儿童癫痫持续状态的处理课件

儿童癫痫持续状态 Status Epilepticus(SE) in Children,癫痫发作 Epileptic seizure 任何原因导致大脑神 经元异常过度、同步化 放电活动所造成的一过 性临床症状和/或体征,癫痫 Epilepsy 是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病,惊厥性癫痫发作 Convulsive epileptic seizure 伴有局部或广泛肌肉收缩表现的癫痫发作,非惊厥性癫痫发作 Nonconvulsive epileptic seizure 不伴有明显肌肉收缩表现的癫痫发作,SE定义,儿童SE,儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展,时间定义(治疗目的,操作性),时间定义(流行病学,病生 理和预后目的),儿童SE的定义 与成人定义一致: 一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态 (ILAE,2001) 争议 30min? 5min? 儿童癫痫发作持续时间常较成人更长,脑损伤,SE 第一天后,SE 第一周后,SE 第一月后,SE的分类,SE的分类,根据持续时间及治疗反应 Impending SE(early SE) 5min Established SE 30min Refractory SE(RSE) 对二线治疗无效，需全身麻醉治疗 Super RSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作，其中包括减停麻醉药过程中复发,早期SE,确定性SE,难治性SE,超级难治性SE,5min,30min,60-120min,SE的分类,根据发作类型 惊厥性SE Convulsive SE (CSE) 全面性 Generalized CSE (GCSE) 局灶性 Focal CSE(FCSE) 非惊厥性SE Non-convulsive SE (NCSE) 可以活动的患者 Ambulatory NCSE 全面性 Generalized 局灶性 Focal 危重患儿 NCSE in criNcally ill children,SE的分类:根据病因,Neurology 2006;67:15421550,儿童SE,儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展,儿童SE的预后（CSE）,死亡 近期死亡（SE后30天内）35% 热性惊厥SE (0.2%) 急性症状性 CSE (12.5%16%) 远期神经系统后遗症 继发癫痫，认知损害，行为异常，局灶神经系统损害 癫痫的风险：既往无癫痫病史的患儿，CSE之后发生癫痫的风险为30%-36% 可能更主要取决于潜在病因 SE复发,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:195-200,儿童SE的预后（CSE）,死亡 远期神经系统后遗症 SE复发 16%患儿在1年内复发 另一项研究的复发率 17% （2年内） 20% （4 年内） 10% （10年后） 本来就存在神经系统异常的患儿更易复发（88% ） 特发性SE和热性SE复发率分别为4% 和 3%,儿童SE,儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展,对儿童SE诊断评估的循证医学证据 (2093 children from 20 class III studies),血培养、 腰穿 AEDs 血浓度 毒物检测 遗传代谢筛查 EEG CT/MRI,Neurology 2006,67:15421550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据,血培养、 腰穿 血培养阳性2.5%，CNS感染12.8% 推荐 对于未怀疑CNS或全身感染的患儿无证据 建议或否定常规进行血培养及腰穿（Level U） AEDs 血浓度 32%癫痫患儿存在血浓度低 推荐 对于癫痫患儿应常规进行（Level B）,Neurology 2006,67:15421550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据,毒物检测 阳性率3.6% 遗传代谢筛查 阳性率4.2% 推荐 对于其他临床证据提示中毒或先天代谢缺陷可能，或原因不明的患儿，应进行毒物及遗传代谢检测（Level C),Neurology 2006,67:15421550,对儿童SE诊断评估的循证医学证据,EEG 推荐 对于判断SE儿童癫痫病灶辅助进行病因寻找有一定帮助，尤其对于怀疑NCSE者（Level C） CT/MRI 8%可提示病因 推荐 临床有指征或病因不明者，在病情稳定时进行 (Level C）,Neurology 2006,67:15421550,儿童SE,儿童SE概述 定义 流行病学 分类 预后 儿童SE的处理 对SE儿童的诊断评估 儿童SE的治疗 药物治疗流程 难治性及超级难治性SE治疗进展,SE的药物治疗,院前治疗 Out-of-hospital managements 苯二氮卓类 地西泮( 直肠） 咪达唑仑（鼻腔、口腔、肌注） 