中山大学南方学院学生家庭经济情况调查表.doc

中山大学南方学院学生家庭经济情况调查表填写要求：1、 学生本人必须据实填写下表，如有虚假一经查实，将给予相应的校纪处分。2、本调查表用黑色墨水笔或者黑色签字笔填写才有效。3、院(系)要严格根据实际情况进行审核。系 ： 年级： 专业： 学号： 日期： 年 月 日姓名性别出生年月民族政治面貌身份证号码是否孤残是否单亲是否烈士子女毕业高中家庭所在地省(自治区、直辖市) 市 县 乡(镇)现在家庭住址邮政编码家庭人口数籍贯省 市家庭电话(区号)直系家庭成员姓名年龄关系现在何处工作及职务每月工作收入（元）家庭电话（区号）其他收入生源类别：城市 城镇 农村家庭月人均收入： 元/月学费金额： 元主要社会关系姓名年龄关系现在何处工作及职务每月总收入（元）家庭电话（区号）与你家经济联系或供养情况家庭借贷款总额： 元借贷来源：亲戚朋友借款 私人贷款 银行贷款 其他申请国家助学贷款条件1 持有入学通知书（或学生证）及具有永久居民身份证或户口迁移证明的复印件。2 年满18周岁且具有完全民事能力（未成年人须提供法定监护人的有效身份证明和同意申请贷款的书面证明）3 遵纪守法，道德品质良好。学习认真，能正常完成学习任务。4 提供父母双方身份证复印件。5 提供父母双方工作单位，乡、镇、街道民政部门或县级教育行政部门出具的家庭经济状况证明材料（如特殊情况须另附证明。如残疾证、下岗证、失业证、孤儿、受灾等）。6 家庭经济特别困难。7 承诺毕业后按还款协议准时归还贷款。8 借款人提出贷款（每年最高不超过6000元）书面申请（送所在院系）。困难原因填写说明：1、学生在下表格左侧栏中对应存在的原因前面划，否则不划任何符号。2、院(系)困难生综合评议工作组在下表右侧栏内对学生划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划，如与事实不符，在对应的栏上划。此栏由学生本人划定(困难原因及代码)补充说明院系审核 11. 孤儿，无任何亲友资助 12. 孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难。 13. 双亲均患重病而失去劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源。 14. 单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没经济来源。限选一项 11 12 13 14 20. 无父亲(亡故或离异未再婚) 21. 父亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗) 22. 父亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) 23. 父亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力 24. 父亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) 25. 父亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)限选一项 20 21 22 23 24 25 30. 无母亲(亡故或离异未再婚) 31. 母亲因患重病而完全丧失劳动能力(需要长期治疗) 32. 母亲因患病而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) 33. 母亲因年迈(残疾)而丧失全部劳动能力 34. 母亲因年迈(残疾)而丧失部分劳动能力(因此导致正常收入减少) 35. 母亲(健康)无固定收入且收入低(因下岗等)限选一项 30 31 32 33 34 35 40. 家中成员(除父母)长期患病(需要长期治疗) 41. 家中成员(除父母)年迈(65岁以上，几乎无任何收入) 42. 家庭人口多(5口或5口以上)，但劳动力少(低于或等于20%) 40 41 42 43. 家中多子女上学 (高中2人以上不含本人) 44. 家中多子女上学 (初中2人或高中1人以上不含学生本人)限选一项 43 44 45. 本人患重病(正在治疗)(需医院诊断) 46. 本人意外致残(需医院诊断)限选一项 45 46 51. 家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭(需低保证明) 52. 家庭个体经营者破产负债(负债两万以上)限选一项 51 52 53. 家中遭受特大自然灾害(如：洪水造成粮食绝收且房屋倒塌) 54. 家中遭受严重自然灾害(如：洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌) 55. 家中遭受一般自然灾害(如：洪水造成粮食减产)限选一项 53 54 55父亲单位意见每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简述家庭经济状况单位主管签章：单位联系电话（区号）： 单位盖章：年 月 日母亲单位意见每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简述家庭经济状况单位主管签章：单位联系电话（区号）： 单位盖章：年 月 日乡镇街道民政部门或县级教育行政部门意见每月总收入： 元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简述家庭经济状况单位主管签章：单位联系电话（区号）： 单位盖章：年 月 日说明1如果单位意见空白，主管无签章，无证明单位联系电话，本表无效。2单位必须对资料的真实性负责。3务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。4若没有工作单位的须持有街道办事处（镇政府）以上部门证明。本人在校生活情况何时获哪类奖（助）学金及等级家庭及亲戚月平均供给款每月消费额参加勤工助学情况及其他收入适合勤工助学的特长宿舍宿舍电话其他联系方式家庭经济情况及生活情况是否特困生是