新生儿机械通气课件

新生儿机械通气 新生儿科 肖瑶,内 容 概述 新生儿呼吸机的选择及临床应用 机械通气模式及参数 呼吸机的撤离 机械通气的日常护理,什么是呼吸机 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸， 增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗， 节约心脏储备能力的装置。,呼吸机的发展 1779年，Curry首次在人体进行了气管插管。 1880年英国的MacEwen首次行经口气管插管。 1895年Kirstein在柏林首次介绍直接喉镜的应 用。 1907年美国的Jackson医师将其加以改进。此后， 喉镜直视下气管插管方法便成为标准技术。 现代新生儿机械通气开始于 1953年Donald 与Lord的报道 1971年，Greory报道了使用持续正压通气治 疗RDS 1971年，Kirby发明了IMV 19711995年，大量使用新生儿呼吸机 高频正压通气，体外膜肺的发展 1990年，美国FDA批准肺表面活性物质销 售，使RDS治疗有了新方法,呼吸,机的类型,按照与患者的连接方式分为 无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接 有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者,正压通气无创呼吸机的类型依照其功能不同分为： 持续正压呼吸机（cpap）、 全自动正压呼吸机（autocpap）、 双水平正压呼吸机（bipap）,按驱动方式分类 气动气控呼吸机：通气源和控制系统均只以氧气为动力来源。多为便携式急救呼吸机。 电动电控呼吸机：通气源和控制系统均以电源为动力，内部有汽缸、活塞泵等，功能较简单的呼吸机。 气动电控呼吸机：通气源以氧气为动力，控制系统以电源为动力。多功能呼吸机的主流设计。,按通气模式分类 定时通气机（时间切换）： 按预设时间完成呼气与吸气转换。 定容通气机（容量切换）： 按预设输出气量完成呼气与吸气转换。 定压通气机（压力切换）： 按预设气道压力值完成呼气与吸气转换。 定流通气机（流速切换）： 按预设气体流速值完成呼气与吸气转换。,定压型（Pressure-limited） 当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送 气，由吸气相切换为呼气相 包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)， 双水平气道正压(BiPAP)，分钟指令通气（MMV）, 定容型（Volume-limited） 呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由 吸气转呼气。 包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同 步间歇指令通气(SIMV),按压力和流量发生器分类 恒压发生器：通气源驱动压低，吸气期恒压，吸气流随肺内压而变化。 非恒压发生器：通气源驱动压低，在吸气期发生规律变化，吸气流受驱动压 和肺内压双重影响。 恒流发生器：通气源驱动压高，气流在吸气期不变。 非恒流发生器：通气源驱动压高，气流在吸气期发生规律性变化。 压力发生器适用于肺功能正常患者，流量发生器适用于肺顺应性较差的患者。,便携式无创呼吸机,无创,有创,国产高频放射呼吸机,国产常频呼吸机,什么时候需要使用呼吸机,当婴幼儿并发急性呼吸衰竭时，经过积极的保守治疗无效，呼吸减弱和痰多且稠，排痰困难，阻塞气道或发生肺不张，应考虑气管插管及呼吸机。,相对指征 频繁、间歇性的呼吸暂停，药物干预无效 血气分析急剧恶化，机械通气估计难以避免 ，呼吸非常困难，为了减轻呼吸做功 应用肺表面活性物质,呼吸机使用绝对指征 长时间的呼吸暂停 PaO260%-70% PaCO2 60mmHg,伴持续酸中毒 全身麻醉患儿,新生儿呼吸机的选择 定时、限压、持续气流型呼吸机 应考虑： 适合新生儿呼吸生理要求 根据疾病种类选择 对通气模式的要求 经济情况,呼吸机的适应症 各种原因引起的急性呼吸衰竭， 包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。 慢性呼吸衰竭急性加剧。 重度急性肺水肿和哮喘持续状态。 小儿心胸外科的术中术后通气支持。,呼吸机的禁忌症,气胸与纵隔气肿未行引流者。 大量胸腔积液。 巨大肺大泡。 低血容量休克未纠正者。 急性心梗伴有心功能不全者。 但气胸、支气管胸膜瘘、急性心肌梗塞、 心功能不全者，必要时可使用高频通气,通气模式,通气模式 压力支持通气(PSV):是一种压力辅助通气模式,自主呼 吸触发预置气道正压作为吸气时辅助.吸气的启动时间,流速和容量均由患者自己控制. 