高血压治疗策略的坚持与改变ppt课件

1,第三军医大学西南医院,高血压领域的最新进展,2,心血管疾病死亡,34.9%归因于高血压 31.9%归因于吸烟 11.4%归因于高TC 3%归因于DM 24%归因于其他危险因数,50%归因于高血压 31%归因于高TC 14%归因于吸烟 65%归因于此三个危险因数的综合作用,2002年WHO 中国,3,高血压与吸烟是引起美国人死亡的主要因素,吸烟和高血压引起的死亡人数分别为467 000人和395 000人，占美国成年人的1/61/5 在男性的死因中，吸烟为第一位；而在女性中，高血压为第一 超重、肥胖和缺乏体力活动引起的死亡分别为216 000人和191 000人，各约占1/10。 引起死亡的主要饮食危险因素是高盐（102 000)，低-3脂肪酸（84000)和高反式脂肪酸（82 000) 虽然饮酒可以减少26 000人死于缺血性心脏病、缺血性脑卒中和糖尿病等，但这个数据远远低于饮酒可能导致的其他死亡，如其他心血管疾病、癌症、肝硬化、胰腺炎、酗酒、交通事故及其他伤害和暴力等可引起约90 000人死亡,PLoS Med, 2009,6(4):e1000058,4,高血压/糖尿病 前期,高血压/糖尿病、 器官损害,疾病进展10-15年,心血管危险,用药数目,老年人,心血管疾病 CHD/CHF 脑卒中/TIA 痴呆 肾脏疾病 疾病恶化 死亡,5,抗高血压治疗的发展历程,1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2006 +,疗效,耐受性,在2007-2009年有何新的治疗理念？,2007-2009 新的临床研究结果/其他研究的进一步分析/ 更多的荟萃分析发现,09 ESH 米兰,坚持和改变之一：,高血压危险分层和关键指标,07指南对高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,Journal of hypertension 2007,25:1103-1187 Eur Heart J 2007,28:1462-1536,实用性 CV预后价值费用 三个评价器官损害的指标(从0到4分以上来评价),2007 指南,* 取决于有效性/表现为高SBP/低 DBP LVH / MI 缺血/心律不齐,ESH/ESC 指南推荐的检查和亚临床器官损害诊断,寻找多器官损害证据 治疗过程中评估器官损害 (MA/EKG/echo),LVH:左心室肥大 HYP:左房肥大 ABI:踝/肱比 LVH：左心室肥厚 LA：左房 CA ：冠脉 Ankle/Brachial ratio： 踝/肱比 PWV：脉搏波速度 SCr：血清肌酸酐 eCrCl/GFR：肌酐清除率/肾小球滤过率 Proteinuria：蛋白尿 EKG:心电图,坚持与改变： 心血管危险分层常规检查指标,坚持高血压患者危险因素的综合评估 微量蛋白尿价格便宜，操作简单，仍然应作为心血管危险分层的常规检查指标,坚持和改变之二：,优化高血压治疗策略的一线药物选择？ 阻滞剂和利尿剂是否还作为一线用药？,07指南中推荐可以作为一线治疗的用药,Journal of hypertension 2007,25:1103-1187 Eur Heart J 2007,28:1462-1536,利尿剂 ACEI 钙拮抗剂 ARB 受体阻滞剂,阻滞剂是否作为一线降压药物的争论,不同观点,Holman RR et al. New Engl J Med 2008;359:1565-76.,微血管疾病,全因死亡,任何糖尿病终点,心肌梗死,P=0.92,P=0.24,P=0.24,P=0.047,年,年,年,年,ACEI,-受体阻滞剂,事件比例,事件比例,事件比例,事件比例,UKPDS研究中ACEI/BB在长期预后方面的比较,ASCOT氨氯地平为基础治疗组全面胜出,(苯磺酸氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪),* P0.05,降低百分比 (%),-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,*,*,*,*,*,*,*,非致死心梗 和冠心病死亡,心血管 死亡,总死亡,总冠脉事件,致死/ 非致死性 卒中,总心血管 事件和 介入,新发 糖尿病,肾损害,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,RR (95% CI),前者更好,后者更好,0.5,1.0,2.0,相对风险比,BP 差异 (mm Hg),CCB在预防脑卒中方面优于-受体阻滞剂,Lancet. 2003;362:1527-1535.,BPLTTC,BMJ 2008; 336:1121,0.38,ACEI or CA vs BB,年龄 65岁 297/7013 308/7058 0.2/0.1 1.03(0.88-1.20),年龄65岁 519/6484 569/6648 -0.8/-0.2 0.94(0.84-1.06),事件数/ 患者数,SBP/DBP差异 (mmHg),风险比(95%CI),P值,前者,后者,0.5,1.0,2.0,前者更好,后者更好,风险比(95%CI),BB在预防总体心血管事件方面和CCB/ACEI相当,冠心病的预防,阻滞剂和其他类药物比较没有更多获益 (除外冠心病和心衰的患者),-受体阻滞剂,在CHD的患者有 优势 在没有CHD的高 血压患者中没有 优势,卒中的预防,CCB在脑卒中方面 优于BB等其他类 药物 和其他类药物比较 没有优势,充血性心衰的预防,心衰患者和CCB比较有一定优势 和其他类药物比较没有优势,与起始单用利尿剂相比，治疗9个月时患者中断率的下降情况(n=433,680) ,Corrao,Conti ea al ,in preparation,利尿剂单用,利尿剂联用,非利尿剂联用,Us %,13.4,65.5,1.7,4.0,对年龄/性别/使用非抗高血压药进行调整后,*,中断率下降(%),非利尿剂单用,双氢克尿噻: 不推荐作为高血压治疗的一线药物,F.H. Messerli, USA,降压效果不如其他类降压药物，如果加量会带来严重的不良反应的增加,选择一线抗高血压药物需考虑的问题,不同药物作为1/2/3线药物推荐，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者 最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的治疗方案,药物治疗策略需要考虑的问题,近年的研究结果和对以前研究的进一步分析显示： 钙拮抗剂/ACEI/ARB单独或联合应用有更多保护作用 除了血压情况外，还要考虑其他心血管和肾脏情况,09 