急性冠脉综合征.ppt

急性冠脉综合征的 诊断及治疗,急性冠状动脉综合征,无st段抬高,st段抬高,nstemi,心肌梗死,不稳定型心绞痛,nqmi,q波mi,acs的定义及分型,acs的病理生理,稳定与不稳定斑块,炎性细胞的作用,稳定 不稳定斑块的演变,早期血栓形成,acs的病理及临床类型,血栓在斑块内 管腔延伸,血栓在斑块内 管腔延伸,ck- mb or troponin,troponin elevated or not,adapted from michael davies,adapted from michael davies,acs without persistent st-segment elevation,acs with persistent st-segment elevation,acs的诊断,缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 血清心肌标记物浓度的动态改变,缺血性胸痛患者可能的临床转归,缺血性胸痛,非st段抬高,st段抬高,不稳定性心绞痛,非q波mi,q波mi,+,+,+,+,注：“+”血清心肌标记物阳性,ami的血清心肌标记物及其检测时间,注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（alt），astalt方有意义,acs的危险性评估,心血管事件链,每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗,美 国,危险因素,动脉粥样硬化,心梗,心室重构,心室扩大,心衰,终末期 心血管疾病,死亡,临床资料 高龄、女性、omi、cag证实严重病变，ptca或cabg、入院前48小时未控制的静息心绞痛，前壁心梗、肺部罗音、低血压、糖尿病。,ecg对acs患者早期危险分类的价值n=12142,构成比（%） 15% 28% 35% 23% ami 87% 81% 47% 31% 0.0001 死亡 6.8% 5.0% 5.0% 1.8% 0.001 再梗 6.9% 5.1% 6.7% 4.3% 0.001,入院ecg对acs危险性的评估,以心电图结果进行危险性分层 （timi registry ancillary study）,血清心肌标记物对acs患者早期危险分类的价值,acs的治疗原则 持续开通病变血管 有效灌注缺血心肌，预防电生理紊乱 促进心肌功能的恢复 加快愈合 预防复发 根据循证医学的证据进行医疗实践,st段抬高的acs的治疗,一般治疗 心电、血压监测 硝酸甘油 卧床休息 阿斯匹林 建立静脉通道 纠正水电、酸碱失衡 镇痛 阿托品 吸氧 饮食、通便,溶栓治疗,溶栓治疗,溶栓治疗禁忌证及注意事项 1既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 2颅内肿瘤； 3近期(24周)活动性内脏出血(月经除外)； 4可疑主动脉夹层； 5入院时严重且未控制的高血压(180110mmhg)或慢性严重高血压病史； 6目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率(1nr)23，巳知的出血倾向； 7近期(24周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10min)的心肺复苏； 8近期(3周)外科大手术； 9近期(2周)在不能压迫部位的大血管穿刺； 10曾使用链激酶(尤其5d2年内使用者)或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 11妊娠； 12活动性消化性溃疡。,溶栓方法 尿激酶 150万u，30分钟内静脉滴注+肝素皮下 注射7500-10000u q12h 链激酶 150万u1小时内静脉滴注+肝素皮下注 射7500-10000u q12h rt-pa 静脉注射15mg+30分钟内静脉滴注 0.75mg/kg+60分内静脉滴注0.5mg/kg+ 肝素用药前5000u静推，继之1000u/h 维持静点，使aptt维持在60-80s。,介入治疗,直接ptca 补救ptca 即刻ptca,直接ptca 定义：ami患者未采取溶栓治疗而进行 的ptca 优点：梗死相关血管再通率高 达到timi3级血流者多 再闭塞率低，缺血复发少 出血的危险性低,适应证 发病12h但缺血仍持续，对梗死相关动脉进行ptca（类）。 并发心源性休克，年龄75岁，发病36h。血管重建术可在休克发生18h内完成（类）。 适宜溶栓治疗而有溶栓禁忌证者（a类）,注意事项 急性期不应对非梗死相关动脉行ptca。 发病12h，或已接受溶栓且无心肌缺血证据者不进行ptca。 治疗的重点仍应放在早期溶栓。,补救ptca 定义：对溶栓治疗未再通者行ptca恢复 前向血流 适应证：溶栓治疗后仍有明显胸痛 st段抬高无显著回落 冠脉造影血流timi 3级,即刻ptca 定义：溶栓治疗成功后即刻（90min内）对残留的重度局限性狭窄行ptca。 目前资料表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉的残余狭窄行ptca无益处；不能挽救心肌、预防再梗死或死亡，可增加不良事件的发生率。,药物治疗,硝酸酯类 扩张静脉、降低心脏前负荷 扩张动脉、减轻心脏后负荷 直接扩张冠状动脉、增加心肌血流 扩张侧支血管，增加缺血区血流 预防左室重塑,减少心肌耗氧量,用药方法 硝酸甘油静脉滴注10ug/min开始，每5-10分钟增加5-10ug 观察指标：症状控制 血压正常者mbp降低10mmhg， 高血压者降低30mmhg 心率明显加快（100次/分） sbp90mmhg,硝酸甘油致心动过缓、低血压,抗血小板治疗 阿斯匹林 150-300mg/日，3天后改为50-150mg/日 噻氯匹啶 250mg bid，2周后改为250mg qd 氯吡格雷 300mg负荷后，以后75mg/d维持。,抗凝治疗 普通肝素 5000u冲击量，继之以1000u/h维持静滴，每4-6小时测定1次aptt或act，以便及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2倍。 低分子量肝素 应用方便，不需监测凝血时间，出血并发症低。,受体阻滞剂,减慢心率 降低血压 减弱心肌收缩力,减少心肌耗氧,缩小梗死面积,禁忌证 心率0.24s 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 相对禁忌证 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病,用 法 美托洛尔 25-50mg 2-3次/日 阿替洛尔 6.25-25mg 2次/日,ami早期应用阻滞剂的临床效果,血管紧张素转换酶抑制剂,抑制心肌重塑 减轻心室过度扩张,减少充血性心衰的发生率和死亡率,禁忌证 ami急性期sbp265mol/l) 双侧肾动脉狭窄病史者 对acei制剂过敏者 妊娠哺乳妇女等,用 法 卡托普利 6.25mg试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。,非st段抬高的acs的治疗,与st段抬高的ami相比 病变相关血管完全闭塞的发生率低，多支病变和陈旧心梗发生率高，糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病常见。,危险性分层 低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。 中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。（1）不伴有心电图改变或st段压低1mm;（2）st段压低1mm。 高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。,药物治疗 血小板膜糖蛋白（gp）b/a受体拮抗剂,阿昔单抗（abciximab） 依替非巴肽（eptifibatide） 替罗非班（tirofiban）,静脉制剂,口服制剂疗效不优于阿斯匹林,介入患者疗效肯定 非介入患者疗效不肯定,低分子量肝素,主张用低分子量肝素替代普通肝素治疗非st段抬高的ac