消化性溃疡——大学课件.ppt

消化性溃疡 peptic ulcer,天平理论（学说）,攻击因子（侵袭因素）：胃酸、胃蛋白 酶、微生物(hp)、胆炎、乙醇、药物等。 防御因子（保护因素）：黏液/碳酸氢盐 屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞 更新、前列腺素和表皮生长因子等。 du主要与攻击因子作用过强有关； gu主要与防御因子作用减弱有关。,幽门螺杆菌（helicobacter pylori,hp）感染,1）pu患者hp的感染率明显高于普通人群；（血清流行病学和组织学） 2）根除hp后，可以促进溃疡愈合，并显 著降低溃疡的复发率。 3）用hp可以复制慢性胃炎的动物模型，而慢性胃炎是pu的前驱病变。,hp造成pu的原因（机理）,hp感染改变了粘膜防御因素与侵袭因素间 的平衡。 定植 局部炎症和免疫反应 防御/修复 ； 增加胃酸分泌 侵袭因素 hp的毒力因子包括定植因子和损害因子,定植因子：“氨云”、黏附因子及胃粘膜上黏附因 子的受体。 能够定植于十二指肠是因为十二指肠粘膜有胃上皮化生。 损害因子：包括下列因素： 1）分泌尿素酶产氨； 2）分泌空泡毒素（vaga）； 3）细胞毒素相关基因（caga）蛋白； 4）酯酶和磷脂酶a； 5）免疫损伤（抗原模拟antigenic mimicry） 6）引起高促胃液素血症，胃酸增多。,hp感染引起pu的机制（假说）,“漏屋顶”假说：“屋顶”：胃粘屏障 （gu） “雨”：胃酸 “泥浆水”：h+反渗 “六因素假说”：hp感染 (du) 胃酸-胃蛋白酶活力增加 十二指肠炎 胃上皮化生 高胃泌素血症 碳酸氢盐分泌减少,胃酸增多主要与du有关，增多的原因,1）壁细胞总数（parietal cell mass pcm）增多(遗传和高胃泌素血症) 2）壁细胞敏感性增强（胃泌素受体亲和力增强和生长抑素减少） 3）胃酸分泌的负反馈抑制机制缺陷 4）迷走神经张力增强。,特殊溃疡,后壁慢性穿孔：疼痛加剧，痛点固定，放射至 背部，抗酸无效。 急性穿孔：突发剧痛并波及全腹。 急性出血：突发眩晕等。 复合性溃疡：du与gu同时发生。 多发性溃疡：2个以上。 巨大溃疡：直径 2cm。 幽门管溃疡：发生于幽门管，餐后即刻痛，治 疗效果差，并发症多。,球后溃疡：十二指肠球部以下的溃疡。x线检 查易漏诊，夜间痛明显，易出血，治疗 效果差。超越十二指肠第二段者，常提 示胃泌素瘤（gastrinoma，zollinger- ellison syndrome）。 老年消化性溃疡：不典型，并出血者难止，胃 溃疡多为高位，巨大溃疡较多，需与胃 癌鉴别。,hp检测 1.血清抗hp抗体 2.快速尿素酶试验（侵袭性首选） 3.微氧培养 4.涂片或he染色 5.giemsa或warthin-starry（特殊）染色 6.13c或14c-尿素呼气试验（根治复查首选） 7.粪便菌体抗原检测,x线钡餐检查,直接征象：龛影，有确诊价值； 间接征象：压痛、切迹、激惹、畸形，仅 提示有溃疡的可能，不能确诊,胃镜检查和粘膜活检,准确性和敏感性均高于x线检查，是诊断和鉴别诊断的最主要手段和依据。直观准确。,胃镜检查的适应证和禁忌证,适应症：比较广泛，一般来说，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者均可检查。 禁忌证： 严重心肺疾患：严重心律失常，心力衰竭、心肌梗塞急性期、严重呼吸衰竭、支气管哮喘发作期 休克、昏迷等危重状态 神志不清、精神失常不合作者 食管、胃、十二指肠穿孔急性期 严重候部疾患、腐蚀性食管炎胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤、严重颈胸段脊柱畸形。,溃疡并喷射性出血,对吻(kiss)溃疡活动期,球部溃疡疤痕期,球部溃疡疤痕期假性息室,球部溃疡并出血,球部溃疡活动期,球部溃疡并活动性出血,胃癌进展期,胃角溃疡疤痕期,胃角溃疡活动期,吻合口溃疡,根除hp治疗,根除hp后可使大多数溃疡治愈。hp相关性 溃疡无论初发、复发、活动或静止，无论有无并发症均应抗hp治疗。 (含慢性活动性胃炎、hp相关性胃粘膜淋巴瘤、症状顽固的hp阳性功能性消化不良）,根除hp治疗方案,以铋剂为主或以质子泵抑制剂为主，另加两种抗生素即为三联方案。两种主药均用，再加两种抗生素，即为四联方案。,抗hp治疗后复查,治疗完成4周以后复查阴性者为根除（eradicate）。治疗完成后立即复查为阴性的称清除（clearance）。 高效（根除率90%）方案治疗的du可不证实； 难治性溃疡 有并发症的du gu 治疗后仍有顽固性消化不良症状者,应证实,革兰氏阴性菌，能进入黏液，它能利用鞭毛，在粘液中游动任何空间，黏附于上皮细胞，逃避免疫反应。