合理应用机械通气氧疗治疗copd呼吸衰竭武汉11625ppt课件

复旦大学附属中山医院肺科 复旦大学呼吸病研究所 钮善福,合理应用面罩 机械通气氧疗治疗COPD呼吸衰竭,内容提要,据阻塞性肺病呼衰缓解期缺氧（I）和伴高碳酸血症（III），及其在急性发作失代偿呼衰的病理生理的特点，进行合理机械通气（PSV+PCV+PEEP）氧疗 面罩MV可避免或减少人工气道MV及其并发症,COPD的病理生理,COPD呼衰换气特点,COPD缺氧原因 Raw VA/QA失调 缺氧低FiO2 DLCO COPD肺实变、不张或肺泡萎缩，PAP 、Qs/QT 缺氧+较高FiO2,COPD的力学特点,Raw,呼气作功 FRC/TLC67%，增加吸气克服胸廓弹性阻力作功 出现PEEPi VD/VT ， VA VE(1- VD/VT ) 压力容积曲线特点,PEEPi COPD患者气道阻力，肺弹性，呼气不完全，FRG致使肺弹性回缩，肺泡压上升，产生内源性呼气末正压。COPD患者自发呼吸时，吸气开始收缩，首先要克服呼气末肺弹性回缩力做工，产生一定负压抵消PEEPi方能产生触发负压。 PEEPi增加机械通气者呼吸肌做工，过高PEEPi会促使呼吸肌疲劳，停机困难，COPD缓解期， PEEPi为2.41.6cmH2O，发作期48.9cmH2O，X 7.13cmH2O,COPD的PEEPi产生因素,气道动态陷闭 气道狭窄，分泌物增多 用力呼吸 浅快呼吸,机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围,PEEP的作用,扩张陷闭气道，降低PEEPi 减少吸气肌负荷作功利MV同步 Ti，Ti/Ttot 扩张萎陷气道和肺泡，利分泌物排出 气体分布均匀，改善VA/QA比例失调， QA/QT PaO2SaO2 增加肺泡压、食道压，中心静脉压， 低血容量患者，心输出量，血压，中心静 脉SaO2,动静脉血氧饱和度差,PEEP 对动脉血气和分流的影响,* P0.05,PEEP 对混合静脉血气的影响,* P0.05,PEEP 对血流动力学的影响,* P0.05,选择适宜的PEEP,肺泡容积随PEEP增高而增加，但肺泡内压 10cmH2O，肺泡扩张逐减少，胸腔压力 升高，15cmH2O则肺泡扩张进入平坦段， 而胸腔压力明显增加。PEEP5cmH2O，不 影响血流动力学。 PEEP为 PEEPi 5085% PEEP达 PaO2和 SaO2最高，不影响心输出 量，即供氧量 DO2 最高,COPD 压力V曲线,COPD 呼吸形态（代偿）,Raw、 较低吸入流量 PV特点 较大VT 缓解期慢而深呼吸 VD/VT , VA ,COPD呼衰缓解期 （缺O2，无CO2潴留）,Raw VA/QA失调 缺氧 DLCO 周围和中枢化学感受器对缺O2和CO2敏感性反应性，致通气代偿。 PaO27.35,COPD呼衰缓解期 （缺O2，有CO2潴留）,Raw VA/QA失调 DLCO PaO2 PAP 、Qs/QT FRC/TLC67% W VD/VT VA 营养，呼吸肌疲劳 感受器对缺O2和CO2敏感性反应性 ，致通气失代偿。 PaO245-55mmHg，pH7.35,COPD急性呼衰,Raw，FRC /TLC ，W ，吸肌疲劳 VA/QA失调加重， DLCO PAP 、Qs/QT 呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性 反应性 P0.1 ,浅快呼吸 VD/VT ， VA ，Pa CO2 ，PaO2 PH ,COPD的呼衰类型,Raw、VA/QA失调 DLCO PAP、QS/QT,I型,II型,Raw FRC/TLC67 PEEPi,VD、VD/VT0.6、VA、PACO2、PAO2、pH,PaO2、VA代偿,W、呼吸肌疲劳、VT,III,COPD机械通气模式（一）,控制通气CV（VCV、PCV） 自主辅助通气（ASV） 控制通气CV自主辅助通气（ASV） 符合呼吸生理 肺底部肺泡扩张，VA，改善VA/QA 良好人机配合、减少呼吸肌作功和缓解疲劳 PSV的PI比IPPV（CV）的PI低8cm H2O,肺损伤和对血流动力学的影响 减少通气过度或不足（减少镇静剂和肌松剂应用） 自主辅助控制通气模式：PSVSIMVPEEP,COPD机械通气模式（二） 控制通气（CV）,无自主呼吸或呼吸微弱 严重呼吸肌疲劳 CV失去自主呼吸代偿（对VA/QA和血流动力学影响） 易通气过度或不足 抑制分泌物咳出、增加反复感染机率 呼吸机依赖,Sassoon AJRCCM 2004; 170: 626,CMV vs. AMV（压力通气），对膈肌功能影响的比较 CMV、AMV及对照组各6只兔子，CMV和AMV组通气3天 等容收缩力AMV下降14%， CMV下降48%， p0.01 肌力输出峰值AMV下降20%，CMV下降41%，p 0.05 肌肉萎缩因子(MAF)-box基因CMV组过度表达,触发灵敏度,呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高。 