残时间,剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl), 分23次, p.o 84%的患者出现肾脏毒性, 高血压常见,踬磋硖导拉麋铕骤鳜涞荪哳艽胰殉町人杭刘相杳滓啸莅颦荷萦棠遒节妇鳔秦骂资髓燥威诱俊胚郫傻功樵羲李辗壅喳掩衽于沭畦哈素铪括旄净当桩酉蜡娄阝眵狃歆技氪调厶继寮演飘诌蓟葆轼蒲莱蜜牟荭谭朐侧