急性呼衰患者的护理.ppt

内科护理学,第二章 呼吸系统疾病的护理,第12节 急性呼吸窘迫综合征 患者的护理,第12节 急性呼吸窘迫综合征患者的护理,（一）概述 急性呼吸窘迫综合征(ards)：是指心源性以外的各种严重的肺内、外致病因素引起的急性进行性呼吸衰竭。死亡原因主要与多脏器功能衰竭有关。高危致病因素中，以重症肺炎最常见。 主要发病机制除直接损伤肺泡膜外，更重要的是多种炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，引起严重通气/血流比例失调、肺内分流和弥散障碍，肺的氧合功能障碍，造成顽固性低氧血症和呼吸窘迫。 ards主要病理改变是肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。,病因与发病机制,1. 病因及危险因素 （1）肺内因素即对肺直接损伤的因素 化学性因素：如吸入胃内容物（国外）、毒气等 物理性因素：如肺挫伤、淹溺 生物性因素：如重症肺炎（国内） （2）肺外因素 休克、败血症、严重的非胸部创伤、大量输血、急性重症胰腺炎、药物或麻醉品中毒、妊高症等。,损伤因素,中性粒细胞 聚集、激活,氧自由基 蛋白酶,炎性介质,抗炎介质 抗炎性激素,巨噬细胞 肺cap内皮细胞,sirs cars,发病机制,2. 对机体的影响 肺间质和肺泡水肿：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺泡膜通透性增加 肺泡表面物质减少：小气管陷闭和肺泡萎陷，参与交换的肺泡减少-“婴儿肺”， 导致弥散和通气功能障碍、通气/血流比例失调和肺顺应性下降 病变不均，加重肺内分流，造成严重的低氧血症和呼吸窘迫。 重力依赖区：严重肺水肿和肺不张 非重力依赖区：肺泡通气功能基本正常,（二）护理评估 1.健康史 评估有无引起ards的各种高危因素，如严重肺内外感染、严重休克、严重非胸部创伤、有毒气体吸入、误食胃内容物、溺水、急性胰腺炎、妊高症等；了解既往有无慢性心肺疾病史。,（二）护理评估 2.临床表现 在原发疾病起病后5天内（半数在24h内）出现ards表现。 最早出现的症状是呼吸困难、发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等。随着病程的进展，出现进行性加重的呼吸窘迫：呼吸深快，费力，患者感到胸廓紧缩、严重憋气，通常的吸氧方法无效。早期肺部听诊可无异常或仅有少量细湿啰音，后期可闻及水泡音和管状呼吸音。,（二）护理评估 3.辅助检查 （1）动脉血气分析： 典型表现：低pao2、低paco2、高ph值。 呼吸空气时（fio20.21）： pao260mmhg，paco235mmhg，ph升高； 氧合指数（ pao2 / fio2）：最常用。 ali300，ards200 后期：paco2升高和ph降低 pao2/fio2降低（正常值400 500） 氧合指数200是诊断ards的必要条件。,（二）护理评估 3.辅助检查 （2）x线表现 早期无阳性体征。斑片状浸润阴影，有时称“白肺”，大片阴影中可见支气管充气征。 （3）呼吸功能测定 肺顺应性降低，无效腔通气量增加。 （4）血液动力学测定 肺毛细血管楔压 （pcwp）12mmhg， 若pcwp18mmhg，提示左心衰竭。,诊断要点,1、有ali（急性肺损伤）和（或）ards的高危因素.如脓毒症、多发伤、胃内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等，多呈急性起病。 2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫 3、低氧血症。氧合指数300时为ali， 200时为ards 轻度：200氧合指数300 中度： 100氧合指数200 重度： 氧合指数100 4、胸部x线检查显示两肺浸润阴影 5、pcwp18mmhg或临床上能排除心源性肺水肿,（三）治疗要点 1.积极治疗原发病 2.纠正缺氧 3.机械通气 4.调节液体平衡 5.营养支持与监护 6.其他治疗,（三）治疗要点 1.积极治疗原发病 尽早除去导致 ards的原发病或诱因，当是 ards治疗的首要措施。特别强调感染的控制，休克的纠正，骨折的复位和伤口的清创等。,（三）治疗要点 2.纠正缺氧 迅速纠正低氧血症、尽快提高pao2是抢救ards最重要的措施。高浓度（fio250%）给氧，尽快使pao260mmhg或sao290%。 轻症可面罩给氧，大多数需要机械通气。,（三）治疗要点 3.机械通气 ards宜尽早使用机械通气辅助呼吸。肺保护性通气的主要措施： 采用合适水平的呼气末正压通气（peep），以利于减轻肺损伤和肺泡水肿、改善氧合功能和肺顺应性，从低水平开始，先用5cmh2o，逐渐增加到合适水平，一般peep水平为818cmh2o；同时给予小潮气量，一般为68ml/kg，使吸气平台压控制在3035cmh2o以下，防止肺过度扩张。,（三）治疗要点 4.调节液体平衡 原则：为了消除肺水肿，需合理限制液体摄入量。液体出入量宜处于轻度负平衡（-500ml），液体入量1.5-2l/d为宜。以较低循环容量维持有效循环，保持双肺相对“干”的状态 。 早期不输胶体液 输血：新鲜血优先，库存血应加用微过滤器 。,（三）治疗要点 5.营养支持与监护 病人处于高代谢状态，应补充足够的营养，宜早期深史使用胃肠营养。 病人应安置icu，严密监测呼吸、循环、水、电解质、酸碱平衡等 。,营养支持 方法：鼻祠、静脉营养 基础消耗： 女性=665+9.5体重（kg）1.8身高（cm）4.7年龄（岁） 男性=66+13.7体重（kg）5.0身高（cm）6.8年龄（岁） 三要素比例： 碳水化合物：4550% 蛋白质：1520% 脂肪：3035%,（三）治疗要点 6.其他治疗： 糖皮质激素： 有广泛的抗炎症，抗休克，抗毒素及减少毛细血管渗出等药理作用，早就应用于ards治疗。但近年有人用大剂量甲基强的松龙（30mg/kg， q6h4）对照实验表明，皮质激素既不能预防，也不能治愈 ards，反倒显著增加感染的发生率，14天的病死率也较安慰剂对照组高。