ESH 米兰,优先选择二氢吡啶类CCB的临床情况,下列情况，降压选择二氢吡啶类CCB更理想 单纯性收缩期高血压(老年患者) 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压,Journal of hypertension 2007,25:1103-1187 Eur Heart J 2007,28:1462-1536,药物安全性和禁忌症也是重要因素,肾衰 高钾血症,妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度),代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,痛风,-阻滞剂,噻嗪类利尿剂,利尿剂 (醛固酮拮抗剂),血管紧张素1(AT1) 受体阻滞剂,ACE 抑制剂,钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓),相对禁忌证,绝对禁忌证,钙拮抗剂 (二氢吡啶类),中国高血压人群临床特点,最主要的心血管危险是脑卒中 高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食 钠/钾比值较高密切有关 老年人所占比例很高 约1/10男性患者有嗜酒行为,荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,荟萃分析: 苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生,坚持与改变：受体阻滞剂一线地位,坚持 受体阻滞剂仍然是心血管领域最重要的药物之一 冠心病以及部分心力衰竭患者需要应用该药 改变 受体阻滞剂的疗效不能否认其作为降压药物使用时的局限性，特别是与其他种类降压药物联合治疗时的局限性,坚持和改变之三：,高血压治疗目标和J-形曲线,07年欧洲高血压指南目标血压,所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，还应降至更低 对于糖尿病以及高危/极高危患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下,血压应 降至 130/80 mmHg 以下,卒中,心肌梗死,肾功能不全,2007 ESH/ESC 指南的血压目标值不变 对高龄老年人也同样使用,Threshold / Goal identical in the elderly (up to 80 ys of age),130,130,145,138,148,140,150,149,142,137,获益,部分获益,未获益,BP差值(降压弱-降压强),获益,部分获益,Zanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27(5):923-934,OS HDFP AUS MRC FEV,CW STOP S.Eur SCOPE JATOS,120,130,150,160,170,180,190,150,162,143,167,154,155,152,145,138,EW SHEP MRC S.China HYVET,降压可降低心脑血管事件,普通高血压人群,老年高血压人群,BP差值(降压弱-降压强),172,180,170,188,168,162,160,149,147,159,144,120,130,140,150,160,170,180,190,30%,P=0.06,安慰剂组 积极治疗组,卒中,致死性卒中,总死亡,减少心衰,P0.001,P=0.05,P=0.02,39%,64%,21%,N Engl J Med 2008;358,每一百患者中发生事件人数,每一百患者中发生事件人数,每一百患者中发生事件人数,每一百患者中发生事件人数,173/91160/84mmHg,173/91144/78mmHg,HYVET研究中：高龄老年人降压更获益,以事件为终点的研究持续时间相对较短,Mancia G.ESH ISH meeting,Berlin 2008 ; Mancia G, ASH Meeting lS.Francisco 2009,安慰剂(或降血压药物 A),活性药物(或降血压药物 B),安慰剂(T2),治疗(T1),？,终点事件发生率 (%),0,5,20,0,10,年,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110 -120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,INVEST (冠心病 患者),心脏事件 (%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120 -130,130 -140,140 -150,150 -160,170 -180, 180,VALUE (高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件 (%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,疾病,控制期间 低血压,死亡,？,血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg (和舒张压70 mmHg)时可能会对预后产生不利影响 血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关 平稳和缓慢降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓慢,J 形曲线现象,Bayliss效应,在正常情况下，当平均动脉压在60-160mmHg范围内波动时，脑血流有自动调节能力，可以比较稳定地供应脑部的血液，这也叫Bayliss效应。