国内尚无粘膜喷雾的咪达唑仑，也无专门直肠应用的地西泮,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,SE的院内治疗,SE的药物治疗 院内治疗 In-hospital managements,一线治疗 苯二氮卓类 IV通路未建立 地西泮 (DZP) 0.3-0.5mg/kg 直肠 咪达唑仑 (MDZ) 0.2mg/kg, 肌注、鼻腔、口腔 IV通路已建立 劳拉西泮 (LZP) 0.1mg/kg(最大5mg) iv 1min 地西泮(DZP) 0.2-0.3mg/kg (最大10mg) iv 给药后观察5min，如仍发作可重复一次 40%患儿一线治疗可终止发作,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,SE的药物治疗 院内治疗 In-hospital managements,二线治疗 苯妥英或磷苯妥英 PHT 15-30 mg/kg (1mg/kg/min) (max 50mg/min) FosPHT 25-30 mg PE/kg IV at 3 mg PE/kg/min (max 150 mg PE/min) MDZ+PHT可使89%SE终止发作 注意：心血管不良反应、监测血药浓度,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,SE的药物治疗 In-hospital managements,二线治疗 苯巴比妥 20-30mg/kg IV at 2 mg/kg/min (max 60mg/min) 新生儿常作为一线，儿童缺乏大样本研究 注意：镇静、低血压、呼吸抑制 丙戊酸 20-40 mg/kg at 5mg/kg/min (10min以上） RSE终止率65%-100% 注意：怀疑遗传代谢疾病患儿慎用 左乙拉西坦 40 mg/kg IV at 5mg/kg/min （15min) 小样本前瞻性研究表明对于RSE有效 安全性较好,Semin Pediatr Neurol 2010, 17:169-175,SE的药物治疗 In-hospital managements,三、四线治疗(难治性SE) 咪达唑仑 戊巴比妥 硫喷妥 丙泊酚 发作终止后维持至少24小时（EEG达到暴发抑制状态） 添加口服抗癫痫药物（TPM，VPA，LEV，PB）（美国费城儿童医院）,SE的药物治疗 In-hospital managements,SE的药物治疗 In-hospital managements,三、四线治疗(难治性SE) 戊巴比妥 3-5mg/kg 负荷，继之0.3-3 mg/kg/hr（费城儿童医院） 5mg/kg负荷，继之5mg/kg.hr 硫喷妥 2-3mg/kg负荷，继之3-5 mg/kg.hr 优点 抗癫痫效果强 临床实践经验较长 可导致体温降低 理论上可能具有脑保护作用 缺点 药代动力学特点（0级动力学，蓄积，药物相互作用） 低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性,SE的药物治疗 In-hospital managements,三、四线治疗(难治性SE) 丙泊酚 2-3mg/kg负荷，可重复1-2mg/kg负荷量直至发作控制 ，继之4-10mg/kg.hr (费城儿童医院） 1-2mg/kg负荷，1-7mg/kg.hr(如48hr,48hr, 尤其儿童，合用激素 及儿茶酚时） 注射部位疼痛 可诱发不自主动作（如肌阵挛）,丙泊酚输注综合征,美国费城儿童医院CSE处理流程 2010,维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病因学检查,美国费城儿童医院CSE处理流程 2010,维持气道，呼吸，血流动力学，体温，血糖，病因学检查,英国NICE儿童CSE处理流程 （2011）,难治性及超级难治性CSE的治疗,超级难治性CSE占CSE10-15% 病因寻找及治疗 支持治疗 其他治疗 麻醉药 AEDs添加 低温 MgSO4 VitB6 免疫治疗 外科 KD 物理治疗,Shorvon S, Brain 2012, 135: 23142328,难治性及超级难治性CSE的治疗 一线治疗 麻醉药 咪达唑仑、硫喷妥、戊巴比妥、丙泊酚 至少维持无发作24-48hr, 缓慢减量，如复发则重复（周期性） 吸入麻醉： 异氟烷isoflurane /地氟醚Desflurane（研究较少） 在麻醉药基础上AEDs添加,难治性及超级难治性CSE的治疗,一线治疗 麻醉药 在麻醉药基础上AEDs添加 通过管饲 选药原则 两药联合 大剂量 避免频繁换药 相互作用少的药物 PK特性好的药物 肝肾毒性小的药物 避免GABA能药物 如：LEV、TPM、LCS,Shorvon S, Brain 2012, 135: 23142328,难治性及超级难治性CSE的治疗,二线治疗 低温 32-35度 MgSO4 2-6g/hr(成人），使血Mg3.5mmol/L VitB6 180-300mg 免疫 甲泼尼龙（试用1周）、IVIG、血浆置换 KD 外科手术,Shorvon S, Brain 2012, 135: 23142328,KD 个例报告（回顾性） 发作减少50%的时间为3-19天 KD1个月：2例无发作，2例减少75%，1例90% 不良反应：吸入性肺炎，胃食管返流，高甘油三酯血症,Epilepsia, 2011,52(11):e181e184,难治性及超级难治性CSE的治疗,三线治疗 迷走神经刺激 深部脑刺