主动脉夹层护理查房(1).ppt

主动脉夹层术后护理查房,吴 欣,一、定义,主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。,病历汇报 患者，涂建国 ，男 ，50岁 ，已婚 患者于2014年1月2日上午10时左右骑摩托车是突感胸部闷痛，遂由家人送至丰城市人民医院就诊，行胸部ct检查提示升“主动脉夹层动脉瘤”，给予控制血压、心率，建议转至上级医院手术，遂当天送至我院住院，入院后积极完善相关检查，心脏彩超提示；降主动脉起始部夹层瘤形成；胸腹部cta示“主动脉夹层（debackey型）”积极控制血压、心率，于2014年1月3日在全麻体cpb下行“升主动脉置换+主动脉弓置换+象鼻支架植入术”，术后未苏醒，出现急性肾衰、发热，颅脑ct提示大面积脑梗，血象高，肾功能提升肌酐高，给予强心、利尿、抗感染、血滤等对症治疗。患者术后以来，昏迷，气管切开呼吸机辅助呼吸，反复发热，鼻饲管注食，出现急性肾衰，大便失禁，小便正常。,入院检查,t：36.0 p：85 次/分 r：21次/分 bp：104/50mmhg 专科检查：胸廓未见畸形,呼吸运动两侧对称，语颤未及增强或减弱，两肺呼吸音粗，双肺部未闻及干湿性罗音；心前区未见隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举感及震颤，心浊音界无扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。,辅助检查,2014年1月我院心脏彩超提示：降主动脉夹层瘤形成；左室肥大并左室舒张功能减退；升主动脉增宽；二尖瓣微量反流；三尖瓣微量反流；主动脉瓣轻度反流。 胸腹部cta提示：“主动脉夹层（debackey型）”,护理诊断及护理措施,p1.护理问题： 低效性呼吸形态-与手术，长期卧床，气道分泌物多有关 护理目标 ： 患者氧合好，呼吸道通畅 护理措施： 1：给予呼吸机辅助呼吸，充分供氧。 2：观察呼吸机模式与病人呼吸形态是否相符，出现人机对抗时及时处理。,3：密切观察有无发绀，注意呼吸频率、节律、深浅度的情况，有无呼吸困难。 4：监测血气分析，根据血气情况调节呼吸机参数。 5：及时清理气道分泌物，分泌物性质调节气道湿化大小。 6：协助病人更换体位，拍背体疗。 护理评价： 患者呼吸费力，任以呼吸机辅助呼吸，气道分泌物较多,p2、护理问题 清理呼吸道低效与气管切开,长期卧床使痰液淤积与有关。 护理目标： 患者痰液能得到及时清理，气道通气通畅 护理措施 1 ：评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度，及时调整气道湿化,2 ：保持室内适宜温度与湿度， 加强呼吸管道护理保持气道通畅 3 ：严格无菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染，口鼻腔与气道吸痰用水应分开，以免发生交叉感染。 4 ：严密观察病人呼吸情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。,5 ：监测血氧饱和度（sao2）定时测血气、及时调整呼吸机参数 6 ： 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出 护理评价： 患者痰液得到及时清理，气道通气通畅,p3、护理问题： 意识障碍-与脑梗引起的昏迷有关 护理目标： 患者意识障碍减轻或清醒 护理措施： 1：密切观察病情变化，注意观察患者瞳孔大小、对光反应、gcs评分、生命体征变化等。 2 ：使用冰帽，降低脑部组织的氧耗。,3 ：使用保护性约束，防止患者发生坠床。 4 ：眼睑涂红霉素软膏，并用醮生理盐水的纱布覆盖 5 ：使用刺激的方法唤醒病人，如给患者听收音机，大声呼唤患者等。 6 ：适当的安排家属探视，提供情感支持。 