,Bayliss效应,有效血压控制的意义,病死率与入院时的血压呈“J型”关系，SBP在160-190mmHg时，病死率较低，低于160mmHg或高于200mmHg时病死率较高.,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,ACC/AHA冠心病降压治疗建议,AHA指南：冠心病高血压患者应和缓降压,ACCOMPLISH: 收缩压变化,收缩压值(mmHg),Month,5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 104 2,Patients,Ben / HCTZ N=5762,Aml / Ben N=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率 2.5%/3.6% 31%; P0.0001,Ben:贝那普利 HCTZ:氢氯噻嗪 Aml:氨氯地平,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,坚持与改变：目标血压,指南坚持目标血压值140/90mmH，高心血管风险患者目标血压130/90mmHg，即使高龄老年人也应该按照这个目标治疗 在严格控制血压的同时，J曲线的问题也要特别关注，平稳和缓慢的降压速度和合适的降压幅度也是临床更多心脑获益的关键,坚持和改变四：,联合治疗方案的优化和简化,试验(收缩压控制值),UKPDS(144 mm Hg) ABCD(127mm Hg) MDRD(132 mm Hg) HOT(138 mm Hg) AASK(127 mm Hg),UKPDS=UK Prospective Diabetes Study; ABCD=Appropriate Blood Pressure Control In Diabetes; MDRD=Modification of Dietary Protein In Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension,Abbott K et al. J Clin Pharmacology 2004;44;431-438,1.5,2,2.5,3,3.5,4,多项大型研究实现血压控制需联用2种或2种以上降压药,药物数量,两者之间进行选择,血压轻度升高 低/中度心血管风险 常规目标血压,血压明显升高 高/极高心血管风险 较低目标血压,低剂量单药治疗,2种药物联用 低剂量治疗,若未达到目标血压,既往药物加至足量,换用其他药物低剂量治疗,将既往联合 用药加至足量,增加第3种药物低剂量治疗,若未达到目标血压,23种药物联用 足量治疗,足量单药治疗,23种药物联用 足量治疗,2007 ESH/ESC Guidelines 单药和联合治疗策略,临床上哪些患者需要联合治疗？,临床常见哪些患者需要联合治疗？,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层,Journal of hypertension 2007,25:1103-1187 Eur Heart J 2007,28:1462-1536,高血压合并冠心病患者是极高危,高血压合并冠心病患者属极高危，其10年冠心病风险30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南,极高危,高血压合并糖尿病患者是高危或极高危,高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年心脑血管风险20%30%，甚至超过30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南,高危,极高危,ARB,ACCOMPOLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET,利尿剂,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,CCB,利尿剂,ARB,ACEI,CCB,明显的降压疗效 心血管保护作用 最佳的耐受性,2007 ESH/ESC Guidelines 联合治疗的选择,ONTARGET: 双重RAS阻断 没有带来更多心血管获益反而副反应增加,The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.,三组研究中首要终点的Kaplan-Meter曲线,首要复合终点包括：心血管原因导致的死亡，心梗，卒中，因心衰住院,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氢氯噻嗪(n=5762),氨氯地平/ACEI(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低 20%,氨氯地平 / ACEI组心血管事件风险显著降低达20%,患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究的主要终点结果,氨氯地平/ACEI的联合治疗显著减少心梗发生,0.5,1.0,2.0,复合CV发病率/死亡率 心血管死亡率 致死或非致死性心梗 致死或非致死性中风 不稳定心绞痛住院 冠状动脉成形术 猝死复苏成功,危险比 (95%),CCB / ACEI更优,0.80 (0.720.90) 0.80 (0.62-1.03) 0.78 (0.62-0.99) 0.84 (0.65-1.08) 0.75 (0.50-1.10) 0.86 (0.74-1.00) 1.75 (0.73-4.17),ACEI / HCTZ更优,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,0.001 =0.08 =0.04 =0.17 =0.14 =0.04 =0.20,P,2008,氨氯地平为基础联合治疗方案证据充分,致死性或非致死性心梗,非致死性心梗及致死性冠心病,13% P=0.0458,22% P=0.04,Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜为基础联合治疗方案更多降低心血管事件风险,苯磺酸氨氯地平降低高血压合并糖尿病患者 心血管事件证据充分,2007 ESH/ESC 指南 降压药物的联合治疗方案,ARB,ACCOMPOLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET,利尿剂,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,CCB,利尿剂,ARB,ACEI,CCB,显著的降压效果 CV 保护作用 最佳的耐受性,根据人口特点和临床实际情况还有很多的 联合用药的选择,利尿剂+-受体阻滞剂 ACEI 或ARB+利尿剂 CCB+利尿剂 CCB (二氢吡啶类)+-受体阻滞剂 与-受体阻滞剂联合应用 与中心药物联合应用 与抗醛固酮药物联合治疗 阿利吉仑+利尿剂、CCB、ACEI 或ARB 三种药物联合治疗(15%的患者？) ARB+ACEI？,ONTARGET：血压变化、终点事件及中断治疗情况,-8.4,BP (mmHg),s,D,中断治疗(%),累积事件发生率,替米沙坦,雷米普利,替米沙坦+雷米普利,雷米普利,替米沙坦,替米沙坦+雷米普利,时间(年),血清肌酐浓度,全因