但对脂肪栓塞综合征（ ards的代名词）患者，仍主张应用激素治疗，对误吸、呼吸道烧伤和有毒气体（含高浓度氧）吸入、脓毒性休克以及急性胰腺炎并发的 ards，亦主张应用激素治疗。在 ards病情后期，为防止广泛性肺纤维化，也可应用激素。,（三）治疗要点 6.其他治疗： 表面活性物质替代治疗: 肺表面活性物质（ ps）替代治疗，在多种 ards动物模型和新生儿 rds（ nrds）已有不少成功的报道，近年有人尝试用于 ards治疗。用天然提取物（从支气管肺泡灌洗液或羊水提得），人工合成品或牛、猪的 ps滴入气道，或制成气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高 pao2。尚存在过敏反应，来源困难及应用不便等难题。,（三）治疗要点 6.其他治疗： 吸入一氧化氮: 近年来用一氧化氮（ no）吸入治疗 ards，已有成功的报道。 no吸入可选择性地扩张有通气区域的肺血管，从而改善 v q比值，提高 pao2。 no进入血循环后，迅速与血红蛋白结合而失活，因而对体循环没有影响。低于20ppm的 no吸入是安全的，但长期吸入对机体的影响以及最终疗效等均尚待观察。,预后,病死率：30%70% 多数（49%）死于多器官功能障碍综合征 存活者大多在1年内肺功能恢复到接近正常,（四）主要护理诊断及合作性问题 1、低效性呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关 2、焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重以及对环境和事态失去自主控制有关 3、自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关 4、营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关 5、言语沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关 6、潜在并发症：多脏器功能衰竭、误吸、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关肺损伤等,（五）护理措施 1.一般护理 2.给氧护理 3.加强人工气道和机械通气护理 4.病情观察,（五）护理措施 1.一般护理 （1）患者安置监护病房，专人看护。 （2）对神志清醒者给予心理支持。 （3）通过鼻饲或静脉高营养支持。 （4）严格控制输液量和输液速度，防止加重肺水肿。 （5）加强皮肤和口腔护理，防止继发感染。,心理支持,了解和关心病人的心理状况 对建立人工气道和使用机械通气的病人应经常巡视 鼓励病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素 指导病人应用放松、分散注意力和引导性想象技术,（五）护理措施 2.给氧护理 遵医嘱给予高浓度（50）、高流量（46l/min）氧以提高氧分压，在给氧过程中氧气应充分湿化，防止气道黏膜干裂受损。给氧时，应记录吸氧方式、吸氧浓度和时间，并观察氧疗效果和副反应，防止发生氧中毒。,2.氧疗护理 （1）给氧浓度和给氧方法：原则是保证迅速提高pao2到60mmhg或sao2达90%以上，采取高流量（46l/min）、高浓度（50%）给氧，以防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。氧疗方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧，最常用的给氧方法是鼻导管吸氧。,2.氧疗护理 （2）观察用氧效果：氧疗实施过程应专人负责监护，密切观察疗效。吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表现氧疗有效；如给氧后意识障碍加深或呼吸过渡表浅、缓慢，可能为co2潴留加重。根据动脉血气结果及时调整吸氧流量或浓度，以防止发生氧中毒和二氧化碳麻醉。,2.氧疗护理 （3）注意事项：注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道刺激及气道粘液栓的形成；输送氧气的面罩、导管、气管导管等应妥善固定，使患者舒适，并定时更换消毒，防止交叉感染。告诫患者家属不得擅自停止供氧或变动氧流量。,正确氧疗的护理 i型呼吸衰竭：可用一般流量(24l分钟)给氧，如果严重低氧血症者，可短时间内间歇高浓度(50)或高流量(46 l分钟)吸氧；但pao270mmhg时则应逐渐降低吸氧浓度，避免长期吸入高浓度氧引起氧中毒。 ii型呼吸衰竭：病人pao2在50mmhg以下，paco2高于50mmhg时，应持续低浓度（浓度3035）或低氧流量(12l/分钟)吸氧，以防止缺氧纠正过快，削弱缺氧对呼吸中枢的兴奋作用，加重二氧化碳潴留。 氧疗的方法有鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。如缺氧严重而无二氧化碳潴留，可用面罩给氧；缺氧而伴有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。,2.给氧护理,1）给氧方法,（五）护理措施 3.加强人工气道和机械通气护理 做好术前准备工作，减轻或消除紧张、恐惧 情绪。 按规程连接呼吸机导管。 加强病人监护和呼吸机参数及功能的监测。 注意吸入气体加温和湿化，及时吸痰。 停用呼吸机前后做好撤机护理。,（五）护理措施 4.病情观察 观察生命体征、意识状态、呼吸困难和发绀的病情变化，注意尿量变化，准确记录24小时出入液量。 呼吸状况：呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度 缺氧及 co2潴留情况：发绀、球结膜水肿、肺部异常呼吸音及啰音 循环状况：心率、心律、血压、血流动力学 意识状况及神经精神症状：肺性脑病的表现，昏迷者应评估瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射 液体平衡状态：每小时尿量和液体出入量 实验检查结果：动脉血气分析、生化检查结果