第四次课__心肌缺血、梗塞.ppt

心肌缺血及st-t改变,心内膜下心肌缺血 t波对称性高耸,心外膜下心肌缺血 t波对称性倒置,第四节 心肌缺血与st-t改变,下移： =0.05mv （水平型；下斜型；rst角= 900） 抬高： v 3 0.5mv v1 v2 0.3mv v4 v6 0.1mv,什么是st-t改变,1 、st段改变,高尖，双肢对称 低平、双向、倒置、 双肢对称（冠状t波）,2、t 波改变,当心室肌的一部分发生缺血时，可影 响该处心室复极的正常进行，而产生st-t心电向量的改变，即st-t改变 正常复极：心外膜 心内膜，产生由内向外的t向量 t与主波方向一致,二、缺血性st-t 改变,复极推迟 最后部分心内膜复极 时无 抗衡心电向量 存在 t波高尖、 双肢对称、方向不变,1、心内膜下心肌缺血： t波高尖,（一）、缺血型心电图改变 -t波改变,复极顺序逆转，内膜向外膜 向量外 内 t波倒置,2、心外膜下心肌缺血： （包括透壁性）t波倒置,即“冠状t波”,（二）、损伤型心电图改变 st改变,st偏移,st压低,st异常抬高,心肌损伤时： st向量从正常 损伤心肌,1、心内膜下心肌损伤 st向量从外膜 内膜 位于心外膜的导联出现st压低,2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性） st向量 外膜 st抬高,损伤型st改变，对侧部位导联可 记录到相反的st改变,3、缺血程度与st改变的关系 st改变表现不同与心肌损伤 程度有关。 典型（稳定性）心绞痛，缺血 （损伤）程度较轻时：出现st压低 细胞内k+增加 细胞内外离 子浓度差增大 过度极化 缺血部位导联上st压低,不稳定性心绞痛（包括变异性心绞痛），缺血严重：出现st抬高 缺血细胞k+外溢 细胞内外离子浓度差降低 极化不足 缺血部位导联上st抬高,三 临床意义,是诊断冠心病的重要依据 1、心绞痛发作时st或/和t波改变 2、慢性冠状a供血不足：持续恒定 的st压低，t波低平，双向， 倒置 3、冠状t波反映心外膜下或透壁性 心肌缺血。 4、变异性心绞痛：暂时st抬高及 t波高尖。 5、 st持续抬高，提示心肌梗塞。,发作时st段 明显下移， t深倒或高尖； 随着心绞痛缓 解，stt短 时间内（15分 左右）恢复,心绞痛发作时,当心室肌某 一部分发生 缺血时，将 影响复极过 程，产生 stt改变 冠状t波,慢性冠状a 供血不足,st段水平型 或下斜型或 弓背型下移 对侧导联记 录到相反的 st改变,慢性冠状a 供血不足,st-t改变是非特异性心肌 复极异常的共同表现。必须结 合临床资料进行鉴别诊断。,四 鉴别诊断,发作时，以 st段明显抬高 （呈单向曲线） 为特征，无异 常q波;随着心 绞痛缓解， stt随着恢 复。,变异性心绞痛,第五节 心肌梗塞,一、心肌梗塞的基本图形 心肌梗塞的主要病理 变化是中心区坏死,坏死区 周围心肌损伤,外围心肌缺 血.心电图出现相应改变.,内膜下缺血（超早期）： t高尖、对称 缺血达外膜： t倒置、对称， 即“冠状t波”,（一）缺血型改变 t波改变,st抬高早期呈单向曲线，以后呈弓背向上 ，红旗飘飘改变，抛物线改变。 心电图出现st段抬高时，表明此时对应的冠脉已闭塞导致全层心肌损伤。,（二）损伤型改变：面向损 伤心肌的导联出现 st抬高,st段抬高的电生理机制1,st段抬高的电生理机制2,（三）坏死型改变： 面向坏死区的导联出现 异常q波或qs波,时间0.04s 振幅1/4r v1出现q波 q波形成已是坏死表现,如果心电图出现上述3种改变同时存在， 则心肌梗塞诊断基本确立。,1.心内膜下心肌缺血：高大直立的t波 2.心外膜下心肌缺血：对称倒置的t波 3.心内膜下心肌损伤：st段水平型压低 4.心外膜下心肌损伤：st段弓背向上抬高 5.心内膜下心肌坏死：病理性q波 6.心外膜下心肌坏死：病理性q波,总结：,1.