流量自动追踪(auto track)触发 BiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压力,有利于吸气向呼气切换.,Hess RC 2005:50:166,机械通气连接的密闭性,呼吸机与呼吸系统必须密闭 建立气道口与肺泡压力差 确保良好同步和有效的通气换气。,鼻罩机械通气,保留加温加湿，虑过防御功能 能配合，学会闭嘴鼻呼吸者 死腔小 手拇指在鼻两侧压罩，刚不漏气，固定关节 观察胸腹幅度，同步性，峰压，VT 比口鼻面罩易耐受 白天鼻罩，晚睡用口鼻面罩,口鼻面罩机械通气,配合或张口呼吸者（不配合，睡眠） 两手拇指和食指在鼻和唇裂两侧压罩，刚不漏气作头带固定 先缩唇腹式呼，后作鼻吸气 观察胸腹幅度，同步性，峰压，VT，稳定30抽血气 监听呼吸音，观察腹胀变化，吞咽动作 不配合，昏迷者插胃管（鼻饲，减压）,硅胶面膜通气面罩特点,适合国人面型、死腔小 硅胶优良的组织相容性 面膜与颜面、鼻部的软性吻合 头套采用三点固定，拉力均匀 密闭性好，O不漏气 长期使用很少损伤皮肤，依从性好 面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道（鼻饲、减压） 使用方便、有效、价格为进口的/,纤支镜吸痰通气面罩,纤支镜吸痰通气面罩,面罩机械通气（一）,压力流量传感器性能 呼吸流速实时跟踪图形触发（AutoTrak） 具漏气补偿，可达预设IPAP（BiPAP） 依从性 面罩的密闭性（30cmH2O） 舒适性 硅胶面膜，半固态面罩 同步性 比人工气道阻力小数十倍 PEEP改善换气功能， PaO2， SaO2 BiPAP（PSVPEEP）机轻巧，宜早期应用 （空气PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min）,面罩机械通气（二）,维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力 人工气道MV并发症（分泌物阻塞气道，反复呼吸道感染。） 缩短MV和住院时间，省人力，物力和财力 鼻胃、小肠管，减压排气，鼻饲营养。 为抢救，预防和康复创造条件。,鼻罩机械通气,通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲,胃管小肠管面罩机械通气,面罩通气前后动脉血气的变化,呼吸衰竭治疗的历史回顾,时间 肺心病呼吸衰竭死亡率 6080年代 气管切开 65% “七五”期间 鼻插管+MV 25% “八五”期间 面罩+MV 21% 19992000 硅胶面膜面罩 8.29.1%,面罩通气的应用范围,预防呼吸衰竭，胸部和上腹部手术的患者有肺功能差，高龄，肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生。 康复治疗, COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等。 治疗COPD急性呼吸衰竭。 撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气。,面罩机械通气并发症,漏气 同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT,舒适度，依从性 鼻、面部损伤 组织相容性差的材料 IPAP40cmH2O 胃胀气 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷 吸入性肺炎 刺激性结膜炎,面罩机械通气操作顺序(一),带上面罩，接上呼吸机 戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2-10L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。 开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。 将呼吸机管道接上面罩。 调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。