慢性肾功能衰竭.ppt

慢性肾功能衰竭 chronic renal failure,慢性肾衰竭（crf）,概述 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后,概 述,定义 慢性肾功能衰竭（crf）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性,慢性肾病的定义,慢性肾脏病：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍=3个月，包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的gfr下降（60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（ckd）,美国肾脏病基金会k/doqi专家组对ckd分期的建议,分期 特征 肾小球率过滤（ml/min） 1 已有肾损害，gfr正常 90 2 gfr轻度降低 6089 3 gfr中度降低 3059 4 gfr重度降低 1529 5 esrd（肾衰竭） 15,慢性肾病的分期（美国肾脏基金会指南）,分期 特征 肾小球率过滤（ml/min） 1 已有肾损害，gfr正常 90 2 gfr轻度降低 6089 3 gfr中度降低 3059 4 gfr重度降低 1529 5 esrd（肾衰竭） 15,慢性肾病的分期（中国crf的分期）,患病率和病因,近年来，慢性肾病的患病率明显上升，我国目前慢性肾脏病的患病率为10.8%。,病 因,原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病 梗阻性肾病结石、肿瘤 肾血管性疾病肾动脉高压、肾血管畸形 先天性和遗传性肾病多囊肾,中国 欧 美 慢性肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎,病 因,慢性肾衰竭进展的危险因素,慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。 慢性肾衰竭急性加重的危险因素： 1、累及肾脏的疾病复发或加重 2、有效血容量不足（休克、脱水、大出血） 3、肾脏局部血供的急剧减少（肾动脉狭窄应用acei） 4、严重高血压、肾毒性药物、梗阻、严重感染、高钙血症、肝衰竭、心衰。,一 慢性肾衰竭进展的机制 肾单位高滤过肾小球三高 肾单位的高代谢肾小管氧耗和氧自由基增多 肾组织上皮细胞表型转化的作用-肌成纤维细胞形成 细胞因子及生长因子的作用 其他如细胞凋亡、醛固酮增多等参与,发病机制,肾小球高滤过学说, 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 ,肾单位破坏 crf加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,由brenner于八十年代初提出,“三高”学说,残余肾单位负荷增加 高灌注、高跨膜压力、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,肾小球基底膜通透性改变,蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷，系膜基质过度增生，肾小球硬化。 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细胞增值的抑制作用减弱。 蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小管内压力增高，小管基膜破裂。 小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应，导致细胞增值，促使肾单位功能受损。,肾小管间质损伤,肾小管高代谢 耗氧量增加 氧自由基 na+-h+和细胞内ca2+流量 肾小管、肾间质损伤,肾小管间质损伤,肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩； 血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，致肾小球硬化； 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿瘤坏死因子等可致肾小球硬化； 肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功能下降，肾小管钠水增加，肾功能恶化。,脂质代谢紊乱,脂蛋白,系膜细胞,系膜细胞增殖 基质增多,肾小球硬化,单核巨噬细胞,泡沫细胞,细胞因子 炎症介质,尿毒症症状发病机制,二 尿毒症症状的发病机制 尿毒症毒素 营养与代谢失调 肾脏排泄和代谢功能下降 内分泌异常,蛋白质代谢产物：尿素、胍类 尿素蓄积可导致： 乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有毒性作用。 胍类蓄积可导致： 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。,尿毒症毒素,小分子物质（分子量在5000道尔顿）,尿毒症毒素,尿毒症毒素,小分子物质以尿素氮最多，其他如胍类、胺类、酚类等 可引起头痛、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。