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文档简介

儿童脑瘫的 综合康复治疗,福州儿童医院脑瘫科,由发生于出生前至出生后1个月内的各种静止性脑损害,造成的一组以肢体运动功能障碍为主的综合征。 发生率:2(19),脑 性 瘫 痪,William John Little(1810 1894),英国皇家国立骨科医院的创始人。 首先描述了生后窒息与脑性瘫痪的关系。,三大诱因: 低体重儿 生后窒息 核黄疸,病 因,病 因(1),产前,近亲双亲 病毒感染 化学物质 放射损害 妊娠中毒 酒精中毒 吸毒 先兆流产 外伤,病 因(2),产中,早产 难产 宫内缺氧 生后窒息 脐带绕颈 前置胎盘 脑出血,病 因(3),产后,核黄疸 破伤风 外伤 感染 中毒性脑病 脑炎 先天性心脏病,病理分型,痉挛型(spasiticity type) 6070% 手足徐动型(athetosis type) 25% 共济失调型(ataxia type) 5% 混合型(mixed type) 10% 弛缓型(dystonia type),痉挛(spasiticity),速度(力量)依赖被动活动关节时来自肌肉的 阻力与速度(力量)成正比,僵(强)直(rigidity),时间依赖被动活动关节时来自肌肉 的阻力自始至终存在,手足徐动(athetosis),典型手指不自主动作 指痉症,共济失调 (ataxia),典型宽横距步态,临床分型,单瘫(monoplegia) 截瘫(diplegia) 双侧瘫 偏瘫(hemiplegia) 三肢瘫(triplegia) 双重偏瘫 四肢瘫(quadriplegia) 全身受累(total involvement) (扭转性痉挛痉挛除外),偏瘫,截瘫,全身受累,临床表现 (1),孕产史(早产、先兆流产、低体重儿、宫内窘迫、生后窒息等) 发育史(动作、语言、智力发育迟缓 ) 主症发展史(痉挛演变、功能演变、) 伴随症状(智力缺陷、构音障碍、流涎、) 日常生活能力(ability of daily life ,ADL ) 家族史(类似病例以资鉴别),病史,临床表现 (2),姿势(卧、坐、站、走、跑)异常 症状演变:四肢肌张力增高或波动性增强或低下、肌力正常或减弱、尖足、剪式步态、肌腱挛缩、关节活动受限,智力缺陷、构音障碍、视觉障碍(皮质盲)、斜视、听力障碍、流涎等,体征,体征,关节(挛缩、稳定性) 力量(肌力、控制能力) 神经系统(生理反射、病理反射) 特殊体征(神经系统、肌肉骨骼系统) 神经系统发育迟缓,椎体外系征或椎体束征阳性,痉挛性偏瘫,痉挛性截瘫,痉挛性截瘫的步态,坐 姿,椅坐位,长坐位,折刀征(clasp-knife sign) 痉挛,屈肌回缩反射(flexor withdrawal reflex) 混淆反射(confusion reflex),屈髋、屈膝各90 抗阻力屈髋,同时出 现自发踝背伸为阳性。,肌张力分级(Ashworth 1964),1级:正常 2级:轻度增高,折刀征阳性 3级:增高,关节被动活动困难 4级:明显增高,关节被动活动困难 5级:强直 Bohannon和Smith进行了修订(1987),股直肌挛缩(Ely 征),托马斯征(Thomas Sign) 屈髋挛缩,哪一个准确?,俯卧位髋关节屈曲挛缩检查(Staheli 1977),骨盆跨于诊查台边缘 一手置于髂后上棘 另一手缓慢后伸髋关节 测量骨盆开始移动时股 骨与台面所成之角度,国角(popliteal angle) - 国绳肌挛缩,膝关节固定屈曲的角度 仰卧 屈髋90 被动伸膝至受阻,查 体 要 点,反复检查,鉴别假阳性与假阴性 不同条件下检查(清醒、睡眠、安静、兴奋) 不同检查者进行检查,诊断:,三要素: 发病诱因 静止性运动发育迟缓史 椎体束征或椎体外系征阳性,诊断:,伴随症状: 斜视、流涎、姿势异常 智力障碍、听觉障碍、言语障碍、视觉障碍 颅脑CT的表现 肌电图示上运动神经元损害或伴有周围神经传导速度减慢 共济失调型及手足徐动型脑瘫儿可伴有肌损害,诊 断,自 然 转 归,至岁可以独立稳坐,可独立行走。 