,面罩机械通气操作顺序(二),调节各参数至适合患者的病理生理 呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从10cmH2O逐上升2 cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。COPD和哮喘3-5 cmH2O 调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度（SPO2）达90-95%。 监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。 加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息。,重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）。 抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面罩24h机械通气。 训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。 病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩机械通气。 训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。 慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活质量，延长生命）。,注意事项,(一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。 （二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。 （三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，感呼吸困难。,（四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道的通畅。 （五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。换上呼吸机，监测患者呼吸循环情况，逐调节参数。直至患者无辅助呼吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病情变化而定，这样才能做到个体化的有效机械通气。,人工机械通气（气管插管，气管切开）,IPAP30cmH2O（健康者吸气至TLC的PA为30-35cmH2O 头面部畸形，外伤 打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻） 神志障碍、不合作，治疗无效者（相对） 大量分泌物无力咳出（相对）（无创辅助吸呼咳痰器） 伴神经肌肉疾病，反复吸入性肺炎需长期机械 通气（气切）,面罩序贯机械通气,急性呼衰诱因基本控制 生命体症稳定 白蛋白35g/L，无电解质混乱 具有效的咳痰能力 利早期撤离人工气道，减少或免撤机失败 减少人工气道相关并发症，降低死亡率,COPD呼衰机械通气的原则,符合病程不同阶段的病理生理，个体化处理 避免动态肺过度充气的MV，致呼吸肌和膈肌处于不利机械力学位置 对血流动力学影响 肺损伤,COPD患者的PSV、PCV和f调节,据Raw，CL和VA需求调节 PSV从1015 2030cmH2O 监测VT，胸腹幅度，f 和VE 明显辅助呼吸肌活动，PSV偏小 自主呼吸存在，不会有明显VA过度通气 监测pH 7.357.457.48 一般1/2-2h（4h）,参数设置建议,目标潮气量（Target Vt) 7-8ml/kg 常规压力滴定 IPAPmin=所滴定的IPAP IPAPmax=IPAPmin+4或6cmH2O 注意20-25cmH2O时的较高压 部分肥胖病人IPAPmax可达25-30cmH2O,机械通气改善通气功能,MV目的 VE、 VA、PACO2 （PaCO2）、 pH VEVTf VAVE（1VD /VT ）（VTf）（1VD/VT） VD/VT（PACO2PECO2）/PACO2 （0.28-0.45，0.6MV） PECO2FECO2（PB47） PACO2VCO2/VA0.863 VA与VT、f、VD（VD/VT）、VCO2相关 MV充分呼气时间，免肺过度充气,VA与PA CO2 曲线,COPD患者的PEEPi的调节,COPD急性发作的PEEPi4-8.9cmH2O， X 7cmH2O PEEP7或8cmH2O，PaO2 ，CI ，BP DO2 ，影响组织氧供。