,中分子物质： 高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物 甲状旁腺激素等,尿毒症毒素,中分子物质毒性作用：远期并发症相关 尿毒症脑病、周围神经病变 内分泌代谢紊乱 心血管病发症 肾性骨病,尿毒症毒素,尿毒症毒素,大分子物质如核糖核酸、b2微球蛋白、晚期糖基化产物、终末氧化蛋白产物,营养代谢失调,蛋白质降解增加 合成减少 摄入量不足 胃肠道功能障碍,营养不良,免疫球蛋白降低 并发感染,内分泌异常,促红细胞生成素缺乏 贫血 活性维生素d3和pth 肾性骨病 胰岛素抵抗 葡萄糖耐量降低,胃肠道 血液系统 心血管系统 骨骼系统表现 代谢酸中毒,神经、肌肉系统 呼吸系统 感染 皮肤表现 内分泌代谢紊乱,临床表现,crf的主要临床表现与诊断,在crf的不同阶段，其临床表现也各不相同。在crf的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。crf中期以后，上述症状更趋明显。在晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。,1水、电解质代谢紊乱,（1）代谢性酸中毒,在部分轻中度慢性肾衰(gfr25mlmin，或scr350klmoll)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。 多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但动脉血hco315mmol/l，可有明显症状，如食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。,代谢性酸中毒 早期: 1. hpo42-、so42-等尚不发生潴留 2.肾小管泌h+、nh3障碍 nahco3重吸 收高血氯型代酸（ag正常） 晚期: 固定酸排出正常血氯型代酸(ag增高),（2）水钠代谢紊乱,水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或(和)体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。 低钠血症的原因，既可因缺钠引起(真性低钠血症)，也可因水过多或其他因素所引起(假性低钠血症)，而以后者更为多见，两者临床情况与处理完全不同，故应注意鉴别。,水, 水调节能力,健存肾单位 浓缩、稀释障碍,摄水 水肿、水中毒、心衰 摄水、呕吐、腹泻 脱水,na+ 肾保钠功能na+排出“失盐性肾” 肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠血症 某些伴高血压的cri病人+高盐高钠 充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,泌尿功能障碍 1. 尿量 （1）夜尿 （2）多尿： 2000ml/d （3）少尿:晚期， 400ml/d 机制：残存肾单位太少,尿渗透压,（2）等渗尿：固定在1.0081.012，尿渗透压 接近血浆晶体渗透压 晚期：浓缩、稀释功能障碍,（1）低渗尿：只能达到1.020 (正常为1.0011.035) 早期：浓缩功能障碍,（3）钾代谢紊乱,当gfr降至2025mlmin或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾65mmol1)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。,晚期: 少尿 严重酸中毒 并发感染 钾摄入过多 钾摄入过少 呕吐、腹泻,高钾血症,低钾血症,钾 早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）,（4）钙磷代谢紊乱,主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素d缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。 血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1、25(0h)2维生素d3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(pth)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(gfr20mlmin)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素d缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。,血磷 肾功能不全期 gfr排磷血磷血钙继发性甲状旁腺功能亢进pth 抑制磷的重吸收尿磷排出 血磷维持正常 肾功能衰竭期 gfr血磷pth增加亦不能使血磷降低；而且pth还有溶骨作用大量骨磷释放入血肾性骨病(骨质疏松, 转移性钙化等),ca 2+ 原因： 正常时血cap40，为常数，高血磷低 血钙； 血磷从肠道排出增加，与食物中钙结合， 妨碍钙的吸收； 1,25-(oh)2d3肠吸收钙； 体内毒素损害肠粘膜，影响钙吸收。 影响：手足抽搐,（5）镁代谢紊乱,当gfr20mlmin时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关,高镁血症 病因：慢性肾衰竭患者常有轻度高镁血症。服用含镁制剂可出现高镁血症。 临床表现：患者常无任何症状。 当1.64mmol/l可出现嗜睡、食欲不振， 当2.88mmol/l出现昏睡、血压下降。,水、电解质紊乱,铝蓄积 病因：长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高。