上消化道出血病人的护理查房.ppt

上消化道出血病人的护理查房,查房目的,1.了解熟悉上消化道出血相关内容,2.掌握上消化道出血的护理问题及措施,病史汇报,40床 男 76岁,因“反复上腹痛20天,加重伴解黑便、头晕、咳嗽6天入院。”入院前20天，于受凉后，开始出现上腹部疼痛不适，呈兴奋性胀痛或隐痛，无发射至双侧腰部疼痛,无恶心,呕吐,无腹泻，黑便，无畏寒。入院前6天，上述症状加重，伴解黑便，次数及量不详，伴头晕全身乏力，纳差，出汗，心慌，咳嗽等不适。患者于605社区医院住院治疗，经查“血色素56g/l”,诊断“消化道出血”。经予“奥美拉唑”、止血敏，替硝唑等药物治疗后无明显缓解。今日隧来我院治疗。,体格检查,t:37.4 p:92次/分 r:20次/分 bp:101/50mmhg,发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，无异常气味闻及，推入病房，自主体位，查体合作。舌质淡，苔淡白微腻，脉细弱，重度贫血貌，全身皮肤巩膜未见黄染瘀斑，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白耳鼻无脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，全腹剑突下压痛，无反跳痛，及肌紧张。,辅助检查,wbc:4.18109/l,血红蛋白：48g/l hct:15.4% 血淀粉酶：51u/l 肾功，电解质正常,初步诊断,中医诊断：黑便 脾胃虚弱 西医诊断 ：1.消化道出血 重度贫血 失血性休克 2.肺部感染,处理措施,1.脾胃科护理 2.一级护理 3.病危 4.留陪医 5.予暂禁食，泮托拉唑抑酸，保护胃粘膜，卡络黄 纳，氨甲环酸，云南白药止血，生脉益气扶正，左氧沙星抗感染及对症支持治疗。,护理问题,p1体液不足 与消化道出血有关 p2活动无耐力 与低于机体需要量及消化道出血有关 p3恐惧 与环境陌生担心疾病后果有关 p4知识缺乏 缺乏本病相关知识 p5潜在并发症 失血性休克肺部感染 p6自理能力受限 与安置心电监护有关 p7睡眠形态紊乱 与担心疾病愈后有关,护理措施及评估,p1体液不足 与消化道出血有关 i1: 迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。 i2：密切监测生命体征。 i3：准确记录出入量及呕血量、黑便量 i4：严密观察病人神志，皮肤，甲床颜色， 眼睑颜色 o1：病人生命体征正常，无水电解质紊乱和酸碱失衡，未见呕血和黑便。,p2:活动无耐力 与低于机体需要量及消化道出血有关 i1：卧床休息，保证充足的睡眠与休息。 i2：协助病人进行基本的日常活动。 i3：提供安静舒适的环境。 i4：遵医嘱给予静脉补充能量。 i5：症状缓解后可进食清淡的流质饮食。 o1:活动耐力基本恢复正常。,p3恐惧 与环境陌生担心疾病后果有关 i1：主动与病人交流，减轻不良情绪。 i2：鼓励病人正确的对待疾病，积极配合治疗。 i3：提供舒适安静的病室环境，指导病人放松心情 i4：向病人讲解本病发生的原因及预后效果，增强治疗信息 i5：加强家属的支持关心，尽量满足需求增强信心 o1：病人情绪稳定积极配合治疗。,p4知识缺乏 缺乏本病相关知识 i1：向病人及家属讲解本病发生的原因及预后效果 i2：加强与病人沟通，积极正面的引导病人 i3：向病人讲解药物作用疗效注意观察不良反应 o1：病人及家属对本病有一定的了解,p5潜在并发症 失血性休克肺部感染 i1：安置心电监护，密切观察病人生命体征 i2：严密观察病人皮肤、甲床色泽眼睑是否苍白。 i3：根据病人病情遵医嘱，补充液体和 电解质，纠正酸碱平衡失调 i4: 遵医嘱给予止血药 i5：遵医嘱给予静脉输血治疗 i6：密切观察病人周围循环 i7：保持病室舒适环境 o1:病人生命体征稳定未发生失血性休克及肺部感染,p6自理能力受限 与安置心电监护有关 i1：急性期卧床休息，病情缓解后可在室内适当活动 i2：病情缓解后可撤除心电监护 i3：对病人肢体进行适当按摩，促进血液循环 o1：病人可在室内进行适当活动,p7睡眠形态紊乱 与担心疾病愈后有关 i1：保持室内温、湿度适宜，床单元整洁 。 i2：医护人员在操作是做到“四轻”。 i3：协助病人取舒适体位，让患者得到充分休息。 i4：向病人及家属讲解本病的预后，增强治疗信心。 i5：可给病人提供轻音乐舒缓其心情。 o1：病人得到充分休息,（一）一般临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄，肾功能等全身情况有联系。 急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现，出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色，如出血后血液在胃内储留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。,一、上消化道出血的临床表现：,大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发病的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循 环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。此外上消化出血患者可出现不同程度的氮质血症。一般在出血的情况下，氮质血症可持续34天以上。,二、如何评估出血量,一、一般状况 失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。,二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。,三、血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至9.3310.67kpa（7080mmhg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.679.33kpa（5070mmhg），更严重的出血，血压可降至零。,1.生活有规律，劳逸结合，保证充足的睡眠与休息。保持乐观的情绪，戒烟、酒、咖啡等刺激之品。 2.急性期禁食、水，待病情稳定后可给予适当的流质饮食，注意饮食卫生和饮食习惯，进