岁才可稳坐,半数可站立或行走(Paine)。 痉挛型偏瘫患儿至21个月才会行走;多数脑瘫患儿至岁方可熟练行走(Bleck)。 至岁仍可引出原始反射,提示大脑发育不良,难有行走能力。,治 疗,治疗目的: 针对原发病灶的治疗,抑制异常及原 始的姿势反射,引出正常的生理反射,促进运动发育 矫正现存畸形、预防继发畸形,生活自理、回归社会,交流能力:语言、阅读、写作 日常活动(activities of daily living ADL):进食、如厕、更衣、入浴 行动方式(mobility):室内/室外行走、使用助行器械、使用专用/标准设施、出行方式 行走能力:独立/介助/强化介助(physiological walker)行走,疗效的评估,治疗方法 系统康复,预防和教育:特殊教育、康复教育(心理、社会) 功能训练:运动康复(physicaltherapy PT) 作业疗法(occupational therapy OT) 语言矫治(speech therapy ST) 中医疗法: 汤剂、针灸、穴位封闭、物理疗法 运动疗法(体育疗法) 药物:苯酚、肉毒毒素、脑活素、安定 器具:支具、轮椅、助行器、自助具 外科手术:骨科、神经科,治疗手段,中医手段 西医手段 综合治疗组合手段 家庭与社会参与手段,中医手段,中医对脑瘫的认识: 先天不足 父母精血不充,成胎之时浇灌不足,受胎之后,气血难以长成,出生后身体怯弱,肝血肾精不充,经脉失养而痿弱,以至瘫痪 从整体出发,辩证施治,标本兼顾,补益肝肾,醒脑开智益神,兼以活血化淤,疏通经络,调理气血阴阳的平衡,中医手段,汤剂: 痉挛型脑瘫:祛风散寒、调理气血 弛缓型:补肝肾、养脾胃 智障型:补气血、益心神 穴位注射疗法: 通过多种治疗因素,共同作用于机体而产生治疗效果,既有中医范畴内的治疗作用,又有现代药物学方面的治疗作用,穴位注射药物治疗 神经营养药,脑复康 脑活素 脑苷肌肽 申捷,中医手段,熏洗疗法:透骨草、伸筋草、红花 作用机理: 刺激作用 药物作用 综合作用 通过不同方法将药物作用于局部组织,使局部组织内的药物浓度显著高于其它部位,故局部疗效明显,而且疗效迅捷,中医手段,中医康复 针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频 头皮针灸疗法 剌激头部的经络腧穴,来调节气血运行和脏腑功能状态。取百会穴、四神聪、运动区、语言区、区平衡区,西医手段,综合康复功能训练 药物 体育疗法 器具 外科手术,西医手段,综合康复 物理治疗,超短波 红外线蜡疗 音频 水疗 小脑电刺激 ,康复治疗,OT PT ST 中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频),康复治疗,OT PT ST 中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频),康复治疗,OT PT ST 中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频),西医手段,功能训练内容: 肌力增强训练 关节活动度及稳定性训练 平衡能力训练 肢体控制训练 协调能力训练,西医手段,功能训练方法: 体干的回旋: 仰卧位转动下肢促进躯干的旋转 俯卧位于膝上,一侧上肢上举促进躯干回旋 翻身训练: 双上肢翻身诱发训练: 患儿仰卧位,双上肢上举,治疗师固定患儿的前臂,帮助患儿同侧上肢向后,对侧上肢向前方运动,使体干旋转完成翻身动作,西医手段,翻身训练: 双下肢翻身诱发训练: 患儿仰卧位,治疗师双手分别抓住患儿的踝关节,使同侧 的下肢向后,对侧的下肢向前内运动,使骨盆旋转完成翻身动作 对于较小的患儿,也可用骼前上棘向后压迫刺激,对侧肩胛骨内侧缘下1/3向前压迫刺激,形成捻转性刺激,可诱发躯干立直和进一步翻身。