酸中毒条件下，铝制剂易吸收入血。 临床表现：脑病，小细胞性贫血。沉积于骨、脑、肺、心等脏器。,水、电解质紊乱,2蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱,crf患者蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。 糖代谢紊乱：主要表现为糖耐量减低和低血糖症。 脂代谢紊乱：高脂血症多见。 维生素代谢紊乱：维生素a水平增高、叶酸缺乏等,3.心血管系统症状,心血管系统表现,(1)高血压和左心室肥厚 (2)心力衰竭 (3)尿毒症性心肌病 (4)心包病变 (5)血管钙化和动脉粥样硬化,肾性高血压 发生率高 肾素依赖性高血压 钠依赖性高血压,gfr,肾灌注量,肾实质破坏,钠水排出,舒血管物质（pge2等）,肾素分泌,钠水潴留,at,ads,血容量,co,外周阻力,高血压,肾脏疾病,高血压：为早期表现之一，可加速肾衰、充血性心衰、脑血管病变的发展。 心力衰竭：常出现充血性心衰、缺血性心脏病和肥厚性或扩张性心肌病，心率失常也很常见，表现为胸闷、气急、心慌，不能平卧，两侧肺部罗音，心率快，双下肢水肿等 尿毒症性心肌病，心包积液，血管钙化和动脉粥样硬化。,4.呼吸系统症状,呼吸系统症状,肺充血可引起“尿毒症性肺水肿”，x线片可出现“蝴蝶翼”征，也可出现胸膜炎、胸腔积液 肺部感染发生率高，结核发生率增加，也可发生肺炎 可发生肺内转移性钙化 体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。,尿毒症肺水肿之蝶翼征,5、胃肠道症状,最早、最常见的症状 与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱 失衡等有关 先有纳差、腹胀，后可有恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂 口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血,6、血液系统症状,1、贫血 正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必有的症状 发生机制 （1） epo缺乏 （2） 尿毒症毒素对骨髓的抑制 （3） rbc寿命缩短 （4） 失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期25%有失血 （5） 铁和叶酸、蛋白的缺乏,血液系统症状,2、出血倾向 皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。 机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致 血小板第3因子的活力下降； 血小板聚集和黏附能力异常； 凝血因子缺乏等。,血液系统,贫血,epo,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,crf,血液系统,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,crf,7、神经肌肉系统症状,1、精神症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状 肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断失误； 尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等 长期血透患者会发生透析性痴呆 初次透析患者可发生透析失衡综合症,神经肌肉系统症状,2、周围神经病变 下肢远端感觉神经障碍 肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿”综合症(restless leg syndrome)、深反射迟钝或消失； 感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失） 3、肌无力 以近端肌受累较常见,8、内分泌功能紊乱,肾脏本身内分泌紊乱，如骨化三醇、epo生成不足，肾内肾素-血管紧张素分泌过多。 糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱。 外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢等。部分患者有轻度的甲减。,（1）甲状腺功能减退， 体温减低苍白、 （2） 1,25（oh）2d3 缺乏 甲旁亢肾性骨病 （3） epo生成减少 肾性贫血 （4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常,内分泌代谢紊乱,9、骨骼病变,纤维囊性骨炎：主要由高pth导致，破骨细胞活跃，骨盐溶化，骨胶原基质破坏，代以纤维组织。易发生骨折。 骨生成不良：由pth浓度偏低引起。 骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒引起的骨组织钙化障碍，成人以脊柱和骨盆表现最早，可有骨骼变形。,病理性骨折,gfr,1,25-(oh)2vd3,酸中毒,毒性物质,肠钙吸收,骨盐沉着障碍,骨盐溶解,血p,血ca,降钙素,pth,肾性骨病,骨ca,crf,排p,临床表现 化验检查 辅助检查,诊 断,慢性肾衰竭诊断,结合患者的病史特点，查体，及实验室检查。 