是重要的致病因素。,感染及其相关疾病,是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子； 与胃癌发生相关； 是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤重要致病因素； 与非甾体消炎药是消化性溃疡发生的个重要的独立危险因素； 与胃食管反流病的关系：阳性应根治 与功能性消化不良：根治可缓解。,h. pylori 感染现状,世界有近半数人口感染 .pylori 发达国家hp感染率： 成人为 30%50% 儿童为 5%15% 年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2% 多项流行病学研究资料表明,hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍 步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5):298. 沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45. 任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363. 姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049.,发展中国家hp感染率：成年人高达80% 10岁以下儿童感染率为50% 在成人溃疡粘膜中hp感染检出率为60%80%, 其中十二指肠溃疡为80%100%,maastricht 2-2000 推荐的根除指征,极力推荐的根除hp治疗指征及支持推荐证据的强度,aliment pharm. ther 2002;16:167-180,maastricht 2-2000 推荐的根除指征,其他推荐的根除hp治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度,aliment pharm. ther 2002;16:167-180,hp根除失败的可能原因,病人依从性欠佳 抗生素耐药 胃内酸度过高 细菌密度过高 其他因素 hp异位寄生（existence of sanctuaries） hp休眠状态（bacteria in dormant forms） 宿主免疫功能低下,maastricht 2-2000 推荐的治疗策略,一线方案： ppi (或rbc) bid + 克拉霉素500mg (c) bid 阿莫西林 1000mg bid (a) 或甲硝唑500mg bid (m),至少服用7天 二线方案： ppi bid + 次枸橼酸铋/次水杨酸铋120mg qid+ 甲硝唑 500mg tid + 四环素500mg qid, 至少服用7天,aliment pharm. ther 2002;16:167-180,含左氧氟沙星的三联疗法,补救疗法 pantoprazole 40 mg twice daily amoxicillin 1g twice daily levofloxacin 250 mg twice daily 结果: 根除率70%-80%,bilardi c, et al. clin gastroenterol hepatol 2004;2:997 gatta l, et al. apt 2005;22:45,nsaid溃疡的治疗和预防,1) 治疗： 停用或减少nsaid；检测并根除 hp；使用ppi（不能终止nsaid时） 或法莫替丁。 2）预防：有溃疡病史或有其他高危因素 而又需要使用nsaid时，应同时使用 ppi、法莫替丁或米索前列醇。,溃疡复发的预防,祛除危险因素，特别根除hp； 复发频繁时，排除胃泌素瘤； 有并发症、难治、高危者重点预防； 维持治疗（因有hp阴性溃疡、根除后仍有35%的年复发率、根除率难达100%及年再感染率13%）。方案未统一。,消化性溃疡的治疗策略,1.首先要明确是gu还是du; 2.区分hp阳性还是阴性； 3. hp阳性者：首先行抗hp治疗，随后给予 抑酸剂，其疗程：du为2周，pu为4周。 hp阴性者(含nsaid溃疡)：服用任何一种 h2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，du为4 6周，pu为812周（也可用粘膜保护剂 代替）。 4.手术适应症：内科治疗无效的出血；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