注意下侧上肢向躯干90度成角,以利抬头,翻身后形成肘支撑,西医手段,坐位正确姿势保持训练: 端坐保持训练: 患儿坐在治疗师一条腿上双手支持在腿上,双足平放在垫上,使髋膝踝关节保持90度屈曲,治疗师则用手握住其肩膀,保持坐位,使之向前内方向运动,西医手段,长坐位保持训练: 患儿仰卧位治疗师用手将患儿两髋关节外展、外旋,膝关节伸展,使其坐起,身体前弯,髋关节屈曲 关键点为控制大腿内侧靠近膝盖处保持这种姿势,保持坐位使其学习独自向前弯腰,西医手段,促进手的发育 被动活动: 手的功能活动不仅与反射的运动模式,也与肩关节、肘关节、及前臂的运动好坏有关,而且与知觉、视觉、感觉运动能力密切相关 手的认识: 对于较小的患儿,帮助患儿的手在其视力范围运动,促进对手的认识。而双肘的支撑为双手的发育打下基础,西医手段,双手中线位取物: 稍大的孩子,可将玩具放置其中线位,诱发患儿主动用手交替去抓玩具,也可用儿歌等引导患儿 双手的抓握: 最初先训练患儿抓握大的物品。如:积木、大号木钉。其次再训练患儿指腹 捏。如捡玻璃球、彩球。最后是指尖捏。如捏小铁钉、小绿豆等,西医手段,手眼协调性训练: 双手串珠训练: 患儿一手拿珠子,一手拿一根棍在身体中间位练习串球,训练手眼协调及双手协调能力 单手夹球训练: 患儿一手将小球夹到瓶子里或夹在指定位置,训练手眼协调性,西医手段,套圈: 练习握住及忽然放手动作,改善手眼协调和发射投掷动作 摆积木: 训练拇指张开,抓握及手眼协调运动,西医手段,认知功能训练: 让患儿用双手触摸不同质地及弹性的玩具,让其感知粗糙、光滑、弹性等等不同的物品 根据患儿实际智力发展水平训练其对大小、形状、颜色、空间、图形、数字认知能力,西医手段,社会行为的训练: 痉挛影响了其行走等肢体功能,使得其活动范围窄、接触少,彼此间少有交流,应采取小组治疗、小组游戏的方法 如:选择多个功能相似的患儿一起抛球,折纸等游戏,促进患儿间的接触和交流,西医手段,日常生活动作训练: 进食运动训练 体位:应选择抑制全身肌张力升高,身体双侧对称,一切动作都由身体中线开始的体位 患儿头向前倾,背部伸直,双肩内收,髋关节外展且屈曲成直角,膝关节屈曲,膝关节屈曲略高于髋关节,双足平放于支撑物上。一手固定饭碗,一手握勺进食。饮水动作应选用有两个把手的杯子令患儿双手紧握杯子的两只耳朵。头在中线,双手同时举起喝水。,西医手段,更衣动作: 对于一岁的患儿,应让患儿学习认识身体各部位及衣服的名称。如:把上肢放进衣袖里,把脚放进裤子里,帮助患儿学习指令与他们身体部位的动作和所穿衣之间的联系 仰卧位更衣时,应在其颈下加枕头使头前屈,且使髋、膝屈曲使其保持一个 放松体位再进行更衣 侧卧位更衣时,应保持头前屈,髋、膝屈曲的体位,进行更衣,西医手段,俯卧位更衣时,可趴在治疗师腿上进行更衣 对于较大的患儿可训练其坐位时更衣,治疗师应帮助患儿保持髋关节屈曲及身体前屈体位, 衣服应裁剪肥大,宽松,质地应舒适、柔软,便于患儿穿脱,西医手段,整容动作: 痉挛型脑瘫的患儿,双手一般功能较下肢好 患儿可完成整容动作 应先教会患儿识别牙刷、牙膏、梳子,再教患儿如何使用,西医手段,入厕动作: 入厕前应具备的能力: 向便器移动 衣服穿脱 便器移动 排泄 手纸的使用 用水冲洗、洗手等,西医手段,对于较大的患儿,可以改造厕所 在两旁安扶手,或者使用可移动式便器等 先日间训练,后夜间训练 先训练小便,后训练大便 先训练使用痰孟,后训练用坐厕,再训练穿衣、脱衣、清洁及表示入厕等技巧 方法: 以14日内入厕情况找出患儿的入厕规律并划出基线,从记录中选择开始训练时间,制定训练计划和目标,治疗组合手段,治疗理念: 效果第一,痛苦第一,社会效益第一,治疗组合手段,A、1岁: 大脑皮质发育尚未成熟,存在生理性发育空间,治疗组合为药物+中医针灸+穴封+功能训练 以药物+穴封为主,中医针炙+功能锻炼为辅 肢体张力以驰缓型为主,通过规范、循序渐进的方式,可获得满意的疗效,这是最佳的治疗时期,治疗组合手段,B、13岁: 周围神经髓鞘发育尚未成熟,小儿肢体肌张力呈逐步增强趋势,在一定程度上影响运动发育及肢体骨胳发育 强调药物治疗+运动治疗 两者治疗重点同样重要,可辅以汤剂、针炙等中医手段 不强调手术治疗,治疗组合手段,C、35岁: 病情稳定 药物是针对原发病灶治疗,给患儿一次良好的治疗机会 