高大直立的t波,2.对称倒置的t波,3.st段水平型压低,4.st段弓背向上抬高,5.病理性q波,6.qs波,二、心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞在心电图上除了具有特征性 图形改变外，它的图形演变具有一定 的特异性，对诊断有重要意义。在动 态观察中可以见到发病不同时期的演 变过程。掌握不同时期心肌梗塞的心 电图特征可以判断病情及估计预后， 采取治疗措施。,心肌梗塞不同时期的演变,心肌梗塞的图形演变及分期,（一）超急性期（超急性损伤期，早期） 梗塞后数分钟-数小时内缺血和损伤的ecg改变 ecg特征：巨大高耸t波迅速出现st斜型抬高，二者相连构成“单向曲线”,尚未出现q波，及时治疗可使梗死范围缩小,（二）急性期（充分发展期） 梗塞后数小时-数周 缺血、损伤、坏死的e cg改变 1、t波对称性倒置 2、st段弓背样抬高 3、异常q波,ecg特征,坏死型q波，损伤型st段抬高，缺血 型t波倒置3种改变在此期同时存在。,急性心梗 异常q波 +st抬高 +t波倒置,（三）近期（亚急性期） 数周到数月,1、st 回到基线,3、t 变浅 恢复 正常或稳定,2、q波持续存在,心电图特征,近期 异常q波+ 缺血型t波， 损伤型st段 已回至基线。,（四）陈旧期 ecg 坏死型q波,约半年左右,stt部分可恢复正常 或t波持续倒置、低平、趋于恒定不变。,陈旧期,梗塞部位与冠状a分支的 供血区域相关。 前降支闭塞较多见：左室前壁 与前间隔，下侧壁 左回旋支闭塞：高侧壁、膈面 右冠状a：右室心梗，左室膈面,三 心肌梗塞的定位,心肌梗塞定位诊断,前间壁：v1 v2 v3 前壁:v3 v4 v5 正后壁:v7 v9 广泛前壁:v1 v6 高侧壁：i avl 下壁 : ii iii avf 前侧壁: v4v6 右室: v3r-v5r v1,根据特征性改变所在的导联定位， 主要根据坏死性q波出现的导联。,*急性下壁心肌梗塞*,*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*,*陈旧下壁心肌梗塞*,*急性前间壁心肌梗塞*,*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*,四 心肌梗塞的分类和鉴别诊断（不典型图形）,1、非q波型心肌梗塞 只有st抬高或压低及t波倒置， 可有演变规律，不出现q波。 见于多支冠状a病变；梗塞范围 局限；或常规导联盲区。 过去称非透壁性或心内膜下心梗。,2、st段抬高（stemi）和非st段 抬高（nstemi）心肌梗塞,心梗患者心电图出现q波说明 心肌已经有坏死，所以是回顾性 诊断，近年提出将心梗（emi）分为st段抬高（stemi）和非st段抬高（nstemi）梗死 ，就是为了治疗和改善预后。二者治疗方法不同。,心电图出现st段抬高时，表明 此时对应的冠脉已闭塞导致全层心 肌损伤，伴有血中心肌坏死标记物 升高，诊为stemi，临床视其等同 于q波emi。 stemi 可以不出现q波，而 nstemi可出现q波，但少见。,stemi,nstemi,一般无病理q波，st-t改变有演变规律，分两类： （1）先st压低 =0.1mv，多为普遍导联低（除avr，有时v1） ，继而出现“冠状t”，持续数日 数周后恢复 （2）仅有t波倒置，16个月恢复。,3、心肌梗塞合并其他病变,合并室壁瘤st升高可持续 存在半年以上。 合并左束支传导阻滞时梗塞 图形常被掩盖，合并右束支传导阻滞时不影响诊断。,4、心肌梗塞的鉴别诊断,只有异常q波、st抬高及t波 倒置同时出现，并有演变规律才 是急性心肌梗塞的特征性改变。 变异性心绞痛，心包炎，复极 提前的st抬高。脑血管意外的暂时 性q或qs。顺钟转、左室肥大、左 束支阻滞v1 v2呈qs，右室肥大v1 的q，肥厚性心肌病的q等