类风湿关节炎患者健康教育.ppt

类风湿关节炎患者健康教育,什么是类风湿关节炎？,一种慢性进行性自身免疫性疾病 以侵袭性滑膜炎为基本病理改变 持续性关节炎，主要对称性累及小关节同时可有大关节侵犯,伴有全身多系统、多器官损害，以肺 间质纤维化最多见 若不及时诊断治疗，最终关节侵蚀破 坏，功能丧失。,侵袭性滑膜炎血管翳,pannus （血管翳）,多以小关节起病，多为对称性,6,炎症的持续进展，导致关节破坏,7,protrusio acetabuli,髋臼突出,病 程,进展型：65%-70% 间歇性病程：15-20% 长期临床缓解：10%,11,长期临床缓解型,间歇性病程,进展型,类风湿关节炎病程,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,3/1989,11/1990,3/1992,11/1993,1/1995,6/1996,流行病学,影响大约全球成人人口的1% 估计每年发病率 男性: 0.10.2 每1000人 女性: 0.20.4 每1000人 女性发病率是男性的2-3倍 发病率与人种和地理位置密切相关 发病高峰在45-65岁之间,患病率,ra年龄性别分布,病 因,尚不明确，可能与以下因素有关： 遗传易感性：同卵双生共患病3050%；hla-dr4基因 感染：eb病毒、支原体、分支杆菌等 内分泌 自身免疫 环境,16,关节表现,晨僵 痛与压痛 关节肿胀 关节畸形 关节功能障碍,17,rheumatoid arthritis: hand, fusiform swelling,（梭形）,arthritis mutilans,arthritis mutilans,关节外表现,21,血管炎 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等 是疾病严重的表现 类风湿结节 心、肺、眼、肾、周围神经等累及,subcutaneous nodule, olecranon,鹰嘴,rheumatoid nodules,rheumatoid nodules in the lung,vasculitis and gangrene,（坏疽）,scleromalacia perforans （穿孔性巩膜软化）,相关检查,类风湿因子（rheumatoid factor，rf） rf-lgg、rf-lga、rf-lgm升高 约70%阳性，儿童只有30% 健康成年人也有1%-5%的人阳性 老年人阳性率更高 其他结缔组织病也可阳性，但滴度较低 其它基本也可阳性：乙肝、结核、肿瘤 应检测其滴度,27,相关检查,抗环状瓜氨酸多肽（ccp）抗体 较高的特异性，达90%以上 敏感性不如rf，仅在30%左右 对rf阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义,28,相关检查,红细胞沉降率（esr），简称血沉 不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度 定期反复检查血沉，有助于推测疾病的发展。 正常值（魏氏法） ： 成年男性0-15mm/h 成年女性0-20mm/h,29,相关检查,c反应蛋白（crp) crp升高见于各种感染、创伤、炎症状态。 在风湿性疾病中提示疾病活动 正常值 5mg/l,30,rf = ra,?,正常人有5%左右类风湿因子阳性，老年人比率更高，达10%左右 类风湿因子阳性还可见于其他疾病 风湿性疾病 类风湿关节炎（70%） 系统性红斑狼疮 干燥综合症 硬皮病 多发性肌炎 幼年型类风湿关节炎,类风湿因子阳性的其他情况,感染：急性病毒感染、sbe、tb、梅毒、接种疫苗 慢性肝病 肺纤维化 骨髓细胞肿瘤 输血后 良性淋巴肉芽增生 正常人群（5%） 老年人（65岁，10-20%） 类风湿关节炎患者的亲属,放射学检查,确立诊断 监测疾病发展 监测药物治疗效果,progressive right pip3 erosions in a 60-year old lady suffering from ra,3/1989,rheumatoid arthritis: knees,1987年acr修订的ra诊断标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周) 2、3个（或以上）关节炎: 持续6周 3、手关节炎: 腕或掌指或近端指间关节肿胀(6周) 4、对称性关节炎：(6周) 5、类风湿结节 6、影像学改变: 手和腕关节的x线有骨质侵蚀或骨质疏松 7、类风湿因子: 阳性(滴度正常人阳性率 5%),37,* 具备4条以上,2009 acr/eular的ra分类标准,38,总分6分 即可分类为ra,早期ra的概念,6个月 5年不等,一般6-24个月 未出现放射学改变前（2年后5070%有改变） 持续3个月以上的关节炎应高度疑诊era 抗环瓜氨酸肽（ccp）抗体阳性的关节炎应视为era,如何早期诊断ra,症状特征 血清学抗ccp, rf 影像学关节骨质破坏的早期识别 普通x线首次就诊时80%完全正常 mri首次就诊时80%发现异常 可预测早期ra关节破坏，尤其是骨髓水肿 高分辨率超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通x线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚 pdus检测血流,ra早期诊断：mri,滑膜增厚或强化 骨侵蚀（早于x线平片） 骨髓炎（骨髓水肿） 肌腱炎 关节积液等,滑膜增厚（腕）： mri上ra的标志性改变,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,超声：滑膜炎,治 疗,类风湿关节炎能根治吗？,46,正规治疗 进展型：65%-70%， 病情反反复复，需要长期治疗 间歇性病程：15-20%，需时时关注，定期到医院随访 长期临床缓解：10%，不再复发,所以，一定要坚持正规治疗！,为什么要系统治疗？