心源性休克的护理.ppt

心源性休克的护理,心源性休克的护理,休克的概述 心源性休克概念、病理机制 心源性休克的临床表现特点 心源性休克的监测及护理要点,概述 一、休克的定义： 是由于各种原因导致的急性循环障碍，使 周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍）， 以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的 全身性病理生理过程。,低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液 感染性：感染性疾病 心源性：心梗、心律失常、心脏手术等 过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆、其他 神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝 梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤 内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤,概述,二、分类,按 病 因 分 类,低血容量性休克(hypovolemic shock) 心源性休克(cardiogenic shock) 分布性休克(distributive shock) 梗阻性休克(obstructive shock),概述,二、分类,按 病 理 生 理 分 类,低动力型休克 （低排高阻型） 高动力性休克：革兰氏阳性球菌感染性休克 （高排低阻型）,概述,二、分类,按 血 液 动 力 学 分 类,低血容量性,创伤性,心源性,大部分感染性休克,不同类型休克的死亡率,一、定义：,心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心 排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出 量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足， 引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列 缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征 的病理生理过程。,心源性休克的病理机制,二、病因 1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。 2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。 3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室 内占位性病变等。,4心脏直视手术后低排量综合征。 5混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以 上原因。,广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。 狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 临床最常见。,不同病因的休克共同环节：急性微循环障碍,心源性休克的病理机制,心源性休克的病理机制,泵功能衰竭 心输出量降低 氧输送降低 外周血管阻力增加,心源性休克的临床表现特点,休克的表现+心脏病的症状及体征,急性心肌梗死并心源性休克 1血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kpa（80mmhg）， 舒张压 8.0kpa（60mmhg）。 （2）原有高血压者，收缩压12.0kpa （90mmhg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kpa (80mmhg)。,心源性休克的临床表现特点,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现： (1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠， (2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀， (3) 脉搏快而细， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d，（0.5ml/h/kg) (5) 呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现， 肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,正常值：12mmol 意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高 复苏有效：1224小时内明显下降 8mmol，病人生还的希望很小。,3血流动力学改变（有条件的单位）： （1）心脏指数（ci） 2.0l/min/m2 （2）肺动脉楔压（pcwp） 2.4kpa（18mmhg） （3）中心静脉压（cvp） 1.18 kpa（12cmh2o） （4）总外周血管阻力（tpr） 1400dyn.s.cm-5 4排除其他原因所致血压下降： 如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、 利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性休克等。,急性心梗并心源性休克 一、一般监测 胸痛的监测 心电、呼吸、血压、体温、sao2、尿量观察 酸碱和电解质,心源性休克的监测及护理,二、扩容疗法的监测 （一）原因： 1、休克者血容量相对或绝对不足，20% ami患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足； 2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致co、ci下降， 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （pcwp18mmhg为适宜）；,心源性休克的监测及护理,（二）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴，q.d， 2、无效或之后可用5%gns液或乳酸钠林格氏液, 3、再之后可选用5%10% gs液。,（三） 具体方法： 1、头 20 min 输入100ml， 2、观察cvp升高 2cmh2o、pcwp不超过20mmhg或 增加值不超过7mmhg时，可继续扩容或补液的 总量达500750ml。,1、不足指标： 症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速， 血压 80mmhg、脉压 20mmhg、休克指数 （脉率/血压） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， cvp 8cmh2o。,（四）效果判断：,2、补足指标： 症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、 四肢暖、脉有力而不快， 血压 90mmhg、脉压30mmhg、休克指数0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， cvp 812cmh2o， pcwp 1820mmhg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml。,?,三、血管活性药物和正性肌力药物应用的监测 1、血管扩张剂的应用cvp、血压、尿量的变化,心源性休克的监测,2、正性肌力药物心率、心律、血压、尿量的变化 (1)、多巴酚酊胺(dobutamine)： 以 2-5g/kg/min速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量和速度。 (2)、氨利农（amrinone）和米利农（milrinone）： 前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。 (3)、毛花甙c（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,3 、血管收缩药物（拟交感胺药）应用的监测 血液动力学指标、末梢循环状况 (1） 多巴胺（dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。 （2） 间羟胺（阿拉明，aramine）： 常与多巴胺合用，按12（da）比例混合用药。,血管活性药最好用微泵、中心静脉输入。 扩血管药与缩血管药分开输入。,4肾上腺皮质激素应用的监测 神经精神症状与休克的烦躁鉴别 应激性溃疡,5其它抗休克制剂应用的监测 （1）纳洛酮（naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4 - 0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液体中 静滴。 心律失常和血糖 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 凝血象及有无出血的情况,1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、 血气和血流动力学监测，建立静脉通道。 2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。注意有无心率下降、呼吸抑制。 3吸氧：氧浓度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。,心源性休克的护理,4、原发病（急性心肌梗死）的护理： 对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧 急经皮冠脉成形术和支架术（ptca+sten）、和/ 或紧急冠脉搭桥术（cabg）等治疗。 有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气 囊反搏术（iabp）、左心辅助装置（ecmo)等。 5、防止并发症、防治重要脏器功能衰竭及dic、继 发性感染的发生等。 6、心理护理,stemi合并心原性休克,对stemi合并心原性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接pci(i b)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；