临床医师应当十分熟悉crf、患者的病史特点，仔细询问病史和查体，并及时做必要的实验室检查，以尽早明确诊断，防止crf的误诊。要重视肾功能的检查，也要重视血电解质矿物质(k、na、cl、ca、p等)、动脉血液气体分析、影像学等检查。,实验室和特殊检查,血常规 血红蛋白80g/l,呈正细胞、正色素性贫血。 白细胞数改变较少，酸中毒和感染时白细胞数可增高。 血小板偏低或正常，但功能减退。,实验室和特殊检查,尿液检查： 尿渗透压和尿比重降低； 尿量减少或无尿； 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同； 尿沉渣检查可有红细胞、白细胞、上皮细 胞和颗粒管型。,实验室和特殊检查,肾功能检查: 肾功能不全代偿期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐正常 氮质血症期：肌酐清除率下降，血尿素氮和肌酐升高，无代谢性酸中毒； 尿毒症期：肌酐清除率25ml/min，血尿素氮和肌酐明显升高,实验室和特殊检查,血生化检查: 血浆蛋白降低，白蛋白降低明显， 血钙偏低，血磷高。,实验室和特殊检查,鉴别诊断,鉴别诊断,肾前性氮质血症：有效补充血容量48-72小时后即可恢复。 急性肾衰：根据患者的病史，既往化验。影像学检查。 慢性肾衰急性加重 慢性肾衰基础上急性肾损伤,预防与治疗,（一）早中期防止对策和措施 病因治疗 避免或消除crf急剧恶性的危险因素 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。,血压、蛋白尿、血糖、hba1c、gfr变化的治疗目标,项 目 目 标 血压 ckd1-4期 1g/24hr或糖尿病肾病 125/75mmhg 尿蛋白1g/24hr 130/80mmhg 血糖 空腹5.07.2，睡前6.18.3 hba1c 7% 蛋白尿 0.5g/24hr gfr下降速度 4ml/min.y scr上升速度 50umol/(l.year),治疗对策及措施,及时有效的控制血压 acei、arb的应用 严格控制血糖 控制蛋白尿 饮食治疗：低蛋白，低磷饮食，补充必需氨基酸 其它：生活习惯的改变，纠正贫血，他汀类药物的应用。,营养治疗,限制蛋白饮食是关键，减少含氮废物的形成。 非糖尿病患者： ckd1-2期：蛋白0.8g/(kg.d) ckd3期： 蛋白0.6g/(kg.d) 糖尿病患者： 出现蛋白尿：蛋白0.8g/(kg.d) gfr下降： 蛋白0.6g/(kg.d) 低蛋白饮食蛋白控制在0.6g/(kg.d)基础上， 可补充a-酮酸。,必需氨基酸（ eaa）的应用：,必需氨基酸（ eaa）的应用： 预防蛋白质营养不良症。 临床一般用eaa及其酮酸混合制剂。 酮酸在体内与氨结合成相应的eaa，eaa在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。,营养治疗,高热量摄入 摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解 每日摄入热量约30 35kcal/kg/d 多食用植物油和食糖 补充维生素（b、c、叶酸、及1,25(oh)2vitd3,慢性肾衰竭的药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱 纠正代谢性酸中毒：轻者口服碳酸氢钠片，中重度患者静脉输入。 水钠代谢紊乱：低钠饮食，高血压、水肿患者，每日2-3g(nacl5-7g)。适当应用利尿剂,2、高钾血症的治疗,判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、acei等）、钾摄入过多 中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾 血钾6.5mmol/l，紧急处理 利尿剂 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612u 血液透析,高血压的治疗,2、高血压的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（acei）或血管紧张素受体拮抗剂（arb）首选 贝那普利（洛丁新） 10mg qd 缬沙坦（代文） 80mg qd 钙离子阻滞剂 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd 氨氯地平（络活喜）5mg qd 受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid,valentino va et al. arch intern med 1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压 白蛋白排出率,acei/arb对肾小球出、入球小动脉的扩张,高血压的治疗,acei及arb有使钾升高及一过性血肌酐升高的作用，在选用和应用过程中，应注意检测相关指标。透析前慢性肾衰患者的血压应13080mmhg，但维持透析患者血压一般不超过14090mmhg即可。,acei/arb应用注意事项,acei/arb应用注意事项： 定期监测血肌酐和血钾变化； 严重肾衰竭患者慎用； 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄,3、贫血的治疗：,epo（红细胞生成素）hb100g/l开始应用 epo副作用：高血压 头痛 癫痫 hb上升至110-120g/l即达标，不建议hb130g/l 补充铁剂和叶酸 除非存在快速纠正贫血的并发症，一般不建议输血。,4低钙血症、高磷血