,类风湿患者若不及时进行合理治疗 3年内70%患者出现关节病变 5-10年致残率60% 30年致残率90% 伴有关节外受累者：病死率50%,47,类风湿关节炎治疗的目的,减轻或消除症状（如：关节肿痛、压痛、晨僵、关节外症状等） 控制疾病进展，防止和减少关节、骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能 促进已破坏的关节、骨的修复,目标治疗（treat-to-target）,早期强化治疗 密切随访，根据病情活动度调整治疗方案（tight control），直至临床缓解 精确的疾病活动评价体系 个体化治疗,目标治疗的目标,临床缓解或低度活动 （ 目前主要指das28 2.4-3.6 ）,治疗方法,一般治疗 药物治疗 外科手术治疗,一般治疗：休息，关节制动（急性期），关节功能锻炼（恢复期），物理疗法等 药物治疗： 非甾体类抗炎药 改善病情药（慢作用药） 肾上腺皮质激素 中医药（雷公藤多甙片） 外科手术治疗：关节置换、滑膜切除术,药物治疗：nsaids,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性cox-2抑制剂（如昔布类）与非选择性nsaids相比，能明显减少胃肠道不良反应 不良反应：胃肠道，心脏、肾脏等不良反应，外周血细胞减少，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等 剂量个体化，品种个体化 避免两种或两种以上nsaids同时服用， 只有在一种nsaids足量使用12周后无效才更改为另一种 高危人群慎用或禁用,镇痛 退热 抗炎,nsaids：不同化学结构，具有相同功能,一项来自美国2002年的调查数据显示，在5277岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受nsaids进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2,nsaids：兼备镇痛、抗炎作用，临床应用广泛,对乙酰氨基酚,nsaids(除对乙酰氨基酚),镇痛,镇痛+抗炎,镇痛,阿片类药物,临床常用镇痛药1,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29 recommendations for use of selective and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs: an american college of rheumatology white paper. 2008:1058-1073,acr2008白皮书,树立风险评估观念 遵循风险评估流程,年龄 65岁,与心血管不良反应相关的高危因素 脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人） 心血管病史 肾脏病史 同时使用acei及利尿剂 冠脉搭桥术围手术期（禁用nsaids）,与胃肠道不良反应相关的高危因素 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史,其他相关危险因素： 男性、吸烟者、高血压、高血脂、糖尿病或外周动脉疾病,常用于治疗类风湿关节炎的nsaids,分类,每日总剂 （mg）,每次剂量 （mg）,半衰期（h）,次/d,丙酸衍生物,布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac 8.3 400-1000 400-1000 1,常用于治疗类风湿关节炎的nsaids,分类,每日总剂量（mg),每次剂量（mg),半衰期（h),次/d,非酸性类 萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2 息康类 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 rofecxib 17 25 25 1,常用于类风湿关节炎的dmards,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,甲氨蝶呤,1-2个月,7.5-15 mg qw,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1-2个月,1000 mg bid-tid,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1-2个月,50mg qd 第1-3天 20 mg qd,腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹,氯喹,2-4个月,250 mg qd,头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,口服 肌注 静注,口服,口服,口服,常用于类风湿关节炎的dmards,药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应,羟氯喹,2-4个月,200mg bid,偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者,金诺芬,4-6个月,3 mg qd-bid,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2-3个月,50-150 mg qd,骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3-6个月,250-750 mg qd,皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病,口服,口服,口服,口服,药物选择：mtx首选,mtx：核心药物（anchor drug） 小剂量（7.5-20mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物 大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量 初始治疗可单用mtx 快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w 合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,chan esl, cronstein bn. molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. arthritis res 2002;4:26673. donahue ke, et al. systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. ann intern med 2008;148(2):12434. pincus t, yazici y, sokka t. are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? nat clin pract rheumatol 2008;4(6):2945.,acr对非生物制剂和生物制剂dmard治疗ra提出建议，目的不是取代患者的个体化治疗、放弃恰当的治疗，而是希望有助于指导临床治疗。 上述建议将定期更新。,类风湿关节炎患者糖皮质激素能用吗？,上市纪50年代，用于关节炎的治疗 philip hench reichstein