以中医手段+运动康复为主,辅以药物及物理治疗 同时观察疗效,强调降低远期致残率,以利主要治疗手段的实施 必要时手术治疗,治疗组合手段,D、大于5岁: 肢体畸形较稳定 以手术改善运动条件为主,为运动治疗创造条件 必要时辅以中医手段及物理治疗,家庭与社会参与手段,关于早期干预的问题,早期干预 凡出生前、出生时、出生后各种原因造成大脑神经细胞缺血、缺氧,在未显现临床症状,而时间在3个月内,采取的早期预防性治疗措施 国外及省外成立早期干预门诊已很普遍 对降低远期致残率有明确的统计学意义,氧疗在脑瘫患儿治疗过程中的应用,氧疗:凡能够通过系列治疗手段,提高组织细胞的氧含量,而又不危及机体健康的种种治疗手段 氧疗的方法:高压氧仓、化学性氧疗(药物),压力泵氧疗等 一种辅助性治疗 国内学术界已统一认识,3个月内有效,6个月内效果可疑,9个月后无效,脑瘫治疗中需明确的概念及治疗意义,脑瘫在目前是不可能治愈的,只有好转 治疗目的: 降低远期致残率 使患儿生活自理,回归社会、提高生活质量 为社会及家庭减负 社会效益大于经济效益,外科治疗的意义,为功能训练创造条件 预防畸形的出现和进展 改善患儿自身条件、方便护理,Eugene Bleck,美国斯坦福大学骨科 教授、美国脑瘫学会前任 主席、斯坦大学儿童医院 院长。著有脑瘫的骨科 治疗 (Orthopaedic management in cerebral palsy)。此书被称为该学 科的圣经。,局部病理进展,正常 覆盖不良 半脱位 脱位,关节不稳定的转归,骨 科 手 术,软组织松解术的作用,矫正固定畸形(直接去除短缩因素) 部分缓解痉挛(减少机械长度,降低肌梭 兴奋性) 保护关节(改善关节位置,恢复力学环境),髋关节内收畸形,内收肌切断;指征:髋关节外展小于 2030,保留大收肌 股薄肌切断;指征:Phelp征阳性 内收肌后移;指征:合并屈髋畸形,屈 髋 畸 形,指征:固定屈髋大20 髂腰肌切断 腰大肌松解/延长 股直肌/缝匠肌延长,髋部骨性手术,髋内旋畸形 股骨旋转截骨 痉挛性髋脱位 切开复位 髋臼成形 广泛软组织松解,屈 膝 畸 形,国绳肌延长 国绳肌起点切断;指征:直腿抬高 小于30,无挛缩 国绳肌上移(Egger手术);改良术 式:内侧国绳肌外移 髂胫束松解 股骨髁上截骨不可取,马 蹄 足,腓肠肌腱膜切断;指征:无比目鱼肌挛缩 跟腱延长;指征:固定跖屈大于5 跟腱前移 胫后肌前/外移 腓肠肌起点下移 跟骨截骨;指征:跟骨内翻 三关节融合;指征:年长儿固定畸形,外 翻 足,腓骨肌延长/前移 距下关节囊外融合 (GriceGreen手术) 平足治疗困难,关于上肢矫形的意义,单侧受累,改善外观,发育成熟后手术 双侧受累,多见于全身受累型,病变重 改善的可能性不大。,关于脊柱畸形,多见脊柱侧弯(全身受累型)、 脊柱滑脱(截瘫型) 及早应用支具,矫正下肢畸形, 减少致畸因素 手术以大范围内固定(unit棒)、 大 量植骨为主,软组织手术要点,留短切长 (短肌为关节稳定肌,长肌为主要致畸肌) 适量延长 (去除挛缩要充分,缓解痉挛仅延长相应 长度的一半) 适时手术 (尽量在挛缩发生之前) 慎重移位 (脑瘫与儿麻病理不同),神经外科手术,立体定向切断术 小脑电刺激术 脊神经后根接合部切断术 选择性脊神经后根切断术 神经肌支切断术,主要治疗观察指标:,患儿独坐及独站情况 肌力和肌张力的改变 下肢腱反射、巴氏征、霍氏征、踝阵挛 行走功能 周围浅表神经传导速度 体感诱发电位(SEP) 智力情况,选择性脊神经后根切断术,Selective Posterior Rhizotomy (SPR),手术原理,通过切断脊髓反射反射弧的传入通路(后根),削弱亢进的脊髓牵张反射,达到削弱以至解徐肌肉痉挛的目的。 脊神经根自脊髓表面发出至出椎间孔之前运动根(前根)与感觉根(后根)处于解剖分离状态,允许手术安全操作。,脊髓反射及环路,脉冲电刺激下肌电反应,麻醉与体位,气管插管 膝肘俯卧 吸入

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