创伤后的评估课件

创伤后的评估与处理,解放军第九五医院 王荣华,临床实例：受伤急诊多科会诊死亡 （国内三甲医院）,中年男性，遭车祸受伤（城市道路，汽车与自行车） 急诊：清醒，骨盆部位疼痛，循环尚稳定，有骨盆骨折 急诊2小时内检查及多科会诊，均“暂无本科特殊情况，暂无特别处理”。2小时后死于休克,临床实例：受伤急诊DSAICU手术ICU 生存,高速公路车祸翻倾，约半小时被送至一级创伤救治中心。 急诊：血压0，有骨盆骨折等，10分钟后行盆腔血管造影及栓塞术，后经历大小10次手术，生存并康复。,创伤后死亡的三个高峰,伤后短时间内（约占50%），主要因伤及心脏大血管、脑干和脊髓，或急性呼吸衰竭； 伤后数小时（约占30%），其中1/2因为失血，其他因为CNS系统损伤； 伤后24小时及后期，多因急性肾功能衰竭、感染，肺栓塞等。,评估与处理的目的：,迅速识别威胁生命的损伤并予以生命支持 稳定伤情 迅速有效地救治 或将伤者转送到能给予伤者恰当处理的医疗中心,应该是团队而非个人面对重伤者！,Primary survey 初步调查,Airway （气道） Breathing（呼吸） Circulation/hemorrhage（循环） Disability （残疾） Exposure/Environment （全面检查/内环境）,Breathing,在通气问题没有解决之前，应手工辅助呼吸 始终注意是否存在张力性气胸的问题！,Circulation,导致伤后休克的主要原因： 失血、低容量 张力性气胸，心脏压塞 神经源性（高位脊髓损伤） 心脏泵衰竭 急性肺栓塞,到达复苏室时循环不稳定者：,最可能出血的5个部位 外出血 长骨骨折 胸腔 盆腔 腹腔,外出血,头皮及软组织撕裂伤可造成较大量的失血，其失血量也难准确评估。,长骨骨折,可导致失血量达总血容量的10%30%,胸部,伤后血胸约为4%29%，应在患者到达后10分钟内获得胸片 最初胸片少量血胸可被遗漏（生存者5%，非生存着18%） 但造成血循环不稳定的大量血胸不应被遗漏。,腹腔,腹部损伤者有78%的合并内出血 依次为：脾（22%）、肝（20%）、膀胱（15%）、肠系膜（10%）、膈肌（4%）、肾（7%）,盆腔,骨盆不稳定骨折者，盆腔内动脉出血的机率高达52% 老年人骨盆骨折应特别当心合并有出血,时间就是生命,对于出血、循环不稳定的伤者，每3分钟都会增加死亡率1% 5分钟之内完成外出血和长骨骨折的评估 10分钟内完成胸片和骨盆片 30分钟内完成腹部内出血的评估 45分钟内完成对盆腔的评估（包括血管造影和动脉栓塞术）,处理：,尽快止住出血！ 开通2条大的静脉输液通路 事先预热至体温的晶体液，随即O型血，交叉配型的血可以在3045分钟之后输注 特别注意是否存在心包内积血！,Disability,是否存在严重的颅脑损伤或脊髓损伤? 瞳孔? 颅内高压? 气道通畅后使用甘露醇、高渗盐水等降低颅内压 神经外科会诊,Exposure/Environment,全面的检查 防止低温,其他措施：,生命体征的监护 胃管（怀疑有颅底骨折时胃管不可经鼻插入！） 导尿管（有骨盆骨折、会阴部损伤者，在明确是否存在前列腺损伤，以及直肠肛诊之前不可轻易插导尿管！）,复苏（resuscitation）,监测生命体征 保持呼吸道通畅，维持呼吸及给氧 静脉通路，输液输血 “控制性低血压”,复苏（第一个24小时）,维持血容量和循环稳定，保持一定的尿量 必要时输血 控制出血 手术控制出血之前，将收缩压维持在8090mmHg,“复苏终点”（The endpoints of resuscitation）,生命体征恢复正常 止住出血 尿量满意 (0.5-1 cc/kg/h) 没有器官功能障碍的征象 组织pH恢复正常 氧债已还，全身组织有氧代谢恢复,最简单的判断：,SBP能维持在80-90mmHg HR减慢 尿量达到0.5-1.0ml/kg/