系统性红斑狼疮伴肺部感染的病例讨论.ppt

病例分析 系统性红斑狼疮伴肺部感染,基本情况,女，28y，38kg，住院34天（10.2811.30） 主诉：面部红色皮疹2月余，加重伴泡沫尿、咳嗽咳痰、全身疼痛1月。 现病史：1月前皮肤科诊断为系统性红斑狼疮(sle)，狼疮活动期。曾予激素治疗，病情有所控制。因sle累及肾脏，为进一步治疗转入肾内科。,基本情况,既往史：无殊 个人史：无殊 月经史：无殊 现用药： 甲强龙60mg ivgtt qd 莫西沙星 0.4g ivgtt qd 谷胱甘肽 2.4g ivgtt qd,症状体征,t：36.8 p：78次/分 r：20次/分 bp：12280mmhg 贫血貌 两颊部、四肢远端出现皮疹，略高出皮面、紫红色，压之不退色，有触痛、无痒 咳嗽咳痰，黄色粘痰，肺部叩诊清音，未闻及干湿罗音 口腔溃疡，腹痛、腹泻、腹胀 腰酸，泡沫尿，无少尿及肉眼血尿，无浮肿 肌肉酸痛、关节疼痛,辅助检查,血常规（10.27）：wbc：12.2x109/l，rbc：2.71x1012/l， hb： 78g/l，n% 86.2% 尿常规（10.21）：蛋白2+，潜血3+ 肝功能（10.27）：alt：19u/l，ast：21u/l，alp：45u/l，ggt：37u/l，tba：6mol/l 肾功能（10.27）：bun：11.8mmol/l，scr：128 mol/l，尿酸：0.442mmol/l ，肌酐清除率34.6ml/min（c-g公式） 血沉（10.13）：61mm/h 电解质（10.27）：血钾：3.8mmol/l，血钠：138mmol/l，血钙：1.8 痰真菌培养（10.24）：丝状真菌生长（1+）黄曲霉&白色念珠菌 痰细菌培养：流感嗜血杆菌(4+) (10.24)；正常菌群2+（10.27) g试验（10.24）：5pg/ml 隐球菌乳胶凝集试验(10.24)：阴性 肺部ct：双肺下叶少许炎症可能，右中肺陈旧性病灶，双上肺肺大泡,诊断,系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 狼疮性肺炎 狼疮性肠系膜炎 贫血 肺部感染,药物治疗原则,免疫抑制治疗 抗感染治疗 对症辅助治疗：补钙、补钾、保肝,住院经过（共34天）,体温变化曲线,11.4,11.10,血常规,电解质,肾功能,尿常规,肝功能,c反应蛋白,g试验,隐球菌乳胶凝集试验,肺部ct,病原学检查：痰,病原学检查：其他标本,傍晚高热，st！拔除深静脉置管，送培养,咳嗽，咳痰加重，体温较前升高，疑阴性菌可能大，经验性换药，送培养。次日镜检结果支持。,11日钾5.0，停药,住院期间，肝功能正常,出院诊断及带药,出院诊断： 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎 狼疮性肺炎 狼疮性肠系膜炎 贫血 肺部感染,出院带药： 甲泼尼龙片 40mg po qd 钙尔奇d3 1# po qd 还原型谷胱甘肽 0.4 po tid 奥美拉唑 20mg po qd,药物方案分析,伏立康唑口服与静脉给药的选择。 去甲万古霉素换用利奈唑胺的理由。 美罗培南的剂量调整。,用药教育,莫西沙星： 静脉滴注时间不少于60分钟 利奈唑胺： 静脉滴注时间控制在30-120分钟 美罗培南： 配置后应在15-30分钟内静脉滴注 根据患者的肾功能监测数据，实时调整剂量 伏立康唑： 餐前1小时或者餐后2小时服用 用药前应纠正电解质紊乱,药学监护-莫西沙星adr监护,重点监护肾功能，警惕莫西沙星致肾损伤； 监护电解质，尤其血钾浓度， 注意致心律失常风险； 关注与激素合用增加肌腱炎和肌腱断裂的风险； 留意该药过敏、胃肠道反应等其他不良反应。,药学监护-利奈唑胺&美罗培南adr监护,监测血象，警惕骨髓抑制； 监测电解质，尤其血钾浓度，注意低钾； 注意过敏等其他不良反应。 警惕长时间使用可致伪膜性肠炎的风险； 注意过敏反应；,药学监护-伏立康唑adr监护,监测肝功能，警惕肝脏损害； 连续用药28天以上，监测视觉功能； 监测电解质，尤其血钾浓度，警惕心律失常风险； 注意其他过敏、胃肠道反应等不良反应。,药学监护-激素adr监护,注意可能加重感染； 关注代谢紊乱：水电解质、