7 ：遵医嘱用药(胞磷胆碱/安宫牛黄丸等)促进苏醒 护理评价 ：患者任处于昏迷状态,p4、护理问题： 急性肾功能损害-与术中缺少血流灌注有关 护理目标：肾功能得到改善或恢复 护理措施： 1：持续床旁血液滤过 2：避免使用对肾功能有损害的药物 3：监测肾功能及电解质，监测act等，防治脑出血等并发症 护理评价：肾功能恢复不理想，肾功能（2014、1、22）尿素54.2mol/l,肌酐298.0umol/l,p5、护理问题： 水电解质酸碱平衡紊乱-与使用利尿剂、体外循环、使用呼吸机有关。 护理目标： 患者住院期间水电解质酸碱达到平衡 护理措施： 1 ：准确记录每小时尿量及24小时出入量， 严格限制液体摄入，维持水电解质平衡 2 ：遵医嘱血气分析及血清电解质，出现异常及时报告医生，进行处理,3 ：遵医嘱使用床旁血液滤过（crrt） 4：补充生理需求，遵医嘱调整液体种类，及输注顺序。 5 ：若为呼吸紊乱引起的酸碱失衡，应及时调整呼吸机参数。 护理评价： 患者水电解质失衡（1-22 血钾6.1mmol/l）,p6、护理问题 感染-与留置多根管道，长期带呼吸机，crrt有关（1-22白细胞计数20.79109/l） 护理目标： 患者住院期间感染得到控制 护理措施： 1:严密监测体温变化,严格无菌操作，严格做好手卫生。 2 :遵医嘱使用抗生素，并观察药物的药效及不良反应，根据药敏实验，调整抗生素。,3 : 保证引流管道通畅，不扭曲、打结，以免引流物淤积，引起细菌繁殖 4 ：做好基础护理，如口腔、气管切开、皮肤、会阴护理。 5 ：加强营养支持，提高病人抗感染的能力。 6 ：保持伤口敷料的清洁干燥，有渗血渗液时及时更换。 7 ：尽早拔管。 护理评价： 患者血象无明显改变，体温尚可,p7、护理问题：体温升高-与感染有关 护理目标：患者体温得到控制，体温正常 护理措施： 1 ：保持室内通风，室温在18-22，湿度在50-60%， 保证充足的营养摄入 2 ：密切监测体温变化，定时测量并记录体温，发热时合理使用降温毯，盖被要适中，避免影响机体散热 3 ：遵医嘱给予补液、抗生素、控制感染，观察、记录降温效果。 护理评价：患者体温得到控制，目前体温尚可在3638之间,p8、护理问题： 出血-与持续crrt及凝血功能障碍有关（1-22出现呼吸道、消化道、泌尿道出血） 护理目标 ： 患者住院期间出血得到控制 护理措施： 1 ：定时监测act值 2 ：遵医嘱使用止血药物，输注血制品，补充血容量及凝血因子 3 ：密切监测患者的血压、心率及中心静脉压,4 ：观察患者尿液及大便的颜色，皮肤淤血、瘀斑大小，评估出血情况 5 ：行膀胱冲洗，防止感染及尿路阻塞 6 ：护理操作轻柔，避免机械性损伤加重出血 7 ：停止使用crrt,或尽量无肝素床旁血滤 护理评价：出血较之前减少（肉眼血尿消失、大便颜色由鲜红变为暗红）,p9、护理问题：大便失禁 护理目标：患者未因大便失禁造成肛周皮肤破损 护理措施： 1：便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，再擦油剂予以保护。 2 ：及时更换被污染的床单、衣物。 3 ：保持病室环境整洁，定时开窗通风，去除病室内不良气味，使病人舒适。 护理评价：患者肛周皮肤完整,p10、护理问题： 潜在并发症：皮肤完整性受损-与意识障碍、长期卧床、水肿、大便失禁有关 护理目标： 患者住院期间皮肤完整，未发生压疮 护理措施： 1 ：定时翻身拍背，更换体位 2 ：易受压部位可用减压贴保护，防止压疮。,3 ：睡气垫床，定时按摩受压部位 4 ：保持床单位清洁，干燥、平整 5 ：观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度等、保持皮肤干爽，及时擦干汗液，被服随湿随换 6 ：加强营养支持提高皮肤抵抗力 护理评价： 患者皮肤完整，骶尾部皮肤出现深紫色压红。,p11、护理问题： 潜在并发症-再次发生心律失常（1-15发生室颤） 护理目标：未再次发生心律失常 护理措施： 1 ：密切观察病人的心律、心率及心电波形，出现异常及时通知医生进行相应的处理 2 ：为患者吸痰时，动作轻柔，调节合适的负压，避免刺激患者引起心律失常 3 ：控制感染，避免感染诱发心律失常 护理评价：患者未再次发生心律失常,p12、护理问题 有植物生存的可能-与术后持续昏迷不醒有关 护理措