呼气末正压通气(PEEP):由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上. 持续气道正压通气(CPAP):在自主呼吸时,吸气和呼气期均保持气道正压,因而可防止肺泡萎陷,增加功能残气,改善肺的顺应性.,同步间歇指令通气(SIMV):在同一分钟内即有机械通 气又有自主呼吸,共同构成每分钟通气量,目前的观点认为应首选此模式,尽量避免人机对抗,主要用于撤机前. 高频通气(HFV):是一种高频率低潮气量,非密闭气路条 件 下的通气模式,频率为正常呼吸频率的四倍以上,潮气量接近或低于解剖死腔.,新生儿机械通气参数,潮气量(VT) 成人 : 10 15ml/kg 儿童: 5 7 ml/kg 足月儿: 6 8 ml/kg 早产儿: 4 6 ml/kg,呼吸频率(F)：40 60次/分,吸气时间(Ti)： 0.3 0.5 s,每分通气量(MV): VT x f = L/min 0.2 -1L/min,呼气时间(Te):根据吸呼比 气流速度(lnsp Flow):40-60L/min,吸气峰值(PIP) 15 20 cmH2O (正常-中度呼吸困难) 20 25 cmH2O (中-重度呼吸困难 ) 25 30 cmH2O (重度呼吸困难 ) 最高不超过30-35cmH2O,呼气末压力(PEEP) 2 3 cmH2O （生理水平） 0 2 cmH2O (无-轻度肺扩张困难) 3 6 cmH2O (中度肺扩张困难) 5 10 cmH2O (重度肺扩张困难，持续低氧血症),管路的连接,呼吸机机械通气的监测 对呼吸机工作状态的监测 机械通气病儿的护理 ,：,：,呼吸机参数的调节和记录 参数由有经验的呼吸机治疗师或医师调节。 每次调节呼吸机参数后应及时记录。 记录的内容包括： 通气模式、吸气峰压、呼气末正压、气道平均压、呼吸频率、吸入氧气浓度、吸气时间等。,保持呼吸回路管道通畅 避免呼吸机回路管道扭曲、折叠、受压、赌塞、管道积水 正确设定报警限并及时处理报警信号 气道压力、通气量、氧浓度、电源断电等报警,通气量报警 患者原因:自主呼吸能力差 病人气道不通畅 病人自主呼吸较强 呼吸机原因:漏气 脱管 呼吸机设置不当:通气量报警的上限设置太高 TV或MV设置过大 触发敏感设置不当 触发敏感设置不当,压力报警 自主呼吸与机械呼吸对抗 (人机对抗),肺部并发症,机械通气病儿的护理 病情观察 变换体位、翻身与拍背 气道温湿化 吸痰 口腔护理 呼吸管路的护理 撤机后的护理,机械通气病儿的护理,每隔 12小时翻身一次，变换位，可按左平右平左的顺序进行在病情允许的情况下，可进行四肢及受压部位的 按摩或抚触，以促进血液循环 胸部物理治疗法：震颤拍背排痰,变换体位、翻身与拍背,气道温湿化 机械通气患儿易致气道阻塞、肺不 张和肺部感染等并发症。 加强气道湿化可防止呼吸道粘膜干 燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及 排痰不畅可预防相关并发症,吸痰 完整的吸痰包括清除口腔鼻腔、咽部及人工气 道（气管插管等）内的痰液. 气管插管内的吸痰： 注意无菌技术、两人操作 吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/31/2 吸痰前后给患儿吸高浓度的氧气,吸痰的注意事项 吸痰的负压不易过大 早产儿：小于13.3kPa(100mmHg) 足月儿 : 小于20.0kPa(150mmHg) 吸引时间小于10秒 先吸引气管导管内的痰液，再吸引咽部、鼻腔的分泌物,吸痰过程中若病儿出现低氧血症，应暂停吸痰， 立即给予复苏气囊加压给氧，缺氧症状纠正后再吸痰。,气道灌洗： 气道分泌物粘稠，难以吸引向气管导管内注入0.51mlNS后再吸引,口腔护理 是减少机械通气相关性感染的重要措施之一 口腔的病原微生物及定值菌多 会厌的保护功能丧失，分泌物易流入气道诱发感染。 因此，应每日做口腔护理4次，可以选用NS、3%的双氧水或3% 的硼酸水。,呼吸机相关性肺炎,胃食管返流,使用呼吸机判断治疗有效的依据 昏迷患者神志清醒，烦躁转安静 患者呼吸与机械通气同步 双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀 血气分析结果逐步好转 血压基本正常 ,呼吸机的撤离 撤机时呼吸生理参数 呼吸机方面 PIP1015cmH20 PEEP24cmH RR10次/min,气体交换方面 P 7.357.45 PaCO2 3545mmHg(4.66kPa) PaO2 60100mmHg(813.3kPa) FiO20.4 PEEP3,停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械通气 30次/min或较原基数增加10次/min PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降 pH7.35 PaO260mmHg(8kPa),SaO2110次/min或较原基数增加20次/min 心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上 早搏；心室传导障碍改变；ST段变化 BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高 或下降2.67kPa(20mmHg)，收缩压下降,撤机后的护理： 减轻呼吸道粘膜水肿保持呼吸道通畅 适当的给氧方式 密切监测病情变化,机械通气是一门集体工作 医生护士技术人员应经过专门培训 一旦通气开始大部分工作是护理工作 护理人员的技术水平,护理工作的质量关系到机械通气 的成败,谢 谢,欢迎批评指正,血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段。,血气分析,血气分析标本的采集： 部位的选择：桡动脉，股动脉，头皮动脉， 颞动脉,也可用动脉化毛细血管血，只是PO2低于动脉血；静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大,用的选择 2ml注射器+一次性头皮针 一次性动脉血气针 动脉留针,抗凝：肝素钠2ml+0.9%NS250ml 抗凝少了：血液集，堵塞血气分析仪 多了：影响血气和离子的检测结果，误导临床,常用指标 酸碱度 参考值7.357.45。7.45为失代偿性碱中毒。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。代偿性酸或碱中毒时PH均在7.357.45的正常范围之间。 二氧化碳分压 参考值4.655.98kPa(3545mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。 二氧化碳总量 参考值2432mmHg，代表血中CO2和H2CO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 氧分压 参考值10.6413.3kpa（80100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。 氧饱和度 参考值91.9%99%,注意防止血标本与空气接触，应处于隔绝空气的状态。与空气接触后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血标本。,标本放置时间：宜在30分钟之内检测,采血前应让病人在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差。,注意事项,呼吸机操作流程 1、将呼吸机管道、氧气和电源连接好。开机顺序为空气压缩机-湿化器-主机。并进行机器自检。(呼吸机的关机顺序正巧之相反，即先关主机-湿化器-空气压缩机，再关闭气源。) 2、选择呼吸模式。首先先确定是控制呼吸还是辅助呼吸，然后确定机械通气的方式。,高压报警： 一般提示气道阻力增高，肺顺应性下降，人工气道或管道不畅。 原因1：由于患者激动，烦躁不安，想要交谈引起。 处理措施：检查患者是否咬住气管，自主呼吸是否与呼吸机同步，当呼吸机送气时患者是否屏住呼吸：必要时使用镇静剂或采取舒适体位；检查牙垫放置位置是否合适；呼吸机潮气量设置是否过高；建立会话以外交流方法：如图片、写字等。 原因2：由于患者咳嗽引起。 处理措施：找出原因，是否气道分泌物过多、气管插管移位、湿化不够而刺激呼吸道、支气管痉挛等因素引起，或呼吸机管路牵拉气管插管刺激气道粘膜而引起；吸痰或使用有效的吸引技术；增加湿化，可给雾化吸入器内添加水，检查湿化器是否出现故障；调节呼吸机机械臂，以免呼吸机管路牵拉气管插管。,原因3：患者出现病情变化或并发症：如气胸、支气管痉挛、肺水肿、ARDS、血胸。 处理措施：医生对患者进行细致查体，并查血气分析及胸片，准备好胸腔闭式引流及急救设备；对支气管痉挛者，调节机械通气方式，同时给予支气管扩张剂；对肺水肿者，应用利尿剂，监测出入量，并查胸片。 原因4：呼吸机冷凝水过多、管路打折、病人压住管路、病人咬管、气道分泌物阻塞、插管移位进入右支气管或支气管痉挛。 处理措施：断开呼吸机（不超过10秒），清除管路内积水；如果管道内积水进入病人气道，可进行吸痰，吸痰后监测不良反应；检查管路、解除打折等原因，必要时，使用简易呼吸器人工呼吸以提高氧分压。,低压报警 原因1：由于气囊漏气，气囊充气不足造成，临床上可表现：呼吸急促、紫绀、还可以听到咽喉部有漏气声或听到患者讲话声。 处理措施：可将气囊逐渐充气直到听不见漏气声为止；如果患者出现呼吸急促、紫绀加重，立即使用简易呼吸器进行人工呼吸；如发生气囊破裂，给予更换气管内导管