,改善COPD呼衰氧合功能,PEEP 3-5cmH2O（改善换气） VIO2 2-5L/min FiO250% 维持CO， DO2 控制出入液量，利尿剂,PaO260-80mmHg PsaO290-95%,COPD患者机械通气,免肺泡动态性充气 PSV（15-30)PEEP（3-5cmH2O） PSVPEEP呼吸兴奋剂（SAS） PSV PCV（SIMV） PEEP （3-5cmH2O）,COPD患者机械通气的吸入疗法,2激动剂 胆碱能阻止剂 （MDI储雾器）或雾化吸入 MV 糖皮质激素 祛痰剂雾化吸入,面罩机械通气使用时间,急性期与人工气道相同，24h应用 人工气道拔除，即换面罩MV（24h） 撤机，白天间断，整晚使用 II呼衰缓解期，整晚使用，白天间断。,COPD急性失代偿III型呼衰,MV前 缓解期 O2 CO2 PaCO2 pH AB 意识障碍 敏感性 （mmHg） 无CO2潴留 好 7080 显著 稍 显著 CO2潴留 差 70120 较明显 较明显 （180）,COPD急性失代偿III型呼衰,MV前 缓解期 IPAP pH PaCO2 AB、BE 电介质 （mmHg） 无CO2潴留 50-65 变化大,慢性呼吸衰竭,PaO24550mmHg 睡眠时应予以口鼻面罩辅助机械通气氧疗，提高睡眠质量 高血压，肺动脉压、心肌损害、脑血管疾病、充血性心力衰竭、心率失常，睡眠瘁死。,重视睡眠呼吸监测 （健康者）,NREM 大脑皮层行为调节功能几乎丧失中枢及外周化学感受器对低O2、高CO2敏感性，对呼吸阻力负荷增加代偿，VT、f、VE (20%)、VD/VT PaO2 4-8mmHg、PaCO24-6mmHg REM VE、节律不规则、f、VT、血气波动较大,COPD睡眠监测,REM VE 35.5-39%。VT、VD PaO2、SaO2、PaCO2（10mmHg） 伴CO2潴留 SaO2 60% PaCO2更高 CheyneStokes 呼吸 睡眠效率差、入睡延缓、醒觉周期频繁,PaO2从56mmHg降至43mmHg PAH从37mmHg升至55mmHg SaO2与PAH呈负相关 SaO260%，RBC生成素 PaO2、PaCO2、肺血管收缩、内皮调节功能失调和肺血管重建致肺心病,COPD睡眠监测（REM）,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,OSAHS PSG示呼吸暂停及低通气30次/7h或AHI5次/h OSAHS的PAH发生率为17-42% OSAHSCOPD的PAH发生率为60-70% OSAHS发生心衰2.38倍 心衰患者OSAHS发生率为37%、4460%,CPAP治疗OSAHS 中断SAS导致反复缺O2再灌注损伤 免胸腔负压过度增加对心脏的损害 降低交感神经兴奋、恢复动脉压力感受器灵敏度，增加心率变异度和迷走神经张力 降低氧化应激、降低内皮源性缩血管因子分泌，增加内皮源性NO，改善内皮介导的血管舒张功能降低白天、晚上BP Bi-PAP治疗COPDOSAHS的II型呼衰,家庭NPPV与LTOT治疗COPDII呼衰（2年）,向平超等，中华结核和呼吸杂志，2007，30：746-750,家庭NPPV与LTOT治疗COPDII呼衰（2年）,NPPV的呼吸困难、焦急、抑郁、辅助呼吸肌的评分比LTOT的P均0.01 死亡NPPV3/20（肺部感染、猝死、肝癌个1例）、LTOT8/20（呼衰7、猝死1）,家庭NPPV与LTOT治疗COPDII呼衰,对面罩和人工气道机械通气要求,Bi-PAP S/T型呼吸机 IPAP 30cmH2O、监测IPAP、EPAP、VT、f、VE、Vleak 、吸气时间、吸气上升时间 伴漏气补偿多功能监测的中大型呼吸机 选择组织相容性和密闭性（30cmH2O）好的口鼻面罩 重症者在面罩上插入胃管和小肠管，能排气减压，免胃内容物误吸和鼻饲,对面罩和人工气道机械通气要求,IPAP30cmH2O，需改作人工气道MV 人工气道气囊注气量在预置压力MV不漏气 确保人工气道通畅 保持呼吸机空气滤尘膜清洁 运送重症呼衰、ALI、ARDS患者不能断离MV（Bi-PAP机加上蓄电池或作简易呼吸器人辅助通气）,蓄电池 Bi-PAP呼吸机（S/T),影响RF预后的主要原因,控制及时否 感染 并发呼吸机相关性肺炎 多器官衰竭 机械通气技术并发症（VLI，血流动力学） 酸碱失衡，电解质紊乱 营养不良，免疫力,以病人为本，发挥机械通气监测功能,病人100%不肯用无创，更不能耐受有创MV 医生应树立合理应用MV能改善100